蔣廷森　吳錦昌

[摘要] 目的 探討俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結石的效果及優(yōu)勢。 方法 選取2011年12月～2013年12月入住本院治療腎結石的患者102例，將其隨機分成治療組及對照1、2組，每組各34例。治療組采用俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡法取石，對照1組采用經皮腎鏡取石術取石，對照2組采用常規(guī)側臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，比較3組的術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥及結石取盡率情況。 結果 治療組的術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、結石取盡率分別為（83.4±16.2）ml、（101.3±9.7）min、（6.5±1.4）d、2.94%、100%，治療組的術中出血量少于對照1、2組，手術、住院時間均短于對照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照1、2組，結石取盡率高于對照1、2組（P<0.05）。 結論 后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結石具有術中出血量少，手術、住院用時短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腎結石；后腹腔鏡；輸尿管硬鏡

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0189-03

[Abstract] Objective To explore the effect and advantage of prone position retroperitoneoscopy by the approach of lumbar spinal cord combined with rigid ureteroscopy in the treatment of kidney stone. Methods 102 patients with kidney stone who were hospitalized and treated in our hospital from December 2011 to December 2013 were selected and randomly divided into the treatment group （n=34），the control group 1 （n=34） and the control group 2 （n=34）.The treatment group received prone position retroperitoneoscopy by the approach of lumbar spinal cord combined with rigid ureteroscopy to remove the stones，the control group 1 received percutaneous nephrolithotripsy to remove the stones，the control group 2 received conventional lateral position retroperitoneoscopic pelvis incision to remove the stones，the intraoperative blood loss，surgical time，hospital stay，complications and depletion rate of stones of the three groups were compared. Results The intraoperative blood loss，surgical time，hospital stay，complications and depletion rate of stones of the treatment group was （83.4±16.2）ml，（101.3±9.7）min，（6.5±1.4）d，2.94%，100% respectively，intraoperative blood loss in the treatment group was fewer than that in the control group 1 and 2，surgical time，hospital stay of the treatment group was shorter than those in the control group 1 and 2，the incidence rate of complication in the treatment group was lower than that in the control group 1 and 2，depletion rate of stones in the treatment group was higher than that in the control group 1 and 2 （P<0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopy combined with rigid ureteroscopy in the treatment of kidney stone has the advantages of less intraoperative blood loss，shorter surgical time and hospital stay，fewer complications and thorough stone removal.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Kidney stones；Retroperitoneoscopy；Rigid ureteroscope

對于需外科手術干預的腎結石的治療，國內大多數(shù)醫(yī)院采用經皮腎鏡取石術或后腹腔鏡下腎盂切開取石術法[1]。經皮腎鏡碎石取石術由于有出血、集合系統(tǒng)損傷、術中灌注壓高致感染乃至膿毒血癥等并發(fā)癥而限制了它的推廣，而后腹腔鏡下腎盂切開取石術，常規(guī)取健側臥位建立和擴張后腹腔作為入路，術中由于體位因素，輸尿管硬鏡不易通過腎盂切口進入腎盞，清除腎盞以及鑄型結石[2]。本院和坦背醫(yī)院采用俯臥位經腰背部入路，通過腹腔鏡與輸尿管硬鏡相結合的方法取石，此法能夠讓輸尿管硬鏡經皮經腎盂切口更易到達腎盂清除結石，術中聯(lián)合氣壓彈道或者鈥激光碎石，不但適用于腎盂多發(fā)性結石、腎鑄形結石，同樣適用于腎結石合并腎積膿。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取102例于2011年12月～2013年12月入住本院治療腎結石的患者，將其隨機分成3組，每組各34例。治療組：20例男性，14例女性，年齡19～62歲，平均48.3歲，結石直徑2.1～3.2 cm，平均2.5 cm；對照1組：21例男性，13例女性，年齡20～63歲，平均48.5歲，結石直徑2.2～3.1 cm，平均2.4 cm；對照2組：19例男性，15例女性，年齡20～64歲，平均48.4歲，結石直徑2.0～3.2 cm，平均2.6 cm。3組患者均無凝血功能障礙、嚴重心肺疾病以及腰部開放手術史。3組患者的性別、年齡、結石大小、身體情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法

治療組患者實施全身麻醉，取俯臥位，墊高胸部和骨盆部，常規(guī)消毒鋪無菌巾，先將腋后線髂嵴同12肋尖中間切2 cm，將肌層同腰背筋膜用止血鉗分開，手指伸入把腹膜后腔分離，在該切口放置腹膜后氣囊分離器，充氣600 ml左右，持續(xù)5 min，使后腹腔間隙建立，將左手食指伸入切口作為引導，于骶棘肌外側緣12肋下同肩胛線髂嵴上緣分別切開5、10 mm，分別置入5、10 mm Trocar[3]。于第一個切口置入10 mm Trocar，肩胛線髂嵴上緣10 mm Trocar 置入30°腹腔鏡，注入CO2，氣壓為13～15 mm Hg，對第一個切口Trocar旁進行縫合防止漏氣[4]。另外兩個Trocar置入操作件，順腰大肌切開Gerota筋膜使腎周脂肪囊分離，讓腎盂顯露，切開腎盂后，伸入取石鉗到腎盂使結石松動取出，從肋脊角處Trocar置入F16帶可剝鞘筋膜擴張器于腎周，通過腹腔鏡觀測置于腎盂中，退出筋膜擴張器經可剝鞘置入F8/9.8輸尿管硬鏡到腎盂，經輸尿管鏡操作通道伸入氣壓彈道碎石桿或鈥激光光纖碎石，使結石松動取出，并可經此切口，輸尿管鏡到達大多數(shù)腎盞行碎石取石，細小結石可經鞘水流沖出，如果結石無法通過Trocar工作鞘取出，則可通過膽囊抓鉗于12肋下緣切口處將其取出[5]。在輸尿管鏡下經腎盂切口置入雙J管于腎盂輸尿管內，下極達膀胱，用4-0羊腸線將腎盂切口縫合，用生理鹽水沖洗腎周，在腎盂切口旁放1根負壓引流管，退出窺鏡，縫合切口。

對照1組采用經皮腎鏡取石法取石，即全身麻醉，取側臥位，實施超聲波探測出最佳路徑，18 G針穿刺進入腎盂，采用氣壓碎石，將碎石沖出或取出干凈后縫合；對照2組采用常規(guī)側臥位后腹腔鏡腎盂切開法取石，即全身麻醉，取側臥位，找到腎盂和輸尿管后，在周圍探測結石，將腎盂切開取石，沖洗干凈后縫合。

1.3 觀察指標

術中出血量、手術時間、住院時間、并發(fā)癥、結石取盡率等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組的術中出血量少于對照1、2組，手術、住院時間均短于對照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照1、2組，結石取盡率高于對照1、2組（P<0.05）。治療組術后切口感染1例，其原因在于患者合并急性膽源性胰腺炎，通過對癥治療，患者康復；對照1組術后7例患者出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象，5例切口感染，經過治療，有2例患者實施二次手術；對照2組術后5例患者出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象，6例切口感染，經過治療，有1例患者實施二次手術（表1）。

3 討論

腎結石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。體外沖擊波碎石術（ESWL）是治療腎結石的較好方法，對結石直徑≥2 cm者、完全性和不完全性鹿角狀腎結石，碎石后形成輸尿管石街的可能性達40%，且排石時間較長，累及腎功能，對于有癥狀的腎下盞結石，療效差，所以主張對以上結石行開放性手術或微創(chuàng)手術治療。隨著泌尿外科微創(chuàng)設備及技術的發(fā)展，經皮腎鏡及經皮腎鏡微造瘺取石術在各大醫(yī)院已作為常規(guī)治療腎盂結石的常規(guī)手段，但經皮腎鏡及經皮腎鏡微造瘺取石術因穿刺定位較難，可能發(fā)生出血、穿孔、腎盂黏膜撕裂、水電解質失衡等并發(fā)癥，造口常需經X線定位，患者、操作者受射線照射，對于多發(fā)性結石或鑄形結石可能需行多通道、分期手術，術后易導致結石殘留。目前后腹腔鏡下腎盂切開取石術也已在許多醫(yī)院開展，但是后腹腔鏡下視野難以達到腎內，對腎內多發(fā)結石處理較難，對于腎盂結石過大、嵌頓者，也不易取出[5]，為此，有人設計后腹腔鏡聯(lián)合經皮腎盂鏡或經皮腎鏡、輸尿管鏡治療腎結石，國內廖勇等[6]于2001年4月～2002年3月開展腹腔鏡輔助經皮腎鏡治療腎盂結石開14例，省內韋安陽等[5]2010年2月開展后腹腔鏡配合合經皮腎盂鏡治療輸尿管結石合并腎結石2例，均取得良好的效果[7]。常規(guī)的后腹腔鏡入路是取健側臥位經腰部建立和擴張后腹腔，術中因體位原因，輸尿管硬鏡難以經腎盂切口進入腎盞內處理腎盞結石及鑄形結石，國內朱偉等[7]于2004年6月～2009年8月采用后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段和腎結石36例，取得滿意的效果，但目前輸尿管軟鏡仍不夠普及、初學輸尿管軟鏡時方向感不易掌握、輸尿管軟鏡的消耗較大、操作通道小等均是其局限性，我們設計俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療腎結石，使術中器械操作與手術平面夾角變小，接近于開放手術，可以使輸尿管硬鏡經皮經腎盂切口更容易到達腎內處理結石，術中配合超聲碎石或氣壓彈道碎石，不需X線定位，造口、取石一次完成，準確、安全，可以避免高壓灌注液體致體內液體失衡及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，適用于腎盂多發(fā)性結石、腎鑄形結石，同時也適用于腎結石合并腎積膿，國內暫未見報道[8]。

采用俯臥位經腰背部入路，通過腹腔鏡與輸尿管硬鏡相結合的方法取石，能夠讓輸尿管硬鏡經皮經腎盂切口更易到達腎盂清除結石，達到徹底清除結石的目的，彌補了其他方法結石殘留的缺憾[9]。此外，本研究方法對患者造成的創(chuàng)傷較小，從而促進了患者的術后恢復，節(jié)省了大量不必要的住院費用。endprint

本研究結果顯示，治療組的術中出血量少于對照1、2組，手術、住院時間均短于對照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照1、2組，結石取盡率高于對照1、2組，說明俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結石能夠有效控制術中出血和手術用時，結石取盡率以及并發(fā)癥發(fā)生情況也能得到有效控制，由于此手術創(chuàng)傷小，患者的恢復速度便會加快，住院時間自然縮短，從而為患者節(jié)省大量的住院費用，深受患者的贊同和好評。

綜上所述，治療腎結石采用俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡聯(lián)合的方式，具有術中出血量少，手術、住院用時短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢，從而使整個治療過程更安全，更高效，且由于手術創(chuàng)傷小，患者的恢復亦快于其他方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉志軍.腹腔鏡背側入路在輸尿管手術中應用的解剖學及臨床研究[J].河南醫(yī)科大學學報，2010，3（15）：9-11.

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[5] 韋安陽，何書華，趙善超，等.后腹腔鏡配合經皮腎盂鏡治療輸尿管結石合并腎結石：附2例報告[J].南方醫(yī)科大學學報，2010，30（11）：2562-2564.

[6] 廖勇，羅德康，周英.腹腔鏡輔助經皮腎鏡治療腎盂結石14例[J].四川醫(yī)學，2003，24（2）：179-181.

[7] 朱偉，曾甫清，朱慶國，等.后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石和腎結石的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（12）：919-920.

[8] 王學軍，陳岳兵，周京高.膽囊鏡在腹腔鏡上段輸尿管腎盂切開取石術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：183-184.

[9] 孔東波，鄒偉，王繼文，等.后腹腔鏡腎盂切開取石術16例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究結果顯示，治療組的術中出血量少于對照1、2組，手術、住院時間均短于對照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照1、2組，結石取盡率高于對照1、2組，說明俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結石能夠有效控制術中出血和手術用時，結石取盡率以及并發(fā)癥發(fā)生情況也能得到有效控制，由于此手術創(chuàng)傷小，患者的恢復速度便會加快，住院時間自然縮短，從而為患者節(jié)省大量的住院費用，深受患者的贊同和好評。

綜上所述，治療腎結石采用俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡聯(lián)合的方式，具有術中出血量少，手術、住院用時短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢，從而使整個治療過程更安全，更高效，且由于手術創(chuàng)傷小，患者的恢復亦快于其他方法，值得臨床推廣應用。

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[9] 孔東波，鄒偉，王繼文，等.后腹腔鏡腎盂切開取石術16例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：302-303.

（收稿日期：2014-01-21 本文編輯：許俊琴）endprint

本研究結果顯示，治療組的術中出血量少于對照1、2組，手術、住院時間均短于對照1、2組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照1、2組，結石取盡率高于對照1、2組，說明俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡治療腎結石能夠有效控制術中出血和手術用時，結石取盡率以及并發(fā)癥發(fā)生情況也能得到有效控制，由于此手術創(chuàng)傷小，患者的恢復速度便會加快，住院時間自然縮短，從而為患者節(jié)省大量的住院費用，深受患者的贊同和好評。

綜上所述，治療腎結石采用俯臥位經腰背部入路后腹腔鏡配合輸尿管硬鏡聯(lián)合的方式，具有術中出血量少，手術、住院用時短，并發(fā)癥少以及取石徹底等優(yōu)勢，從而使整個治療過程更安全，更高效，且由于手術創(chuàng)傷小，患者的恢復亦快于其他方法，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-01-21 本文編輯：許俊琴）endprint