達(dá)芬奇機器人手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對肺手術(shù)患者創(chuàng)傷對比分析

張大坤，許世廣，丁仁泉，王述民

1.遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州 121000;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽110016

21世紀(jì)，外科在微創(chuàng)理念的引導(dǎo)下，各種腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，并以其創(chuàng)傷小、切口隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快等特點，在外科各專業(yè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在胸外科中胸腔鏡輔助小切口手術(shù)為最常用的手術(shù)方式。近年來，由于工業(yè)自動化技術(shù)、計算機圖像技術(shù)以及控制技術(shù)的高速發(fā)展，手術(shù)機器人應(yīng)運而生，達(dá)芬奇機器人手術(shù)以其直觀、放大、清晰的視野，精準(zhǔn)、靈活、無震顫的操作，使精確微創(chuàng)手術(shù)成為可能，成為微創(chuàng)外科最具代表性的技術(shù)。近年來，在國內(nèi)外各個學(xué)科均獲得廣泛的應(yīng)用。本研究通過對比胸腔鏡輔助小切口手術(shù)與達(dá)芬奇機器人手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的創(chuàng)傷指標(biāo)，比較兩種術(shù)式對患者的微創(chuàng)程度[1-3]。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7月-2013年5月88例胸外科肺手術(shù)患者，其中達(dá)芬奇機器人手術(shù)40例，男女比例為24：16，平均年齡(56±2)歲;胸腔鏡輔助小切口手術(shù)48例，男女比例為25：23，平均年齡(59±1)歲。兩組患者根據(jù)家庭經(jīng)濟條件和疾病情況選用不同的手術(shù)方式，其中機器人手術(shù)組患者家庭經(jīng)濟條件較好，病情較輕，平均學(xué)歷略高。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予枸櫞酸舒芬太尼患者自控止痛泵，藥物劑量為1.0 μg/kg。經(jīng)過統(tǒng)計分析，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)資料比較

1.2 手術(shù)方法 達(dá)芬奇機器人手術(shù)采用三臂法，即一個鏡頭臂，兩個操作臂，使用機器人專用戳卡，戳卡位置根據(jù)病變位置及范圍確定，同時另作一個3～4 cm的輔助操作口，使用切口保護(hù)套撐開保護(hù)切口，不使用肋骨撐開器，術(shù)后留置1根或2根胸腔引流管[4]。胸腔鏡輔助小切口手術(shù)采用腋下切口，手術(shù)切口長度范圍為7～12 cm，同時于第7肋間切開1.5 cm的小口置入戳卡，作為胸腔鏡入口，手術(shù)過程中需使用肋骨撐開器，部分患者需斷肋骨或有肋骨裂傷，術(shù)畢關(guān)胸使用可吸收縫線跨肋縫合，術(shù)后留置1根或2根胸腔引流管[5]。

1.3 McGill疼痛調(diào)查問卷 McGill疼痛調(diào)查問卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)首先由 Melzack 在1975年制作并發(fā)展起來，是第一種具有疼痛自評特點的調(diào)查用表，現(xiàn)在仍然得到廣泛應(yīng)用[6]。MPQ用來評估疼痛過程中具有多方向性，而且已被證實是一種可靠的、有效的、有一致性的測量手段。見表2。

表2 McGill疼痛調(diào)查表(MPQ)[7]

1.4 調(diào)查指標(biāo) (1)術(shù)中出血量。(2)術(shù)后第1天通過MPQ疼痛調(diào)查表(表2)調(diào)查患者疼痛強度，評估患者術(shù)后疼痛強度。根據(jù)被測者所選出詞在組中的位置可以得出一個比例數(shù)值(1組選擇“閃爍性”為1/6，3組選擇“鉆通性”為3/5)，亞小組內(nèi)相加所得數(shù)值之和為亞小組總分，其組內(nèi)平均值為亞小組PRI，亞小組PRI相加后的平均值即為總評級疼痛分級指數(shù)(PRI)。(3)術(shù)后記錄每天胸腔引流液的量，計算出每日胸腔引流液量之和。(4)24 h總引流量少于100 ml，且顏色轉(zhuǎn)黃時拔除引流管，統(tǒng)計術(shù)后胸腔引流管的留置天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組統(tǒng)計數(shù)據(jù)均為計量資料，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以t檢驗比較兩組均數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 出血量 術(shù)中機器人手術(shù)組出血量為(49±14)ml，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)組出血量為(197±34)ml，兩組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.05。

2.3 術(shù)后疼痛 兩組患者術(shù)后均有一定程度的疼痛，達(dá)芬奇機器人手術(shù)組疼痛總評級指數(shù)PRI平均為0.152 3±0.022 9，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)組疼痛總評級指數(shù) PRI平均為 0.257 1±0.034 5，兩組患者術(shù)后疼痛比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.4 術(shù)后胸腔引流量 兩組患者術(shù)后均需留置胸腔引流管，并統(tǒng)計引流胸腔積液，達(dá)芬奇機器人手術(shù)組術(shù)后總胸腔引流量為(874±139)ml，留置時間為(6±1)d;胸腔鏡輔助小切口手術(shù)組術(shù)后總胸腔引流量為(1695±201)ml，留置時間為(8±1)d，兩組患者術(shù)后留置胸腔引流管的天數(shù)和積液量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者臨床資料結(jié)果分析(±s)

表3 兩組患者臨床資料結(jié)果分析(±s)

組別 術(shù)中出血(ml)術(shù)后疼痛(PRI)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后引流時間(d)49±14 0.152 3±0.022 9 874±139 6±1 VAMT組 197±34 0.257 1±0.034 5 169 6±201 8±1 t值機器人組3.78 2.42 3.23 2.37 P 值 P ＜0.05 P ＜0.05 P ＜0.05 P＜0.05

3 討論

外科手術(shù)為患者治療疾病的基本方法，雖然這種治療方法有利于患者疾病的康復(fù)，但也會對患者的機體造成一定的損傷，從而引起術(shù)中出血、術(shù)后疼痛等[8]。而對患者進(jìn)行開胸手術(shù)之后，出血和疼痛不可避免，而且?guī)缀跛谢颊咝g(shù)后要留置胸腔引流管，引流積液[9]。胸部手術(shù)中不同的手術(shù)方式給患者造成創(chuàng)傷不同，評估手術(shù)對患者的創(chuàng)傷程度尚無明確的評估方式。術(shù)中出血、術(shù)后疼痛可基本反映手術(shù)對患者機體組織的創(chuàng)傷。開胸手術(shù)后引流的胸腔積液是由于手術(shù)對患者胸膜和肺組織的損傷引起的慢性滲出，因此，術(shù)后胸腔積液的量和引流時間也可反映手術(shù)對患者的損傷程度。

MPQ具有實用性、有效性和可靠性的優(yōu)點[10]，不僅能顧及疼痛體驗的多個方面，而且對疼痛的治療效果和不同診斷亦十分敏感，所以是目前較為合理的測痛手段[11-13]。MPQ從感覺、情感、評價和其他相關(guān)的4個方面因素以及現(xiàn)時疼痛強度(PPI)進(jìn)行較全面的評價，共含有4類20組疼痛描述詞，每組詞按疼痛的程度遞增的順序排列，其中1～10組為感覺類，11～15組為情感類，16組為評價類，16～20組為其他相關(guān)類[14]。被測者在每一組詞中選一個與自己痛覺程度相同的詞。MPQ評分包括疼痛分級指數(shù)(PRI)之和和目前疼痛強度(PPI)。本研究使用MPQ調(diào)查表評估患者術(shù)后的疼痛程度，僅計算疼痛分級指數(shù)之和，即總評級疼痛分級指數(shù)(PRI)。

胸外科手術(shù)中，大多采用經(jīng)前外側(cè)切口、后外側(cè)切口等肋間隙進(jìn)胸的斜切口，術(shù)后疼痛劇烈，這是因為斜切口需切斷發(fā)達(dá)的胸壁肌肉，不可避免地會損傷肋間神經(jīng)及其分支[9]。術(shù)后疼痛往往發(fā)生在麻醉清醒后，一般持續(xù)24～72 h，調(diào)查患者術(shù)后第1天的疼痛程度，可基本反映手術(shù)的創(chuàng)傷程度。患者術(shù)后需要留置胸腔引流管引流胸腔積液，手術(shù)對患者創(chuàng)傷越小，則引流胸腔積液的量越少，留置引流管的時間也會縮短。

雖然胸腔鏡輔助小切口手術(shù)也屬于微創(chuàng)外科手術(shù)范疇，但達(dá)芬奇機器人手術(shù)的微創(chuàng)理念更進(jìn)一步，具有如下特點:醫(yī)生可以在放大15倍的高分辨率三維術(shù)野圖像指導(dǎo)下，更清晰、精確地進(jìn)行組織定位，并利用與之相匹配的動作縮減系統(tǒng)成比例(5：1或3：1)縮減外科醫(yī)生的動作幅度，從而提高手術(shù)精度;醫(yī)生對術(shù)野的自主平穩(wěn)控制能夠增強其手眼協(xié)調(diào)性，震顫過濾系統(tǒng)能夠濾除手術(shù)醫(yī)生手部的不自主顫動，兩者相互結(jié)合，可提高手術(shù)操作的穩(wěn)定性，使其能夠完成復(fù)雜、精細(xì)的操作;機械臂上的關(guān)節(jié)腕具有多個活動自由度，更加靈活，拓展了手術(shù)人員的操作能力，使得系統(tǒng)末端的手術(shù)器械能夠在狹小空間操作精細(xì)手術(shù);手術(shù)時醫(yī)生采取坐姿操作，在長時間的復(fù)雜手術(shù)中，可減少因疲勞犯錯誤的概率，增加手術(shù)的安全性[15，16];隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的豐富和對達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)及其器械的熟練程度的增加，手術(shù)時間也會隨之縮短。

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科微創(chuàng)技術(shù)也在逐步發(fā)展，達(dá)芬奇機器人把微創(chuàng)手術(shù)提高到了一個新的高度，達(dá)芬奇機器人把腔鏡技術(shù)與計算機技術(shù)巧妙地結(jié)合起來，使腔鏡技術(shù)更進(jìn)一步。隨著機器人技術(shù)在臨床的推廣使用，機器人的手術(shù)優(yōu)勢已明顯凸顯出來。在大量的臨床實踐中，胸腔鏡技術(shù)的固有瓶頸也越來越受到外科醫(yī)生的關(guān)注，無關(guān)節(jié)直長器械操作的活動度僅限于5個方向，明顯限制了外科醫(yī)生手的靈巧性，在人體狹窄而深在的角落很難進(jìn)行常規(guī)手術(shù);由助手控制的二維圖像視野，使術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)性降低，增加了操作難度;經(jīng)套管針孔的長器械操作放大了術(shù)者手的不自主震顫，削弱了腔鏡手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性，造成手術(shù)意外創(chuàng)傷的概率增加。因此，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)術(shù)中出血較達(dá)芬奇機器人手術(shù)會較多，術(shù)后引流量會增多，術(shù)后留置引流管時間也會隨之增加。而達(dá)芬奇機器人在計算機的輔助下卻能在胸腔里大顯身手，醫(yī)生的手部動作通過傳感器在電腦中記錄下來，同步翻譯給機械臂的尖端，利用各種微創(chuàng)器械完成手術(shù)操作。兩條機械臂的關(guān)節(jié)腕有2個關(guān)節(jié)，具有7個方向的活動自由度，手術(shù)操作更靈活，可在人手眼難以達(dá)到的地方順利完成手術(shù)操作，如夾緊、轉(zhuǎn)動、切割、縫合和組織牽張，另一條“助手”臂起牽引、穩(wěn)定的作用。在手術(shù)過程中，機器人手術(shù)的切口最小是8 mm，最大的輔助操作孔不超過4 cm，術(shù)中使用切口保護(hù)器保護(hù)切口周圍的神經(jīng)、血管避免造成損傷，還可降低切口感染的概率，同時該系統(tǒng)還具有振動消除系統(tǒng)和動作定標(biāo)系統(tǒng)，可保證機械臂在狹小的手術(shù)野內(nèi)進(jìn)行精確的操作[15-17]。

比起達(dá)芬奇機器人手術(shù)，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)術(shù)中為了擴大手術(shù)視野，提高器械操作的靈活性，需要使用肋骨撐開器撐開肋骨，會加重肋間血管和神經(jīng)的損傷，術(shù)畢關(guān)胸還需要使用可吸收關(guān)胸線，關(guān)胸線穿過肋間肌肉，對肋骨、肋間血管、肋間神經(jīng)是更進(jìn)一步的損傷[18]，因此，術(shù)后疼痛也較機器人手術(shù)重。

達(dá)芬奇機器人手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后引流量較少，因此，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，減輕了患者的痛苦，術(shù)后引流管的留置時間也較少，縮短了患者的住院時間，更多的患者愿意選擇達(dá)芬奇機器人手術(shù)。同樣由于清晰直觀放大的視野、靈活穩(wěn)定的操作手臂和輕松舒適的手術(shù)操作方式，更多的外科醫(yī)生愿意選擇機器人手術(shù)。但其昂貴的設(shè)備和耗材價格限制其在臨床上的廣泛使用，其力反饋[19]缺乏的缺陷也需要進(jìn)一步改進(jìn)。

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