李衛(wèi)東

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針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照觀察

李衛(wèi)東

(廣東省樂昌市中醫(yī)院,樂昌 512200)

比較拔河針法與常規(guī)電針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效,探尋治療本病較優(yōu)療法,并冀佐證刺灸手法的重要性。將符合標(biāo)準(zhǔn)的100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按就診順序隨機(jī)分為電針組50例和拔河針組50例。拔河針組主穴取足三里和鶴頂兩穴,于針刺得氣后做相向頂或反向抽,作拔河狀,如此反復(fù)操作使針感時(shí)強(qiáng)時(shí)消;電針組按常規(guī)取局部穴為主,得氣后接G6805-1型電針治療儀,用疏密波。記錄兩組患者治療2個(gè)療程后反應(yīng)情況,并采用VAS評(píng)分及美國(guó)西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分評(píng)定關(guān)節(jié)功能。兩組患者均獲6個(gè)月后隨訪。兩組治療后VAS評(píng)分、WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01);拔河針組患者在治療后降低VAS評(píng)分、WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分及總分方面優(yōu)于電針組(＜0.01);拔河針組及電針組治療后總有效率分別為92.0%和90.0%,隨訪期總有效率分別為94.0%、92.0%,兩組間及兩組隨訪期與治療后相比均無明顯差異(＞0.05),而兩組患者治療后及隨訪期的愈顯率分別為68.0%、52.0%和68.0%、54.0%,拔河針組明顯優(yōu)于電針組(＜0.05)。拔河針組與電針組治療膝骨關(guān)節(jié)炎均有良好效果,且穩(wěn)定性強(qiáng);拔河針組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于電針組。

膝關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎;針刺;電針;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);VAS評(píng)分;WOMAC評(píng)分

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見骨關(guān)節(jié)病,好發(fā)于中老年人,是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病,其主要癥狀是疼痛和活動(dòng)受限。治療本病方法眾多,主要包括內(nèi)科治療和外科治療,但手術(shù)治療費(fèi)用昂貴且療效不肯定,藥物治療副反應(yīng)多。

中醫(yī)內(nèi)外治方法對(duì)本病均有良好的效果,其中針灸方法就是常用的方法之一,但現(xiàn)在大多操作者忽視手法技能在其中的作用。筆者一直注重手法在針灸中的運(yùn)用,多年來運(yùn)用拔河針法治療骨關(guān)節(jié)病,取得了一定的療效,現(xiàn)將該法與電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例患者均為2010年3月至2013年6月期間樂昌市中醫(yī)院康復(fù)科門診或住院患者,按就診先后次序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為拔河針組和電針組,每組50例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],滿足以下①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛;②X線攝片顯示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②影像學(xué)表現(xiàn)為Kellgren -Lawrence grade[2]Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;③自愿接受隨機(jī)分組治療,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病或臟器衰竭、精神疾病等不能耐受治療者;②膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及膝關(guān)節(jié)損傷等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛功能受限者;③腰椎或髖關(guān)節(jié)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛者;④有出血傾向者;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥不愿接受本臨床研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未按試驗(yàn)方案進(jìn)行治療者;③試驗(yàn)過程中受試者依從性差,影響有效性評(píng)價(jià)者;④試驗(yàn)過程中自行退出或家屬要求退出者;⑤發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者;⑥受試過程中自行服用藥物或受試過程中出現(xiàn)其他疾病需要治療而影響療效評(píng)判者。

2 治療方法

針具選用0.35 mm×40 mm(或50 mm)華佗牌一次性不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品型號(hào)H,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)GB2024-94),G6805-1型電針治療儀。

2.1 拔河針組

2.1.1 取穴

主穴取足三里、鶴頂;配穴取局部穴(如犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、曲泉、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、阿是穴等)和循經(jīng)穴(如三陰交、梁丘、懸鐘等)。

2.1.2 操作方法

主穴采用拔河針法。①兩針相向,分別氣至病所(先針刺至一定深度得氣,再由輕至重同向捻轉(zhuǎn),達(dá)最大的耐受強(qiáng)度);②雙手夾持兩針用力相頂,使針感連成一線;③雙手夾持兩針反相用力,使針感消除;④留針30 min,每隔5～10 min再如上操作;⑤30 min后上輕下重出針,先出膝上方的毫針,膝下毫針出針時(shí)提針?biāo)瓢?待針感全消后出針;⑥注意事項(xiàng),問清患者關(guān)節(jié)是以痛為主還是涼感為主等,若以痛為主者,術(shù)者操作時(shí)以反向用力為主,若是以涼感(或酸軟)為主,治療時(shí)則以相頂為主。

配穴犢鼻、內(nèi)膝眼刺入關(guān)節(jié)腔,進(jìn)針25～40 mm,余穴按常規(guī)刺入,進(jìn)針深度約30 mm,各穴提插捻轉(zhuǎn)數(shù)次,得氣后行平補(bǔ)平瀉,留針并用TDP照射患部30 min。

每日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休2～3 d,2個(gè)療程后評(píng)定療效。

2.2 電針組

2.2.1 取穴

犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、梁丘、血海、阿是穴等,嚴(yán)格按石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》[3]取穴。

2.2.2 操作方法

嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行,最后用電針治療儀接上阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉或膝陽(yáng)關(guān)等,采用疏密波,頻率為2 Hz,強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn),留針30 min,治療期間用TDP照射患部。每日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休2～3 d,2個(gè)療程后評(píng)定療效。

2.3 配合用藥規(guī)定及調(diào)護(hù)

容許患者使用治療膝骨關(guān)節(jié)炎之外疾病的藥物或措施;治療期內(nèi)及隨訪期(半年)內(nèi)均不能使用與本病相關(guān)的藥物或措施。同時(shí),治療期間應(yīng)囑患者減少活動(dòng),勞逸結(jié)合,注意保暖,配合不負(fù)重功能鍛煉,增強(qiáng)肌力練習(xí)、平衡練習(xí),逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評(píng)分

采用視覺模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale, VAS)作為測(cè)量受試者主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn),測(cè)定受試者的主觀疼痛感覺,記錄疼痛程度的數(shù)值。本試驗(yàn)用1條10 cm長(zhǎng)直尺,分為10等份,兩端標(biāo)明“0”和“10”字樣,中間是“1～9”字樣。0代表無痛,10代表最劇烈疼痛。受試者面對(duì)無刻度的一面,移動(dòng)尺上的游標(biāo)到最能代表當(dāng)時(shí)疼痛程度的位置,記錄者觀察有刻度的一面,記下疼痛程度分值,測(cè)量時(shí)不能有任何的暗示或啟發(fā)。

3.1.2 WOMAC評(píng)分

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)量表[5-6]是目前國(guó)際上較通用的評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)炎治療效果的方法,通過患者對(duì)24個(gè)(包括5項(xiàng)疼痛、2項(xiàng)僵直、17項(xiàng)進(jìn)行日?；顒?dòng)難度)問題的回答進(jìn)行評(píng)分。沒有困難為0分,輕微困難為1分,中等困難為2分,非常困難為3分,極端困難為4分;疼痛仍以VAS作為評(píng)分尺。評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重,最低0分,最高96分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]擬定。

治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,積分改善≥75%。

顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,積分改善50%～74%。

有效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,積分改善30%～49%。

無效:膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善,積分改善＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)檢驗(yàn),組間比較用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

受試者簽署知情同意書后被納入試驗(yàn),對(duì)患者進(jìn)行健康教育,并囑其注意保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療過程中認(rèn)真評(píng)估不良事件,詳細(xì)判斷不良事件的狀況并如實(shí)填寫不良事件記錄表。按照以下分級(jí)。

1級(jí):安全,無任何不良反應(yīng)。

2級(jí):比較安全,有輕度不良反應(yīng),不需任何處理可繼續(xù)治療。

3級(jí):有安全性問題,有中等程度的不良反應(yīng),做處理后可繼續(xù)治療。

4級(jí):因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分及疼痛基本消除時(shí)間比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后VAS評(píng)分均有明顯下降(＜0.01),說明兩種針刺方法均有效,而拔河針法在降低VAS評(píng)分及基本消除疼痛時(shí)間優(yōu)于常規(guī)電針療法(＜0.01);兩組患者在半年后隨訪期療效與治療后相比均無明顯變化(＞0.05),拔河針組療效仍優(yōu)于電針組(＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分及疼痛基本消除時(shí)間比較(±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與電針組比較2)＜0.01

3.5.2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

兩組患者治療前WOMAC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組患者治療后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療前比較均有明顯降低(＜0.01);拔河針組患者治療后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分與電針組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),說明拔河針組改善WOMAC評(píng)分優(yōu)于電針組;拔河針組患者在隨訪期各項(xiàng)評(píng)分及總分與電針組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),兩組患者隨訪期WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說明兩種針刺方法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的療效均有一定的穩(wěn)定性、確切性。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與電針組比較2)＜0.01

3.5.3 兩組患者2個(gè)療程后及隨訪期臨床療效比較

拔河針組及電針組治療后總有效率分別為92.0%、90.0%,6個(gè)月后隨訪期總有效率分別為94.0%、92.0%,說明兩組治法均有良效,兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);兩組治療后及隨訪期愈顯率比較,拔河針組優(yōu)于電針組(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者2個(gè)療程后及隨訪期臨床療效比較(n=50) (n)

注:與電針組比較1)＜0.05

3.5.4 兩組患者治療中安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

電針組及拔河針組在治療過程中分別有3例次和2例次針刺局部發(fā)紅和輕微疼痛,嚴(yán)格皮膚消毒后消除。拔河針組中有1例次出現(xiàn)過暈針現(xiàn)象,進(jìn)行心理疏導(dǎo)消除緊張情緒后未再發(fā)生。兩組中有少數(shù)患者出現(xiàn)了針刺部位皮膚腫脹和血瘀點(diǎn),未做處理而愈。納入試驗(yàn)患者無1例因不良反應(yīng)而中止試驗(yàn)的,安全評(píng)價(jià)為3級(jí)以下。

4 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種最常見的,以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹為特點(diǎn)的骨關(guān)節(jié)疾病。在我國(guó)50歲以上、70歲以上人群患病率分別為50%及80%,并仍在不斷增長(zhǎng),在65歲以上慢性疾病患者中,有一半以上為骨關(guān)節(jié)炎,而膝骨關(guān)節(jié)炎是影響老年人運(yùn)動(dòng)及慢性殘疾的首要原因[8]。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是減輕疼痛、保持和改善關(guān)節(jié)功能、減少殘疾、提高生活質(zhì)量。治療關(guān)鍵是早期診斷、患者教育和及時(shí)的針對(duì)性治療,需要針對(duì)不同的患者制定綜合全面的治療方案,以顯著提高患者的生活質(zhì)量,延緩疾病發(fā)展的進(jìn)程。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！氨哉?閉也,痹阻不通?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！北静楸咎摌?biāo)實(shí)之證,中老年人肝腎始虧,肝主筋,腎主骨,肝腎虧虛致筋骨失養(yǎng),故活動(dòng)不利,因此肝腎虧虛為本?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干?！薄靶爸鶞?其氣必虛?！备文I虧虛易受風(fēng)寒濕邪侵襲;寒濕痹阻,筋脈不通,故疼痛,總之,氣血不足、經(jīng)絡(luò)瘀滯、寒濕痹阻為本病重要病理機(jī)制[9]。很多研究[9-14]表明,針灸理療對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎是行之有效的,可使局部血液循環(huán)加速,排出炎性致痛物質(zhì);同時(shí)通過局部神經(jīng)調(diào)節(jié),提高痛閾,打斷疼痛惡性循環(huán),減緩疼痛,消除水腫,改善關(guān)節(jié)功能等。

中醫(yī)治療本病以調(diào)和氣血、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)為原則,本試驗(yàn)中主取足三里、鶴頂穴。足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng),主潤(rùn)宗筋,宗筋者主束骨而利關(guān)節(jié),足三里是保健穴、常用穴,具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的功能,是治療下肢痿痹要穴[12];鶴頂是經(jīng)外奇穴,具有通利關(guān)節(jié)的功用。本研究中通過二穴的相向頂和反相抽的手法,如拔河狀,使針感時(shí)強(qiáng)時(shí)無,這樣不但能增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)的感傳,體現(xiàn)氣至病所,收到滿意的療效,而且以針刺技能手法的變化來發(fā)揮針刺妙用,不容易產(chǎn)生穴位疲勞。電針治療是利用治療儀代替人手工,刺激波形有一定的規(guī)律,易使機(jī)體神經(jīng)產(chǎn)生適應(yīng),出現(xiàn)穴位疲勞,使療效有所影響。

本研究中發(fā)現(xiàn),兩種針刺方法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎均有明顯的療效,且療效穩(wěn)定確切,但拔河針組在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于電針組。針刺療法是一種物理療法,不良反應(yīng)少,療效穩(wěn)定,如果能運(yùn)用手法技能則更能突顯針刺在治療某些疾病中的優(yōu)勢(shì)。

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Randomized Controlled Observation of Acupuncture Treatment for Knee Osteoarthritis

512200,

To compare the therapeutic effects of tug-of-war needling method versus conventional electroacupuncture on knee osteoarthritis, seek a better method for treating this disease and prove the importance of needling and moxibustion techniques.One hundred patients meeting the criteria of knee osteoarthritis were allocated, in order of visits, to an electroacupuncture group of 50 cases and a tug-of-war needling group of 50 cases. In the tug-of-war needling group of patients, points Zusanli(ST36) and Heding(EX-LE2) were mainly selected and after the arrival of qi following needle insertion, forward pushing or backward pulling was repeatedly made like tug of war to strengthen or eliminate the needling sensation. In the electroacupuncture group, local points were mainly selected according to the routine, and after the arrival of qi, a G6805-1 type electric acupuncture therapeutic instrument was connected and sparse-dense waves were used. Reactions were recorded in the two groups of patients after two courses of treatment. Joint function was assessed using the VAS and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).Both groups of patients were followed up at six months after the end of treatment. There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the VAS score and the WOMAC sub-scores and total score in the two groups (<0.01). The VAS score and the WOMAC sub-scores and total score decreased more in the tug-of-war needling group of patients than in the electroacupuncture group (<0.01). The total efficacy rates in the tug-of-war needling and electroacupuncture groups were 92.0% and 90.0%, respectively, at the end of treatment and 94.0% and 92.0%, respectively, at the follow-up; there was no statistically significant difference between the two groups and between at the end of treatment and at the follow-up in the two groups (>0.05). However, the cure and marked efficacy rates in the two groups of patients were 68.0% and 52.0%, respectively, at the end of treatment and 68.0% and 54.0%, respectively, at the follow-up. It was statistically higher in the tug-of-war needling group than in the electroacupuncture group (<0.05).Both tug-of-war needling and electroacupuncture have a good and very stable therapeutic effect on knee osteoarthritis. Tug-of-war needling is better than electroacupuncture in improving the clinical symptoms.

Knee joint, osteoarthritis; Acupuncture; Electroacupuncture; Randomized controlled trial; VAS; WOMAC

1005-0957(2014)10-0937-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.10.0937

2014-02-20

李衛(wèi)東(1970 - ),男,副主任醫(yī)師,Email:dong295@sina.com