王大全，劉曉丹，林家嘉，張 成，張雪峰

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽(yáng) 110016

痔主要癥狀包括出血、脫垂、疼痛等，其中因痔導(dǎo)致重度貧血者亦非少見(jiàn)，失血量大者可致休克，甚至危及生命。因此，出血性痔尤其是重度痔源性貧血的診治應(yīng)引起足夠的重視。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科自2012年1月－2013年5月共收治出血性痔76例，其中15例為重度痔源性貧血患者。對(duì)所有患者均施行了手術(shù)治療，效果良好。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析76例出血性痔的臨床資料，將其中15例重度痔源性貧血患者作為觀察組，余61例出血性痔作為對(duì)照組。76例中男41例，女35例，年齡20～94歲，平均(51.6±14.0)歲。其中觀察組15例，男9例，女6例;對(duì)照組61例，男32例，女29例。所有患者病程2 d～17年，平均19個(gè)月。觀察組與對(duì)照組在患者性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 隨訪時(shí)間及療效標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時(shí)間為手術(shù)日期至復(fù)發(fā)或最后一次隨訪日期。療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈:臨床癥狀消失，出血停止;肛門(mén)鏡檢:粘膜恢復(fù)正常，痔核明顯縮小。好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn)，便血量減少，疼痛減輕;肛門(mén)鏡檢:粘膜部分修復(fù)，痔核稍縮小。無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善或加重，便血量增加，痔核充血水腫，粘膜破潰;肛門(mén)鏡檢:痔核體積不變，粘膜糜爛壞死出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)與特征 觀察組15例重度痔源性貧血均表現(xiàn)為大便時(shí)呈噴射樣出血，其中Ⅱ度內(nèi)痔3例，Ⅲ度內(nèi)痔6例，Ⅳ度內(nèi)痔2例，混合痔4例。其中，脫垂癥狀13例(86.7%)，明顯的吻合管形成15例(100%)。5例曾出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失及失血性休克表現(xiàn)。全組76例Hb與主要臨床癥狀的關(guān)系，見(jiàn)表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，對(duì)Hb與脫垂癥狀及Hb與明顯的吻合管形成分析，觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且均呈正相關(guān)。

表1 Hb與主要臨床癥狀的關(guān)系(例)

2.2 圍手術(shù)期處理 觀察組15例繼發(fā)重度貧血患者，術(shù)前平均血紅蛋白46.8 g/L(27～57 g/L)，給予止血、輸血等治療以糾正貧血，并行結(jié)腸鏡檢查排除其他病變?cè)虻某鲅Ｃ鞔_診斷后，13例行痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)手術(shù)治療，2例行混合痔切除術(shù)，術(shù)中15例均見(jiàn)明顯的吻合管形成。術(shù)后給予適當(dāng)抗感染、高錳酸鉀坐浴及痔瘡栓肛門(mén)注入三聯(lián)療法處理，并給予適當(dāng)?shù)闹寡委煛?/p>

2.3 術(shù)后隨訪及結(jié)局 本組隨訪時(shí)間最短2～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，隨訪率80.0%，復(fù)查時(shí)包括直腸指診及直腸鏡檢查。其中1例行PPH手術(shù)的老年男性，術(shù)前診斷為Ⅳ度內(nèi)痔，Hb 55g/L，術(shù)后第3天順利出院，未遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)治療，于術(shù)后第9天出現(xiàn)活動(dòng)性出血，量較大，急查Hb 78g/L，再次行手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)吻合口有膿苔附著，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，給予凡士林紗布及云南白藥壓迫止血，術(shù)后未再出血。其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床治愈，預(yù)后良好。

3 討論

痔是引起急性嚴(yán)重的下消化道出血常見(jiàn)病因之一，甚至出現(xiàn)失血性休克而危及生命[1，2]。重度痔源性貧血患者亦非少見(jiàn)，占同期出血性痔患者的19.7%，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

出血往往是患者就診的主要原因。臨床上出血程度有很大不同。輕者僅在大便時(shí)發(fā)現(xiàn)大便表面附有少量血液，或僅有紙上血染;重者則在大便后或下蹲做排便動(dòng)作時(shí)即有鮮紅色噴射樣出血，此種反復(fù)大量出血?jiǎng)t可引起重度貧血。觀察組15例重度貧血患者均表現(xiàn)為排便時(shí)噴射樣出血，而全組噴射樣出血患者出現(xiàn)重度貧血者占65.2%(15/23)，因此，噴射樣出血應(yīng)被引起警惕。

動(dòng)靜脈吻合(anastomosis arteriovenosa)是肛墊的血量調(diào)節(jié)器。1962年，Stelzner等[3]在連續(xù)組織切片中發(fā)現(xiàn)肛墊黏膜下層有動(dòng)靜脈吻合。1975年Thomson[4]用乳膠注射法，相繼證實(shí)了這種特殊血管的存在，稱此類(lèi)血管為“竇狀靜脈”。動(dòng)靜脈吻合呈絲球體樣的結(jié)構(gòu)是肛墊內(nèi)獨(dú)特的血管模式。當(dāng)肛墊受到某種不良因素刺激時(shí)，激發(fā)交感神經(jīng)，使毛細(xì)血管前括約肌開(kāi)放，吻合管擴(kuò)張，血液淤滯，組織水腫，血凝塊形成，嚴(yán)重者可發(fā)展為局部性壞死，并呈噴射樣出血[5]。

對(duì)于重度痔源性貧血的診斷，相關(guān)檢查至關(guān)重要，應(yīng)常規(guī)直腸指診和直腸鏡檢查，必要時(shí)加做纖維結(jié)腸鏡檢查，主要目的是揭示出血來(lái)源，了解有無(wú)伴發(fā)結(jié)直腸息肉或腫瘤以及肛裂等疾病。觀察組中一名青年男性，因下消化道出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治近1個(gè)月，出血原因及部位仍不明確，其化驗(yàn)Hb為27g/L。轉(zhuǎn)入院后行結(jié)腸鏡明確為痔源性貧血，手術(shù)治療后預(yù)后佳，值得引起重視。觀察組15例患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查，以明確診斷及鑒別診斷，防止漏診或誤診。15例中13例行PPH手術(shù)治療，2例行混合痔切除術(shù)，術(shù)中15例均見(jiàn)明顯的吻合管形成。雖然大部分PPH手術(shù)無(wú)須附加處理出血性痔核，但對(duì)明顯出血的痔核，尤其是噴射樣出血者，可行“8”字縫扎，保證術(shù)后止血效果。1例患者行PPH術(shù)后因吻合口感染并發(fā)出血后，給予壓迫止血治愈。本研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔并噴射樣出血致重度痔源性貧血患者，行PPH治療是安全有效的，并于術(shù)后給予適當(dāng)抗感染、高錳酸鉀坐浴及痔瘡栓肛門(mén)注入三聯(lián)療法處理，可以取得滿意的療效。

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