王 靜

躁狂發(fā)作通常表現(xiàn)為情感高漲或易激惹，伴有思維和行為的變化，嚴(yán)重時常伴有精神病性癥狀，且反復(fù)發(fā)作，致殘率高[1]。急性躁狂發(fā)作中抗精神病藥作為補充或輔助治療措施合并常規(guī)心境穩(wěn)定劑已被廣泛使用[2]。然而選擇哪種抗精神病藥物更適于輔助治療急性躁狂發(fā)作，仍存在一定爭議[3-6]。先前研究顯示氯氮平合并碳酸鋰治療躁狂發(fā)作具有較好的效果,能快速控制興奮癥狀[5]，但氯氮平的抗膽堿能，粒細(xì)胞缺乏等嚴(yán)重副反應(yīng)，使氯氮平的應(yīng)用受到一定限制。喹硫平的化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特征與氯氮平較相似，已有報道表明喹硫平聯(lián)合碳酸鋰對躁狂發(fā)作有療效[7]，但尚未見其聯(lián)合碳酸鋰對于女性躁狂發(fā)作患者治療的報道。因此本研究對喹硫平合并碳酸鋰治療女性急性躁狂發(fā)作的臨床效果進(jìn)行探討，旨在為女性躁狂發(fā)作臨床治療選擇安全有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 為2011年1月-2012年12月在揚州五臺山醫(yī)院住院治療的女性躁狂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)情感障礙中“躁狂發(fā)作”或“雙相障礙,目前為躁狂發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡l8～60歲；入院后體格檢查及實驗室檢查結(jié)果無明顯異常；且入組2周前未曾使用任何精神類藥物；Bech-Rafaelsen躁狂量表(Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale,BRMS)≥16分；由患者法定監(jiān)護(hù)人或(和)本人簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的軀體疾病者；有精神活性物質(zhì)濫用或依賴史者；對所服用藥物過敏者；妊娠期或哺乳期者。治療中止標(biāo)準(zhǔn):治療過程有嚴(yán)重藥物副反應(yīng)且不能耐受者；在2周內(nèi)癥狀無明顯改善者；治療中出現(xiàn)抑郁發(fā)作、自殺企圖或其它嚴(yán)重疾病需中止治療者；監(jiān)護(hù)人要求中止治療者。

共入組64例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為喹硫平組(A組)和氯氮平組(B組)兩組，各32例。A組，平均年齡(28.4±9.2)歲，平均起病年齡(23.4±7.8)歲，平均總病程(78.3±50.1)月，平均發(fā)作次數(shù)(4.1±2.9)次， BRMS評分(27.8±4.9)分。B組，平均年齡(28.6±8.5)歲，平均起病年齡(22.1±6.8)歲，平均總病程(80.2±47.6)月，平均發(fā)作次數(shù)(4.6±2.8)次， 平均BRMS評分(26.4±4.5)分。兩組間年齡、起病年齡、病程、發(fā)作次數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 入組前及每兩周行血、尿常規(guī)、生化、心電圖、腦電圖檢查。

1.2.2 治療方法 兩組均用碳酸鋰(H32023141，江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司)治療，起始劑量0.5 g/d，1周內(nèi)加至0.75～1.75 g/d。A組采用喹硫平(H20010117，湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司)治療，初始劑量50mg/d，10 天內(nèi)加至300～750 mg/d。B組采用氯氮平(H32022963，江蘇恩華藥業(yè)股份有限責(zé)任公司)治療，初始劑量50 mg/d，10 天內(nèi)加至200～500mg/d。不合用其它心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥，睡眠障礙嚴(yán)重者可合并艾司唑侖或氯硝西泮,常見的藥物副反應(yīng)予對癥處理。治療6周后B組有2例因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)(白細(xì)胞減少)脫落。6周后共收集到完整資料62例，A組32例，B組30例。

1.2.3 評定方法 采用BRMS評定臨床療效，副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評定藥物副反應(yīng)，在基線期和治療后1、2、4、6周末,由兩名固定的主治及以上職稱的精神科醫(yī)師評定臨床癥狀。根據(jù)病人報告、體格檢查結(jié)果以及實驗室報告對藥物副反應(yīng)進(jìn)行評定。評分的一致性kappa=0.86。療效評定標(biāo)準(zhǔn)為BRMS減分率≥50%為有效，減分率計算公式：(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。

1.2.4 成本-效果分析 由于兩種藥物療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的最小成本分析法，比較其成本差異，數(shù)值小者為優(yōu)。成本計算：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本指某一特定治療方案所消耗資源的總價值，包括直接成本、間接成本和隱性成本[8]。由于間接成本和隱性成本很難統(tǒng)計，在當(dāng)前研究僅計算治療6周的醫(yī)療成本，包括：住院費、護(hù)理費、治療費、藥費、化驗費、檢查費。并計算兩組患者治療有效率。

1.2.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS16．0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料分別采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量方差分析，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BRMS評分比較 兩組在治療1周后起，與治療前相比，BRMS得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，但兩組間同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BRMS評分比較分)

2.2 療效比較 治療1、2、4和6周末，喹硫平組的有效例數(shù)依次為5例、16例、20例、28例，而氯氮平組分別為4例、15例、18例、27例 。兩組間有效率分別為87.5%、90.0%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.10，P>0.05)。

2.3 副反應(yīng)比較 A組副反應(yīng)較輕，副反應(yīng)比率超過10%的有：心電圖異常、便秘、肝功能異常。B組副反應(yīng)有：心電圖異常、便秘、頭昏、嗜睡、惡心、流涎、血糖異常、體重增加、錐體外系癥狀等。A組的副反應(yīng)率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(%)

2.4 成本-效果分析 喹硫平組的成本(C)為5696.3元，有效率(E%)為87.5%，C/E為65.1，而氯氮平組的成本(C)為5895.2元，有效率(E%)為90.0%，C/E為65.5。兩組治療成本相近，但喹硫平組成本略低。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)：兩組有效率分別為87.5%與90.0%，與以前報道相似[9]，喹硫平組在治療第1周末BRMS總分與其治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與喹硫平具有多種受體親和作用有關(guān)，喹硫平可以阻斷與鎮(zhèn)靜、抗躁狂作用有關(guān)的5-HT1B和D2受體，通過對5-HT、DA受體及α1，α2腎上腺素受體的拮抗作用，而控制躁狂、興奮癥狀[10]，改善患者的情感癥狀。氯氮平組的不良反應(yīng)嗜睡、流涎、便秘、體重增加和血糖異常等較明顯，有2例因粒細(xì)胞缺乏而脫落，這可能是氯氮平對骨髓造血功能抑制而引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。而喹硫平很少有錐體外系反應(yīng)(Extrapyramidal Symptoms, EPSs)及抗膽堿能方面的不良反應(yīng)，這可能是因為其對內(nèi)分泌影響較小或無(特別是血清催乳素)，因而很少引起發(fā)胖、泌乳及月經(jīng)失調(diào)。氯氮平組無一例女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，這對提高女性躁狂發(fā)作患者的生活質(zhì)量尤為重要，本研究也支持這一結(jié)果。氯氮平組雖然主要藥物費用較低，但在輔助藥物和檢查費用方面氯氮平組較高，從而導(dǎo)致氯氮平組總成本略高。

綜上所述，喹硫平與氯氮平聯(lián)合碳酸鋰對女性患者躁狂發(fā)作急性期療效相當(dāng)，但喹硫平組不良反應(yīng)較少，對女性內(nèi)分泌影響小，尤其適用于女性患者，且在治療成本方面，喹硫平優(yōu)于氯氮平。本研究中氯氮平組有2例因嚴(yán)重不良反應(yīng)脫落未計入統(tǒng)計分析，這可能使得氯氮平不良反應(yīng)和成本結(jié)果都偏少。

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