多種藥物聯(lián)合應(yīng)用配合內(nèi)鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS療效觀察

楊 波，程廣明，江少杰，周文平

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·論 著·

多種藥物聯(lián)合應(yīng)用配合內(nèi)鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS療效觀察

楊 波，程廣明，江少杰，周文平

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的 觀察多種藥物聯(lián)合應(yīng)用(烏司他丁+血必凈聯(lián)合地塞米松+奧美拉唑)配合內(nèi)鏡治療70歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的臨床療效。方法 選取63例經(jīng)內(nèi)鏡治療的70歲以上伴發(fā)MODS的重癥急性膽管炎患者。對(duì)經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療后患者采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，分為實(shí)驗(yàn)組(烏司他丁+血必凈及地塞米松+奧美拉唑，32例)和對(duì)照組(地塞米松+奧美拉唑，31例)，觀察患者術(shù)后多項(xiàng)臨床指標(biāo)，對(duì)比分析療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后5 d血小板恢復(fù)率(63.6%，42.1%)、功能不全器官恢復(fù)率(73.9%， 53.1%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；但對(duì)比治愈率和病死率及平均住院時(shí)間，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 烏司他丁+血必凈聯(lián)合地塞米松+奧美拉唑?qū)?0歲以上重癥急性膽管炎伴發(fā)MODS有明確治療效果；能加快功能不全器官的恢復(fù)及血小板恢復(fù)正常。

重癥急性膽管炎；高齡；多器官功能不全綜合征；烏司他??；血必凈；地塞米松；奧美拉唑

severe acute cholangitis；advanced age；multiple organ dysfunction syndrome(MODS)；ulinastatin (UTI)；XueBi Jing injection；Dexamethasone(Dex)；omeprazole(OME)

治療性逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)以其創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)成為內(nèi)鏡治療重癥急性膽管炎(ACST)的重要手段，后續(xù)的藥物綜合治療更能確保ERCP的治療效果。本文對(duì)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2005年1月-2012年10月間收治的治療前即伴發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的63例70歲以上ACST患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討治療性ERCP術(shù)后多種藥物(烏司他丁+血必凈及地塞米松+奧美拉唑)聯(lián)合應(yīng)用配合內(nèi)鏡治療的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議確定的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)和1983年我國(guó)膽道外科疾病專題討論會(huì)制定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)和判定標(biāo)準(zhǔn)作為入組依據(jù)[1，2]。本文MODS病例是指從早期器官功能不全到晚期器官功能衰竭(MOF)之前的動(dòng)態(tài)過(guò)程中的患者。共63例膽石癥患者，其中男48例，女15例，年齡70～88歲，平均年齡(77.2±8.5)歲。治療性ERCP完成后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組32例，其中男25例，女7例；年齡71～88歲，平均年齡(76.5±8.1)歲。對(duì)照組31例，其中男23例，女8例；年齡70～86歲，平均年齡(77.6±8.8)歲。全組63例患者器官功能不全包括：肝功能不全63例，其中實(shí)驗(yàn)組30例，對(duì)照組33例；腎功能不全24例，實(shí)驗(yàn)組13例，對(duì)照組11例；心功能不全22例，實(shí)驗(yàn)組12例，對(duì)照組10例；凝血功能異常21例，實(shí)驗(yàn)組11例，對(duì)照組10例；肺功能不全15例，實(shí)驗(yàn)組7例，對(duì)照組8例；胃腸功能障礙12例，實(shí)驗(yàn)組7例，對(duì)照組5例；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損12例，實(shí)驗(yàn)組6例，對(duì)照組6例。兩組在病例數(shù)、患者年齡、性別及臟器功能不全等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組患者同為入院后在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查，明確病因診斷后，選擇性完成治療性ERCP+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或ENBD+12指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+膽道取石術(shù)。治療性ERCP術(shù)后除給予常規(guī)禁食水、糾正水、電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、保肝、抑制胃酸及胰腺分泌、對(duì)癥治療外，兩組還采取不同的治療方式。對(duì)照組：應(yīng)用地塞米松10 mg,靜脈滴注，1～2次/d,奧美拉唑40 mg,靜脈滴注，2次/d。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組用上述藥物基礎(chǔ)上增加烏司他丁20萬(wàn)U，靜脈注射，1～2次/d；血必凈50 ml，靜脈滴注，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治愈率；(2)病死率；(3)治療后5 d血小板恢復(fù)到正常比率(PLT恢復(fù)率)。計(jì)算值：(術(shù)前血小板減低者例數(shù)-術(shù)后5 d血小板減低者例數(shù))/術(shù)前血小板減低者例數(shù)。(4)治療后功能不全器官恢復(fù)比率(簡(jiǎn)稱器官恢復(fù)率)，計(jì)算值：(術(shù)前功能不全器官個(gè)數(shù)-術(shù)后5 d 功能不全器官個(gè)數(shù))/術(shù)前功能不全器官個(gè)數(shù)；(5)平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后基本情況 實(shí)驗(yàn)組32例中，治愈30例，死亡2例；術(shù)前血小板減低者22例，術(shù)后5 d血小板減低者8例；術(shù)前出現(xiàn)功能不全器官88個(gè)，術(shù)后5 d功能不全器官23個(gè)。

對(duì)照組31例中，治愈29例，死亡2例；術(shù)前血小板減低者19例，術(shù)后5 d血小板減低者11例；術(shù)前出現(xiàn)功能不全器官81個(gè)，術(shù)后5 d功能不全器官38個(gè)。

2.2 兩組治療后療效比較(表1)

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組療效比較

3 討 論

ACST是肝膽系統(tǒng)臨床急危重癥，病變基礎(chǔ)是膽道梗阻和感染的綜合征；其重度膿毒血癥、內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥和感染性休克對(duì)全身各系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致并加重多臟器功能障礙和不全甚至衰竭。伴發(fā)MODS的ACST病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)40%[3，4]。70歲以上老人原本生理上就存在生命器官的老化和功能減退，各生命器官的儲(chǔ)備能力下降。一旦發(fā)生ACST，其各器官代償機(jī)能則明顯低下或出現(xiàn)嚴(yán)重不足，極易伴發(fā)MODS，從而加速病情惡化。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年人發(fā)生多器官功能障礙綜合征病死率高達(dá)60%～67%[5]。

對(duì)于高齡伴發(fā)MODS 的ACST患者，在強(qiáng)調(diào)積極和早期的治療性ERCP后，藥物治療仍然有重要的醫(yī)療價(jià)值。地塞米松是臨床急救時(shí)必備的常用糖皮質(zhì)激素(GC)，對(duì)ACST的治療具有雙面作用：一方面，在感染早期階段，體內(nèi)即需要大量的GC，以提高肌體的應(yīng)激狀態(tài)和抗病能力；到重癥感染階段，體內(nèi)內(nèi)源性GC消耗極大，及時(shí)增加外源性GC的劑量并延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間是一種有效的干預(yù)措施。地塞米松在ACST和MODS的治療上，其作用機(jī)制在于上調(diào)宿主的防御機(jī)制，保護(hù)免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，表現(xiàn)在多環(huán)節(jié)和多靶位點(diǎn)，阻斷ACST的病理進(jìn)展過(guò)程，從而減弱機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)性，提高肌體對(duì)藥物的敏感性和耐受性，因而對(duì)ACST的治療極為有利；但另一方面，地塞米松較大劑量或較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用有可能誘發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍和出血，這是地塞米松的不良反應(yīng)，為此加用奧美拉唑非常必要。

奧美拉唑具有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的作用，是一種強(qiáng)有力的質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)胃酸分泌抑制有強(qiáng)而持久的效果，因而幾乎可以完全抑制基礎(chǔ)狀態(tài)和各種刺激后的胃酸分泌。所以將地塞米松和奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用，有強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)支持，治療效果明確。

血必凈具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，是紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物，主要成分為紅花黃色素A等，可以有效拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)(TNF-α)失控釋放，對(duì)治療MODS 和ACST均有可靠療效。

烏司他丁具有保護(hù)機(jī)體重要臟器的功能[6，7]，其成分為廣譜胰蛋白酶抑制劑，不僅對(duì)糖和脂水解酶及蛋白酶有抑制作用，還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎癥介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮、改善微循環(huán)的作用。

在既往文獻(xiàn)中聯(lián)合應(yīng)用血必凈和烏司他丁，并結(jié)合地塞米松及奧美拉唑應(yīng)用于伴發(fā)MODS的ACST患者的治療，特別是對(duì)70歲以上患者的報(bào)道較少。

本組患者的治療效果顯示：實(shí)驗(yàn)組治愈率93.8%，與對(duì)照組93.5%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組病死率6.3%與對(duì)照組6.4%，以及平均住院日，實(shí)驗(yàn)組(13.2±1.7)d、對(duì)照組(14.6±2.2)d，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血必凈+烏司他丁并非是治療70歲以上ACST伴發(fā)MODS患者的決定性藥物。

但進(jìn)一步比較觀察兩組在治療后血小板恢復(fù)率和功能不全器官恢復(fù)率結(jié)果顯示：增用血必凈+烏司他丁，實(shí)驗(yàn)組治療后5 d血小板恢復(fù)率(63.6%)比對(duì)照組(42.1%)明顯增高；功能不全器官恢復(fù)率(73.9%) 比對(duì)照組(53.1%)明顯增高；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明聯(lián)合應(yīng)用血必凈+烏司他丁，有明顯的臨床治療效果。

總之，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松+奧美拉唑以及血必凈+烏司他丁四種藥物對(duì)70歲以上ACST伴發(fā)MODS患者有明顯的治療效果，能增加血小板恢復(fù)率和功能不全器官的恢復(fù)率。

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楊波，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰疾病的診治。

周文平，E-mail：zhouwenping0722@sina.com

2095-5561(2014)05-0293-03

R 657.4+5

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2014-03-21