邵 兵，曹惠鵑，陳克研，周 錦，張鐵錚

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，遼寧 沈陽 110016

·述 評(píng)·

野戰(zhàn)綜合手術(shù)方艙救治寒區(qū)失血性休克模型豬護(hù)理配合

邵 兵，曹惠鵑，陳克研，周 錦，張鐵錚

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，遼寧 沈陽 110016

目的 總結(jié)野戰(zhàn)綜合手術(shù)方艙內(nèi)救治寒區(qū)失血性休克模型豬的護(hù)理配合，以進(jìn)一步提高野戰(zhàn)條件下的救護(hù)水平。方法 巴馬小型豬32頭，隨機(jī)分為4組(每組8頭)：對(duì)照組、抗休克治療組、復(fù)溫組和綜合治療組。4組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均在0～5 ℃低溫環(huán)境中，15 min內(nèi)按全身血容量的40%(30 ml/kg)勻速放血制備休克模型后，抗休克治療組僅進(jìn)行抗休克治療，復(fù)溫組僅進(jìn)行復(fù)溫護(hù)理，綜合治療組進(jìn)行抗休克治療及復(fù)溫護(hù)理，對(duì)照組不進(jìn)行救治。記錄每頭豬肺動(dòng)脈溫度變化和休克后4 h生存率。結(jié)果 醫(yī)護(hù)人員密切配合，快速、及時(shí)的抗失血性休克救治和復(fù)溫的護(hù)理配合，明顯改善了模型豬的生存率。結(jié)論 野戰(zhàn)寒區(qū)環(huán)境下及時(shí)有效的抗失血性休克和復(fù)溫的救治與護(hù)理配合，可明顯改善模型豬的生存率，為提高野戰(zhàn)救護(hù)水平提供依據(jù)。

野戰(zhàn)；寒區(qū)；失血性休克；護(hù)理配合

現(xiàn)代高技術(shù)武器將導(dǎo)致未來戰(zhàn)創(chuàng)傷呈現(xiàn)重傷多、多發(fā)傷多、復(fù)合傷多[1]，減員率高、休克率高和手術(shù)率高等多樣化的特點(diǎn)，約有32.6%～59.5%的傷員將死于失血性休克和創(chuàng)傷性休克[2-3]。無論在戰(zhàn)時(shí)，還是在平時(shí)，創(chuàng)傷、失血性休克都是嚴(yán)重威脅生命安全的常見而嚴(yán)重復(fù)雜病癥，其有效救治是危重病醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科研究的熱點(diǎn)問題之一。近年來，損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理念新策略日益受到重視[4]，而隨之野戰(zhàn)手術(shù)方艙[5]的大量實(shí)踐與應(yīng)用，將更加明顯提高戰(zhàn)創(chuàng)傷止血救治成功率。本研究通過建立野戰(zhàn)寒區(qū)背景下失血性休克模型豬，應(yīng)用野戰(zhàn)手術(shù)方艙對(duì)其進(jìn)行抗休克治療及復(fù)溫護(hù)理，觀察每頭豬肺動(dòng)脈溫度變化和休克后4 h生存率，探討應(yīng)用野戰(zhàn)手術(shù)方艙救治野戰(zhàn)寒區(qū)背景下失血性休克模型豬的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 醫(yī)療設(shè)備的展開與器械物品的準(zhǔn)備 在指定地域展開手術(shù)方艙，將方艙內(nèi)溫度保持在27 ℃，外科手術(shù)床置于方艙中央，野戰(zhàn)麻醉機(jī)、氧氣瓶、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、負(fù)壓吸引器、血液加溫儀、加壓輸液裝置、冷熱交換水箱系統(tǒng)、溫毯機(jī)等分別放置于便于護(hù)理操作的位置。備足可能使用的藥品、液體及各種設(shè)備器械，并將藥品、液體37 ℃預(yù)溫，確保方艙展開后即可使用。寒區(qū)低溫下裝備器材的使用必須嚴(yán)格按照操作要求，確保裝備預(yù)溫規(guī)定正常、電源電壓穩(wěn)定平穩(wěn)后才使用。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 健康普通級(jí)巴馬小型豬32頭，體重18～23 kg，雌雄不分，由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為4組，對(duì)照組、抗休克治療組、復(fù)溫組和綜合治療組，每組8頭。4組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均在0～5 ℃低溫環(huán)境中，15 min內(nèi)按全身血容量的40%(即按30 ml/kg計(jì)算)勻速放血制備休克模型后，抗休克治療組僅進(jìn)行抗休克治療，復(fù)溫組僅進(jìn)行復(fù)溫護(hù)理，綜合治療組進(jìn)行抗休克治療及復(fù)溫護(hù)理，對(duì)照組不進(jìn)行救治。記錄每頭豬肺動(dòng)脈溫度變化和休克后4 h生存率。

1.3 模型的建立 巴馬小型豬實(shí)驗(yàn)前晚禁食，自由飲水。術(shù)日，常溫2%異氟烷吸入麻醉下右頸內(nèi)靜脈剖開置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和右股動(dòng)靜脈剖開置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、中心體溫、采血、放血和血?dú)夥治?。操作結(jié)束時(shí)，用0.5%布比卡因?qū)η锌谶M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，然后將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物放入特制鐵籠內(nèi)清醒穩(wěn)定2 h。將清醒穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物暴露于低溫環(huán)境(0～5 ℃)下，在15 min內(nèi)將所有豬均按全身血容量的40%(即按30 ml/kg計(jì)算)勻速放血制備休克模型[6]?？剐菘酥委熃M、復(fù)溫組及綜合治療組在0～5 ℃觀察30 min后由擔(dān)架送至方艙進(jìn)行救治，對(duì)照組持續(xù)在0～5 ℃低溫環(huán)境中觀測(cè)不進(jìn)行救治。

2 護(hù)理配合

2.1 失血性休克的護(hù)理 (1)迅速建立靜脈通道及時(shí)補(bǔ)充血容量。選擇較粗大的血管，迅速建立兩條以上靜脈通路(肘正中靜脈、頭靜脈)，有條件可行頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置管，在穿刺困難及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可做靜脈切開，為方便擴(kuò)充血容量及搶救藥物的輸入[7]，以增加有效循環(huán)血量及糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，同時(shí)保持靜脈輸液通暢。本研究均采用右股靜脈剖開置入雙腔深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行補(bǔ)液。在失血性休克動(dòng)物模型中，限制性液體復(fù)蘇比不復(fù)蘇或積極復(fù)蘇可以明顯減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的再出血量和死亡率[8]，因此，對(duì)模型豬進(jìn)行限制性補(bǔ)液，即按2∶1比例快速輸入乳酸鈉林格注射液及6%羥乙基淀粉，使平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)50～70 mmHg后減慢輸液速度并維持MAP水平。(2)保持呼吸道通暢。及時(shí)清除口咽鼻異物及分泌物，防止舌后墜，置入口咽通氣道，給予氧吸入，缺氧嚴(yán)重者面罩給氧或輔助呼吸，必要時(shí)氣管插管接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。(3)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每5 min測(cè)量1次，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地做好護(hù)理記錄。嚴(yán)密觀察瞳孔、皮膚色澤、SpO2等變化，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血壓、肺毛細(xì)血管楔壓等多種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便為診斷治療提供更多的、必需的臨床依據(jù)。(4)留置導(dǎo)尿管，密切觀察尿量變化。常規(guī)對(duì)模型豬留置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量及顏色，明確休克轉(zhuǎn)復(fù)情況。

2.2 復(fù)溫的護(hù)理 (1)溫控墊及暖風(fēng)毯的使用。對(duì)模型豬復(fù)溫前連接肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血溫，同時(shí)放置直腸溫探頭監(jiān)測(cè)直腸溫，隨時(shí)觀察模型豬的體溫變化。救治前將溫控墊墊于手術(shù)床的床單下，連接冷熱交換水箱系統(tǒng)，水溫設(shè)置在39 ℃。將充氣升溫毯鋪蓋模型豬周身，連接吹風(fēng)管與充氣式溫毯機(jī)，溫度設(shè)置為39 ℃，持續(xù)吹暖風(fēng)開始復(fù)溫。(2)血液加溫儀的應(yīng)用。開始救治時(shí)，應(yīng)用血液加溫儀對(duì)綜合治療組輸注37 ℃預(yù)溫的6%羥乙基淀粉20 ml/kg，乳酸鈉林格注射液40 ml/kg，將加溫儀溫度設(shè)置在40 ℃[9]，持續(xù)對(duì)輸注液體加溫。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況 4組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)前體重、身長(zhǎng)、血紅蛋白、肺動(dòng)脈溫度及放血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3.2 4組造模后4 h體溫下降程度及生存率比較 各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造模后4 h肺動(dòng)脈溫度為(35.4±4.5)℃，(35.7±5.1)℃，(36.1±3.8)℃，(37.46±4.2)℃。與對(duì)照組比較，綜合治療組造模后4 h肺動(dòng)脈溫度下降程度降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。造模后4 h對(duì)照組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物4只存活，抗休克治療組和復(fù)溫組均有6只存活，綜合治療組8只存活。與對(duì)照組比較，抗休克治療組、復(fù)溫組和綜合治療組造模后4 h存活率增加，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分別與抗休克治療組和復(fù)溫組比較，綜合治療組造模后4 h存活率增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 4組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物一般情況比較

4 討 論

失血性休克是各種原因?qū)е掠行аh(huán)血量減少，出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力紊亂，導(dǎo)致重要臟器灌注不良，組織細(xì)胞處于急性缺血、缺氧狀態(tài)為特征的綜合征。低溫暴露使失血性機(jī)體中心體溫下降更快，當(dāng)環(huán)境溫度超過自身溫度調(diào)節(jié)的限度時(shí)，機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)功能及代謝活動(dòng)將直接受到影響，使休克病程更快進(jìn)展至失代償期，并增加短期死亡率[10]。本研究依據(jù)北方戰(zhàn)區(qū)的地域特色，針對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)上最常見的失血性休克，力求解決寒區(qū)作戰(zhàn)時(shí)休克傷病員救治護(hù)理的關(guān)鍵問題。

本研究結(jié)果表明，在野戰(zhàn)寒區(qū)背景下，對(duì)失血性休克模型豬進(jìn)行早期抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行復(fù)溫護(hù)理，能夠明顯改善模型豬的生存率，且效果優(yōu)于單純抗休克治療和單純復(fù)溫護(hù)理。

綜上所述，在野戰(zhàn)寒區(qū)背景下，失血性休克后早期組織好有效、快速的救治與護(hù)理，是能否成功搶救傷員生命的關(guān)鍵。在寒區(qū)低溫條件下，收治傷員前，醫(yī)護(hù)人員協(xié)力展開手術(shù)方艙內(nèi)醫(yī)療設(shè)備并準(zhǔn)備待用器械設(shè)備物品，使其處于備戰(zhàn)狀態(tài)。當(dāng)傷員入方艙進(jìn)行救治后，要立即建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液，增加有效循環(huán)血量，恢復(fù)組織灌注，改善各器官系統(tǒng)的功能，在抗休克治療的同時(shí)應(yīng)用加溫儀、溫控墊及暖風(fēng)毯給予復(fù)溫護(hù)理。及時(shí)、準(zhǔn)確和有序的護(hù)理為野戰(zhàn)寒區(qū)背景下失血性休克的救治提供保障，明顯提高救治存活率。

[1] 鄭馳，曹勇，高國(guó)民，等.從抗震救災(zāi)看醫(yī)院非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)衛(wèi)勤保障的特點(diǎn)與規(guī)律[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2009，19(3):349-350.

[2] 張愛華，陶紅，徐燕，等.未控制失血性休克早期復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21(6):40-42.

[3] 霍煜，孫景陽，姚天明，等.野戰(zhàn)心血管急重傷癥救治方艙在傷員救治中的作用[J].人民軍醫(yī)，2011，54(3):177-178.

[4] Ahmed N.Comment on the article“Damage eontrol surgery before organ harvesting”[J].J Trauma，2007，63(2):455-456.

[5] 葛羨玲，梁明，姚天明，等.野戰(zhàn)綜合手術(shù)方艙開展損傷控制性外科的可行性探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34(5):93-94.

[6] Hildebrand F，Andruszkow H，Huber-Lang M，et al.Combined hemorrhage trauma models in pigs-current state and future perspectives[J].Shock，2013，40(4):247-273.

[7] 喬燕.創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)，20l1，9(2):72-73.

[8] Kim SH，Stezoski SW，Safar P，et al.Hypothermia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats[J].J Trauma，1997，42(2):213-222.

[9] Brugger H，Putzer G，Paal P.Accidental hypothermia[J].Anaesthesist，2013，62(8):624-631.

[10] Castellani JW，Sawka MN，DeGroot DW，et al.Cold thermoregulatory responses following exertional fatigue[J].Front Biosci (Schol Ed)，2010，2(6):854-865.

本刊編輯部E-mail：csyjwzbyx@163.com

The Synthesis Operation Application in Field Shelter Nursing Cooperation in the Treatment of Swine Model of Hemorrhagic Shock in Cold Region

SHAO Bing，CAO Huijuan，CHEN Keyan，ZHOU Jin，ZHANG Tiezheng.

Department of Anesthesiology Laboratory，General Hospital of Shenyang Millitary Region(Shenyang 110016，China)

Objective To summarize nursing cooperation in the treatment of hemorrhagic shock swine model under hypothermia to further improve the level of aid under the field comprehensive operation application in battle field.Methods 32 pigs were randomized into four groups：control group(C)、treatment group 1 to 3(T1，T2，T3)(eight per group).In the cold environment(0～5 ℃)，40% blood volume is lost within 15 minutes to induce hemorrhagic shock.Group T1 was using anti-shock treatment，group T2 was with rewarming care，and group T3 was both with anti-shock treatment and rewarming care.Group C was without any treatments. Each pig's pulmonary artery temperature change and survival rate after four hours were recorded.Results The closely cooperation between doctors and nurses which fastly and timely treated hemorrhagic shock and rewarming with care significantly improved the survival rate of pigs.Conclusion In battle field of hypothermia environment，the timely and effective nursing cooperation in treating and rewarming for hemorrhagic shock may significantly improve the survival rate of pigs to provide the basis for improving the level of battle field first aid.

battle field；cold region；hemorrhagic shock；nursing cooperation

全軍后勤科研重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS12J008)

邵兵，本科，主管護(hù)師，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作。

曹惠鵑，E-mail：caohuijuan12@sina.com

2095-5561(2014)05-0266-03

R 826

A

2014-05-06