城鄉(xiāng)居民大病保險及其社商合作運行機制分析
——以安徽省六安市為例

程耀全

（安徽省六安市醫(yī)療保險基金管理中心 六安 237000）

城鄉(xiāng)居民大病保險及其社商合作運行機制分析
——以安徽省六安市為例

程耀全

（安徽省六安市醫(yī)療保險基金管理中心 六安 237000）

本文介紹六安市經(jīng)辦機構(gòu)與商保公司共同經(jīng)辦大病保險的基本情況，闡明了取得的成果和遇到的問題。

大病保險；社商合作；運行機制

1 基本情況

1.1 背景。六安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2006年啟動實施，2011年實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。覆蓋范圍為未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、18周歲以下未成年人、全日制在校大學生。截至目前全市已參保人員79.1萬，其中：城鎮(zhèn)居民25.3萬；未成年人49.8萬；大學生4萬。年度繳費標準為成年人120元/人；在校大學生和未成年人40元/人。各級政府補助為280元/人。

參保居民住院起付標準在一、二、三級醫(yī)院分別為100元、300元、400元。政策范圍內(nèi)報銷比例在三級、二級、一級醫(yī)院分別為70%、80%、90%。參保人員（含大學生）住院費用的起付標準為8萬元/人/年，未成年人為12萬元/人/年。住院發(fā)生的費用超過基本醫(yī)保限額以上的部分按比例報銷，設定封頂線，城鎮(zhèn)居民（含大學生）為16萬元/人/年，未成年人為20萬元/人/年。

1.2 政策框架。一是明確了按費用支付來確定大病保險的制度，參保居民不分患病病種，只要自付費用超過規(guī)定限額都可以享受大病保險。擴大了群眾受益面，體現(xiàn)了制度公平性，更好地解決了大病群眾醫(yī)療負擔過重的問題。二是明確了費用分段報銷標準，醫(yī)療費用越高，則報銷比例越高，個人自付越少。三是明確了大病保險由商保公司承辦，充分發(fā)揮商保公司專業(yè)化管理優(yōu)勢和網(wǎng)絡資源優(yōu)勢。四是明確了大病保險與大病救助共同實施，并與現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)大病保險即時結(jié)算。

1.2.1 籌資及待遇標準。

籌資標準：未成年人每人每年60元（含住院及門診意外傷害），居民（含在校大學生）為每人每年15元。

待遇標準：除未成年人住院及門診意外傷害支出、大病救助支出以外，大病保險對一個參保年度內(nèi)住院自付費用超過規(guī)定標準的部分（含目錄外治療性費用），再次給予補助。具體標準為：年度個人自付2萬元-10萬元的報銷40%；自付10萬元-20萬元的報銷50%；自付20萬元以上的報銷60%。

投保形式：通過政府招標，確定有資質(zhì)、信譽好、實力強的商保公司作為投保公司，全市按參保群體總數(shù)統(tǒng)一投保，保費從基金中支出，不再收取參保人員費用。

1.2.2 基金運行程序。參保居民在定點醫(yī)院住院、出院時，由醫(yī)院按醫(yī)保政策規(guī)定與參保居民結(jié)算，參保居民直接向醫(yī)院交納個人應自付部分的費用。大病保險部分，先由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)墊付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議與保險公司定期結(jié)算。保險公司派出部分業(yè)務人員充實到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)業(yè)務科室，服從經(jīng)辦機構(gòu)安排并從事日常管理工作。在審核大病保險費用時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與保險公司共同審核，保險公司可以了解、調(diào)閱參保人的住院資料（如費用清單等）及審核資料，如發(fā)生對政策的理解有異議時，按政策的解釋權(quán)限，由相關(guān)部門對政策進行解釋。

1.2.3 風險共擔機制。堅持大病保險合同期內(nèi)收支平衡、保本微利、風險共擔、自負盈虧的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)政府規(guī)定與保險公司協(xié)議，合理確定其盈利率。賠付率低于90%部分全額返回基金，賠付率在90%至100%的部分由保險公司負責賠付，賠付率高于100%部分，由醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險公司按50%比例分擔。由于有賠付率制約，基金不會出現(xiàn)較大的風險。因國家、省或市相關(guān)政策調(diào)整造成的政策性虧損、不可抗力導致保險公司合同期內(nèi)出現(xiàn)的虧損由醫(yī)?；鸪袚?。

2 大病保險運行進展情況

2.1 加強了參保居民的大病保障。2013年度，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保居民大病保險籌資金額為3356.55萬元，合計支出為2860.87萬元（含未成年人住院及門診意外傷害支出）。其中，進入基本醫(yī)療最高支付限額的有224人次，支出378萬元；年度個人自付2萬元以上的有492人次，支出410萬元。參保人大病保險補助前自付比例為45.7%，大病保險補助后的自付比例為38.7%，減少7個百分點。受益對象中，發(fā)生費用最高的一例是一名在校學生，為腦出血患者，總醫(yī)療費用為50.24萬元，年度個人自付為30.24萬元。大病保險為其支付了約17萬元的費用后，個人實際自付減少到13萬元，占醫(yī)療總費用的26%。

2.2 初步實現(xiàn)了制度間銜接。

本市采用大病保險與先前施行的大病救助共同實施的辦法確定政策框架，基于以下三個原因：一是先期施行的城鎮(zhèn)居民大病救助有過與商保公司合作的經(jīng)驗，且互通了參保人員就醫(yī)信息、大病患者名單、年度患者意外傷害及大病救助金額、年度自付比例等雙方協(xié)議中允許提供的數(shù)據(jù)信息;二是單靠施行大病保險其籌集資金量有限，且要重新施行對外招標，因此在政策吸引力和談判話語權(quán)上缺乏有力的支持；三是杜絕了同一項保險業(yè)務分別與不同商保公司合作，導致在經(jīng)辦過程中間相互掣肘、相互扯皮的現(xiàn)象發(fā)生。通過一年的運行，投保費用與實際支出基本持平。

2.3 實行了大病保險的即時結(jié)算。政策啟動初期，由于沒有系統(tǒng)支持，本市城鎮(zhèn)居民大病保險則采取手工報銷的方式，參保居民報銷時需提供發(fā)票、清單和相關(guān)證明材料，不僅增加經(jīng)辦機構(gòu)人員的工作量，而且給參保居民帶來許多不便。鑒于此，本市積極與系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)系，要求將大病保險實現(xiàn)程序化管理，嵌入金保工程應用系統(tǒng)，并與原醫(yī)療保險業(yè)務系統(tǒng)對接。2014年元月1日，該程序開發(fā)完成并正式應用，目前全市參保居民住院結(jié)算時自動調(diào)用程序，直接享受大病保險待遇。

表 2011年-2013年城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保與保險公司合作情況調(diào)查（單位：萬元）

3 問題及措施

3.1 大病保險基金投保到商保公司后，通常商保公司將從中提取一定比例的服務費，作為日常辦公經(jīng)費支出（見表）。然而，從基金中提取購買服務費是否符合規(guī)定，以及其提取比例如何確定，這將是下一步需要明確的問題。此外，按照原管理辦法，當年基金有所結(jié)余，部分結(jié)余滾存用于下一年度醫(yī)?；鹗褂?，能夠?qū)崿F(xiàn)基金的逐步積累，增加基金抗風險能力。與商保公司合作后，部分結(jié)余將納入保險公司收入，將不再用于下年度醫(yī)保基金使用，給基金帶來潛在風險。

3.2 需與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保協(xié)同推進。大病保險保障對象為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人”。這一規(guī)定將籌資水平較高、按月繳納醫(yī)療保險費的職工醫(yī)保參保人員排除在外。然而，這一人群中也有相當一部分人員因為患重病而使用“三個目錄”外的診療項目及藥品，導致年度個人自付比例較高。大病保險制度實行后，勢必會造成這一部分人員出現(xiàn)攀比，引起新的社會不公。因此本市在政策設計時，充分考慮這一社會因素，按照同樣操作模式，將全市32萬名參保職工納入到大病保險中，以130元/人/年標準投保，其年度醫(yī)療費用超過7萬元并在封頂限額25萬元以內(nèi)的費用且年度個人自付費用在3萬元以上的納入保險范圍。

3.3 確定基金管理的主體。商業(yè)保險與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的合作僅限于大病保險項目，而患者住院診療是一個連續(xù)的過程，在實際工作中，無法根據(jù)其就醫(yī)費用高低判斷管理的歸口問題。如果按照費用類別管理，勢必會出現(xiàn)多頭管理甚至兩頭都不管的現(xiàn)象。因此本市在合作之初就明確了：各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為管理主體，各合作商保公司可選派有管理能力的人員參與和充實管理，并服從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理安排。商保公司有權(quán)對參保人員醫(yī)療費用進行復核，各級經(jīng)辦機構(gòu)應給予配合。

3.4 注意與商業(yè)保險業(yè)務對接的細節(jié)。由于商保公司尚未與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行完全對接和數(shù)據(jù)交換，故存在以下問題。一是資金墊付問題。商業(yè)保險以理賠案件形式進行賠付，其周期一般為2個月，為保證醫(yī)療機構(gòu)能及時結(jié)算，需要醫(yī)?；鹩枰詨|付。二是調(diào)用參保人員信息問題。商保公司為了進一步完善經(jīng)辦業(yè)務信息系統(tǒng)功能，需要調(diào)用參保人員就醫(yī)信息，這又與社會保險法“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，應當依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露”的規(guī)定相悖。因此，本市經(jīng)辦機構(gòu)在與商保公司合作協(xié)議中明確要求商業(yè)保險公司不得將參保人員信息泄露，并明確法律責任。

3.5 明確大病保險可納入補助范圍。國家和安徽省在對大病保險補助方案中只提出了對“個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用進行補助”，而自付費用中哪些能納入補助范圍的卻沒有明確，這也是部分地市及合作商保公司存在爭議的地方。按現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險政策內(nèi)報銷均在75%以上。因此，政策范圍內(nèi)自付能達到2萬元以上的患者很少，其中大部分是使用“三個目錄”外藥品和診療項目的費用而造成的。因此，本市在政策設計時明確將“三個目錄”外，且屬于治療性的用藥和診療項目納入補助范圍，而超標準床位費、特需治療、伙食費、空調(diào)費等非治療性及非治療必須的項目則不納入大病保險補助范圍。

[1]何文炯:社會保險與商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中互促共進[J].中國醫(yī)療保險,2013,61(10)：23-26.

[2]陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].中國經(jīng)濟出版社,2013,3.

[3]何文炯.大病保險運行機制四大問題[J].中國社會保障,2014(6):71-73.

（本欄目責任編輯：江 鷗）

Analysis of Urban and Rural Residents a Serious Illness Insurance and Agency Business Operation Mechanism——a Study of Lu'an City

Cheng Yaoquan (Lu'an City Medical Insurance Fund Management Center, Lu'an, 237000)

This paper introduces the basic situation of Lu'an city agencies and business insurancecompany jointly run a serious illness insurance, expounds the achievements and problems.

Medical insurance for serious diseases,Agency business, Operating mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.10

2014-8-1

程耀全，安徽省六安市醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要負責工作：醫(yī)保、工傷、生育保險管理。