曹玉華，張麗輝，劉彥琴，趙成民，劉旭濤，黃帶發(fā)

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院干部病房二科，遼寧沈陽(yáng) 110016;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細(xì)胞緩慢增殖的惡性單克隆B細(xì)胞疾病，好發(fā)于中老年人。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。由于MM惡性增生程度和浸潤(rùn)范圍不一，合成分泌單克隆免疫球蛋白多寡及種類亦不同，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。MM常見的臨床表現(xiàn)與骨髓瘤相關(guān)組織、器官損傷有關(guān)，包括血鈣增高、腎功能損害、貧血(Anemia)、骨質(zhì)病變及免疫力下降導(dǎo)致的反復(fù)細(xì)菌感染、高黏滯血癥等靶器官損害等[2]。腎臟是MM常常累及的器官之一。腎盂癌并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的病例在臨床上罕見。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院干部病房二科有效治療腎盂癌并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤1例，本病例因其特殊性、罕見性極易造成誤診?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男，84歲，因“右腎盂癌術(shù)后9年，乏力伴右上臂中上段疼痛1月余”于2010－07－25入我科。入院診斷:右腎盂癌術(shù)后;冠心病;慢性心功能不全心功能 II級(jí);高血壓病3級(jí)，極高危;貧血;痛風(fēng)。

患者2001年7月出現(xiàn)血尿，伴右腰部脹痛，在我院檢查診斷為“右腎盂占位性病變”，8月1日在我院泌尿外科行右腎及右輸尿管切除術(shù)，術(shù)后病理為“右腎盂癌”，術(shù)后給予膀胱灌注化療，白介素、干擾素生物治療。多次住院復(fù)查，未見腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。2010年6月患者無明顯誘因出現(xiàn)右上臂中上段疼痛，X線片示右肱骨中上段骨膜反應(yīng)，伴髓腔內(nèi)低密度，不除外轉(zhuǎn)移;右上臂磁共振成像(MRI)示右肱骨中上段異常信號(hào)，不除外轉(zhuǎn)移瘤。我院及遼寧省腫瘤醫(yī)院均考慮為骨轉(zhuǎn)移，行唑來磷酸抗骨轉(zhuǎn)移治療。2010－08－06突然出現(xiàn)無尿?；?yàn):血肌酐(Cr)199 μmol/L，后復(fù)查血肌酐進(jìn)行性升高，最高升至627 μmol/L，診斷為急性腎衰，予利尿、保腎、降肌酐、改善微循環(huán)及支持對(duì)癥治療?；颊哓氀M(jìn)行性加重，血紅蛋白最低77 g/L。進(jìn)一步化驗(yàn)，血Kappa鏈(κ 鏈)10.36 g/L(正常)，Lambda鏈(λ鏈)2.8 g/L(輕度降低)，血 κ/λ =3.7，尿 Kappa鏈3.23 g/L(高于正常值160倍)，尿Lambda鏈正常。經(jīng)我院血液科會(huì)診，高度懷疑多發(fā)性骨髓瘤，行骨穿及骨活檢。第1次骨穿示骨髓成熟漿細(xì)胞3%，第2次換部位骨穿見原漿細(xì)胞0.5%，幼漿細(xì)胞4.5%，成熟漿細(xì)胞7%，漿細(xì)胞12%，可見雙核及三核漿細(xì)胞。骨活檢回報(bào):切片內(nèi)原、幼及成熟漿細(xì)胞約占造血細(xì)胞的40%以上，血清中未查到單克隆IgD。診斷:多發(fā)性骨髓瘤III期B(κ輕鏈型)。骨穿病理見圖1。

因考慮患者高齡，多發(fā)基礎(chǔ)疾病，予沙利度胺片口服治療(自25 mg 2次/d至50 mg 2次/d口服維持)。間斷予紅細(xì)胞懸液靜滴、促紅細(xì)胞生成素3 000～10 000 U，3次/周糾正貧血。經(jīng)上述治療，貧血明顯改善(至90 g/L)，腎功能明顯恢復(fù)，復(fù)查血肌酐波動(dòng)在160～170 μmol/L左右，骨痛減輕?；颊吣I衰急性期血肌酐及血紅蛋白變化。見圖2。長(zhǎng)期隨訪該患者口服沙利度胺片50 mg，2次/d維持治療病情穩(wěn)定達(dá)23個(gè)月。2012年6月患者再次出現(xiàn)急性腎衰，化驗(yàn)血肌酐最高867 μmol/L，考慮MM加重導(dǎo)致腎功能惡化，予血液透析治療。經(jīng)血液科會(huì)診，于6月29日始行姑息性沙利度胺聯(lián)合馬法蘭 +強(qiáng)的松方案(MPT)化療，馬法蘭 2 mg，3次/d，口服1～7 d;強(qiáng)的松30 mg，1 次/d，口服1～7 d;沙利度胺75 mg，1次/晚口服維持。經(jīng)上述治療，患者腎功明顯恢復(fù)，血肌酐降至190 μmol/L左右。該患者共行MPT化療6周期，2013年4月停化療。因手麻明顯，考慮為沙利度胺不良反應(yīng)而停用沙利度胺。2013年11月再次出現(xiàn)骨痛加重，血肌酐上升至 326 μmol/L，血 Kappa鏈較前升高，達(dá)8.15 g/L，κ/λ比值再次升高，考慮 MM進(jìn)展，再次化療:環(huán)磷酰胺0.4 mg，第一天靜脈注射;長(zhǎng)春新堿2 mg，第一天靜脈注射;馬法蘭 2 mg，3 次/d，口服1～7 d;強(qiáng)的松30 mg，1次/d，口服1～7 d。經(jīng)此方案化療2周期，患者腎功能有所恢復(fù)，骨痛明顯減輕?，F(xiàn)該患確診MM已存活3年余，目前生活可維持自理，卡氏評(píng)分(KPS評(píng)分)[3]70分，血紅蛋白99 g/L，治療方案有效。

圖1 骨穿病理

圖2 患者腎衰急性期血肌酐及血紅蛋白變化

2 討論

腎盂癌是發(fā)生于腎盂、腎盞的腫瘤，發(fā)病率在腎臟腫瘤中居第2位，僅次于腎癌，男性多見[4]。腎盂癌的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，無痛性、間歇性全程肉眼血尿?yàn)樽畛Ｒ姲Y狀，占患者90%[5]，其次是腰痛、排尿困難、腫塊，部分患者伴有消瘦、高血壓、貧血等全身癥狀。超聲是腎盂癌初篩的常用方法。超聲造影是近幾年開始應(yīng)用于腎盂癌診斷的新技術(shù)，可幫助判斷腫瘤的性質(zhì)及浸潤(rùn)深度[6，7]。CT、MRI、靜脈腎盂造影等也是診斷的常用方法。腎盂癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常見部位是肝臟、肺和骨骼[8]。根治性腎輸尿管全切術(shù)是治療腎盂癌的首選手術(shù)方式[9]。MM系骨髓中惡性漿細(xì)胞過度增殖，導(dǎo)致血清或尿液中出現(xiàn)單克隆性或其輕鏈、重鏈的一種疾病。多發(fā)性骨髓瘤是老年人較常見的腫瘤。MM起病隱匿，癥狀缺乏特異性，常常易造成誤診。

腎盂癌與多發(fā)性骨髓瘤是臨床上兩個(gè)毫無相關(guān)性的疾病。腎盂癌并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的病例在臨床上極為罕見。且既往多發(fā)性骨髓瘤伴腎功損害、腎衰的報(bào)道中患者年齡都多在80歲以下[10－13]。故本病例因其特殊性、罕見性極易造成誤診。

誤診原因分析:(1)癥狀缺乏特異性:本病例以骨痛為首發(fā)癥狀，伴隨貧血，后出現(xiàn)腎衰。但患者基礎(chǔ)疾病為腎盂癌，并伴多發(fā)基礎(chǔ)疾病，腎盂癌常見并發(fā)癥為骨轉(zhuǎn)移，故出現(xiàn)骨痛伴局部X線改變時(shí)，臨床上首先會(huì)考慮為腎盂癌骨轉(zhuǎn)移。高齡患者，本身即有腎功減退，合并高血壓病，加之單側(cè)腎臟代償能力差，腎盂癌術(shù)后出現(xiàn)腎功不全也不少見。貧血是惡性腫瘤常見伴隨癥狀，很多慢性病患者也合并慢性病貧血。故該患者三個(gè)MM主要癥狀特異性均較差，較難與腎盂癌本身疾病及并發(fā)癥區(qū)分，臨床極易發(fā)生誤診。(2)對(duì)MM復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)缺乏系統(tǒng)分析:臨床上常片面理解單個(gè)系統(tǒng)的病變，未能把腎臟損害、貧血、骨痛等多系統(tǒng)的癥狀有機(jī)聯(lián)系起來系統(tǒng)分析。因該患病情復(fù)雜，加之有腎盂癌基礎(chǔ)，出現(xiàn)上述癥狀均可用原發(fā)疾病解釋，如沒有多年臨床經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)分析，很難考慮為MM，易誤診為骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌等老年人多發(fā)病。(3)患者對(duì)骨穿檢查較難接受。多部位骨穿是本病診斷的另一關(guān)鍵。一些患者存在恐懼心理，拒絕骨穿檢查，導(dǎo)致臨床診斷困難。還應(yīng)注意的是，因MM病灶呈跳躍性，故臨床上常需多部位多次活檢才能確診，故對(duì)臨床上高度懷疑為MM患者，多部位骨穿非常必要。不能因一次骨穿結(jié)果陰性否認(rèn)MM診斷。

本病例的另一經(jīng)驗(yàn)是對(duì)高齡老人進(jìn)行姑息性化療取得了較好的效果。目前對(duì)MM化療多集中在普通年齡組，對(duì)大于80歲高齡老年患者化療的報(bào)道極少。本患者確診時(shí)即為多發(fā)性骨髓瘤III期B患者，開始選擇用沙利度胺治療取得一定效果，病情穩(wěn)定期達(dá)23個(gè)月。在疾病進(jìn)展后換用2種方案姑息化療，并予積極支持治療，患者耐受良好，骨痛有所緩解，病情得以控制，提示有選擇地對(duì)高齡老年患者進(jìn)行姑息化療可提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

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