湯曉莉

（人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司 北京 100716）

奧巴馬醫(yī)改三問

湯曉莉

（人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司 北京 100716）

奧巴馬醫(yī)改一波三折，既有黨派政治、市場(chǎng)理念、二元聯(lián)邦制等外在因素的影響，也有改革本身的一些問題。本文從目標(biāo)定位、籌資機(jī)制和實(shí)施能力三個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行了深入分析。

奧巴馬；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革；分析

從西奧多·羅斯福開始，美國(guó)數(shù)任總統(tǒng)致力于推進(jìn)全民醫(yī)保，歷經(jīng)百年，到奧巴馬任上終有所成。2010年3月，《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》以微弱優(yōu)勢(shì)在國(guó)會(huì)獲得通過，但隨即被26個(gè)州以違反憲法為由上訴至聯(lián)邦法院。2012年6月，聯(lián)邦法院裁定醫(yī)改法案合憲，但共和黨人不依不饒，在2013年國(guó)會(huì)審批新財(cái)年政府預(yù)算時(shí)再次發(fā)力，堅(jiān)決反對(duì)列支實(shí)施醫(yī)改法案所需的經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致美國(guó)歷史上聯(lián)邦政府第18次關(guān)門。目前奧巴馬醫(yī)改已進(jìn)入全面實(shí)施階段，但朝野反對(duì)之聲仍然此起彼伏，不絕于耳。這不禁讓人好奇：美國(guó)民眾為何如此反對(duì)奧巴馬醫(yī)改？除黨派政治、市場(chǎng)理念等這些長(zhǎng)期困擾美國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保的外在因素外，奧巴馬醫(yī)改本身是否存在一些問題？本文將從目標(biāo)定位、籌資機(jī)制和實(shí)施能力三個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行檢視。

一問：目標(biāo)定位是否合理?

在2005年世界衛(wèi)生大會(huì)上，包括美國(guó)在內(nèi)的所有成員國(guó)都鄭重承諾要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)。根據(jù)《2008年世界衛(wèi)生組織報(bào)告》，一國(guó)全民醫(yī)保的程度取決于三個(gè)維度（見圖），即該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人口的比例、涵蓋醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量和償付醫(yī)療費(fèi)用的比例。[1]在資金有限的情況下，決策者需要權(quán)衡這三個(gè)維度提升的先后次序。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，通常是優(yōu)先解決人口維度問題，然后逐漸向項(xiàng)目維度和費(fèi)用維度擴(kuò)展。奧巴馬醫(yī)改雄心勃勃，一起步就全面出擊，同時(shí)涉及三個(gè)維度的問題，對(duì)于美國(guó)這樣一個(gè)缺乏全民醫(yī)保政治基礎(chǔ)和歷史傳統(tǒng)的國(guó)家來(lái)說，這個(gè)目標(biāo)定位明顯過高。

1.人口維度。2010年，美國(guó)有4790萬(wàn)人沒有醫(yī)保，約占總?cè)丝诘?7%。[2]這些人中，約80%來(lái)自至少有一人全日制就業(yè)的家庭，近90%收入介于聯(lián)邦貧困線的1~4倍。為解決這部分人的醫(yī)保問題，奧巴馬采取了四方面措施。一是拓寬醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）的覆蓋范圍。規(guī)定從2014年1月1日起，享受資格從收入低于聯(lián)邦貧困線下調(diào)為收入低于聯(lián)邦貧困線的1.33倍，這一調(diào)整將多覆蓋1600萬(wàn)人。二是提高連帶參保子女的年齡。改革前，19歲以下的子女才有資格加入父母的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。改革后，不論子女是否已婚、是否與父母一起生活、是否是學(xué)生、是否經(jīng)濟(jì)獨(dú)立、是否有資格加入本人雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，只要年齡低于26歲即有資格加入父母的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，這一改革將解決310萬(wàn)人的醫(yī)保問題。[3]三是補(bǔ)貼小企業(yè)和低收入人群參保。政府設(shè)立平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)交易平臺(tái)，規(guī)定：25人以下且人均年薪低于5萬(wàn)美元的小企業(yè)通過該平臺(tái)為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的，政府將把其繳納保費(fèi)的一定比例以退稅形式返還，最高可達(dá)50%；收入低于聯(lián)邦貧困線4倍的個(gè)人及家庭通過該平臺(tái)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的，政府將對(duì)其保費(fèi)給予相應(yīng)補(bǔ)助。四是實(shí)行罰款，強(qiáng)制參保。明確從2014年起，50人以上企業(yè)必須為每周工作時(shí)間高于30小時(shí)的全職雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有醫(yī)保的個(gè)人必須購(gòu)買私人保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不能以客戶過往病史為由拒絕承?；蛘呤杖「哳~保費(fèi)，否則都將面臨罰款。據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)測(cè)（見表1）， 奧巴馬醫(yī)改方案實(shí)施五年后，美國(guó)沒有醫(yī)保的人數(shù)將下降至2300萬(wàn)人，醫(yī)保覆蓋率將達(dá)到92%（剔除非法移民人數(shù)后為94%）。

表1 奧巴馬醫(yī)改對(duì)美國(guó)醫(yī)保覆蓋面的影響（單位：百萬(wàn)人）

2.項(xiàng)目維度。一是確定了一個(gè)包括10個(gè)類別服務(wù)和項(xiàng)目的基本醫(yī)療服務(wù)包，涵蓋門診、急診、住院、產(chǎn)科和新生兒護(hù)理、精神健康與成癮行為治療，處方藥、康復(fù)服務(wù)和輔助器具、化驗(yàn)服務(wù)、預(yù)防保健和慢病管理以及兒科服務(wù)（包括口腔和視力檢查）等。改革前通常只有大宗團(tuán)險(xiǎn)才包括這些項(xiàng)目和服務(wù)，改革后個(gè)人險(xiǎn)也必須涵蓋。二是規(guī)定保單2010年9月23日之后開始生效的參保人員和2014年1月1日后新參保的人員可以免費(fèi)享受一些預(yù)防保健服務(wù)，其中：成人15項(xiàng)，婦女（包括孕婦）20項(xiàng)，兒童26項(xiàng)。[4]2011和2012年已經(jīng)有7100萬(wàn)人獲得了這些免費(fèi)預(yù)防服務(wù)。

3.費(fèi)用維度。除了前面提到的61項(xiàng)預(yù)防保健服務(wù)全部免費(fèi)外，奧巴馬醫(yī)改還采取了兩項(xiàng)措施：一是取消最高支付限額（封頂線）。與我國(guó)一樣，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃一般都設(shè)置年度最高支付限額，有些還設(shè)置終身最高支付限額。奧巴馬醫(yī)改法案對(duì)此進(jìn)行了大刀闊斧的改革，規(guī)定：對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)包內(nèi)的項(xiàng)目和服務(wù)，2010年9月23號(hào)之后生效的醫(yī)療保險(xiǎn)保單禁設(shè)終身最高支付限額，2014年1月1日起全面取消年度最高支付限額。二是降低醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）處方藥的患者共付比例。美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃對(duì)處方藥費(fèi)用償付設(shè)置了起付線、封頂線和大病支付線三條線。起付線以下的費(fèi)用全部由患者自負(fù)，起付線和封頂線之間的費(fèi)用由醫(yī)保基金和患者共付，封頂線和大病支付線之間的費(fèi)用全部由患者自負(fù)，大病支付線以上的費(fèi)用絕大部分由醫(yī)?；鹬Ц?。封頂線和大病支付線之間的費(fèi)用被形象地稱為“甜甜圈漏洞”（doughnut hole）。奧巴馬醫(yī)改法案要求逐年降低陷入醫(yī)療照顧計(jì)劃“甜甜圈漏洞”患者的專利藥（brand-name drugs）和仿制藥（genetic drugs）自付比例（見表2）。

表2 醫(yī)療照顧計(jì)劃“甜甜圈漏洞”內(nèi)患者藥物自付比例的影響

表3 對(duì)聯(lián)邦政府財(cái)政收支的影響（單位：10億美元）

二問：籌資機(jī)制是否穩(wěn)定?

確定全民醫(yī)保的目標(biāo)后，接下來(lái)的一個(gè)問題是錢從哪里來(lái)？據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室2013年5月最新估算， 2013年至2023年，推行醫(yī)改新政需要花費(fèi)17980億美元。

1.籌資措施。為籌集這筆巨款，奧巴馬醫(yī)改團(tuán)隊(duì)動(dòng)足了腦筋，主要措施：一是實(shí)行強(qiáng)制參保罰款。50人以上企業(yè)如果沒給每周工作時(shí)間高于30小時(shí)的全職雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，將面臨每名員工2000美元的罰款。無(wú)保人員如果不購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅將面臨罰款，而且罰款比例逐年遞增，2014年為年收入的0.5%~1.0%，2015年為1.0%~2.0% ，2016年及以后為2.0%~2.5%。二是提高醫(yī)療照顧計(jì)劃住院保險(xiǎn)稅。稅率提升0.9個(gè)百分點(diǎn)，即由原來(lái)的1.45%提高到2.35%；稅基擴(kuò)展到非工資性收入，將利息、版稅、年金、租金等納入征稅范疇。這條規(guī)定適用于年收入20萬(wàn)以上的個(gè)人和25萬(wàn)以上的家庭。[5]三是征收消費(fèi)稅。對(duì)保費(fèi)超過1.02萬(wàn)美元的個(gè)人保單和保費(fèi)超過2.75萬(wàn)美元的家庭保單征收40%的消費(fèi)稅；對(duì)高價(jià)醫(yī)療器械征收2.3%的消費(fèi)稅。四是提高香煙專賣稅。從2014年4月1日起，將香煙專賣稅由原來(lái)的0.39美元/包上調(diào)為1.01美元/包，所得收入全部用于資助兒童醫(yī)療保險(xiǎn)。五是推行排污超標(biāo)購(gòu)買制。即企業(yè)如果污染物排放超出限制標(biāo)準(zhǔn)，則必須向政府購(gòu)買超標(biāo)排污許可。這筆收入將被用于解決低收入人群的醫(yī)保問題?？鄢鲜鰧ｍ?xiàng)收入外，聯(lián)邦政府仍需每年在預(yù)算中為醫(yī)改列支大筆費(fèi)用，10年共計(jì)13630億美元（見表3）。

2.制約因素。美國(guó)是一個(gè)信奉市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人主義的國(guó)家，民眾對(duì)高稅收和大政府普遍持反對(duì)態(tài)度。2012年，美國(guó)稅收總額占GDP的24.3%，是經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國(guó)中第三低的國(guó)家，僅高于墨西哥和智利。[6]奧巴馬為推行醫(yī)改新政，又是罰款又是征稅，遭到相關(guān)群體的強(qiáng)烈反對(duì)在所難免。同時(shí)，上有政策下有對(duì)策，奧巴馬醫(yī)改的主要條款剛開始推行，一些低工資低利潤(rùn)的行業(yè)，如超市和商場(chǎng)等，已經(jīng)開始了裁減工作小時(shí)、雇用半職工人的行動(dòng)，預(yù)計(jì)更多的人權(quán)衡利弊后會(huì)放棄低薪工作轉(zhuǎn)而申請(qǐng)政府的醫(yī)療補(bǔ)助。另外，2012年美國(guó)聯(lián)邦政府的財(cái)政赤字為1.09萬(wàn)億美元，連續(xù)第四年超過1萬(wàn)億美元，公共債務(wù)累計(jì)更是高達(dá)16萬(wàn)億美元，[7]面臨著國(guó)會(huì)要求壓縮開支的巨大壓力。根據(jù)《反預(yù)算過度法》，聯(lián)邦政府必須按照國(guó)會(huì)批準(zhǔn)的預(yù)算花錢，公務(wù)員超預(yù)算花錢將被處以最高兩年的監(jiān)禁并罰款5000美元。這意味著奧巴馬每年都得為醫(yī)改費(fèi)用與國(guó)會(huì)斗法，雖不至次次鬧到聯(lián)邦政府關(guān)門的地步，但國(guó)會(huì)能否足額通過這筆預(yù)算真是誰(shuí)也難以保證。

三問：實(shí)施能力是否具備?

奧巴馬醫(yī)改由聯(lián)邦政府發(fā)起。作為改革的倡導(dǎo)者，聯(lián)邦政府是否具備推動(dòng)落實(shí)各項(xiàng)改革措施的能力呢？

1.權(quán)力受限。眾所周知，美國(guó)實(shí)行中央和地方分權(quán)的聯(lián)邦制度。在公共事務(wù)管理以及公共政策制定和實(shí)施方面，中央政府與地方政府按管轄權(quán)扮演不同的角色。根據(jù)美國(guó)憲法，國(guó)防、外交、立法、發(fā)行貨幣、規(guī)制國(guó)外和州際間事務(wù)等是聯(lián)邦政府的權(quán)力；征稅是聯(lián)邦政府與州政府共有的權(quán)力；其他事務(wù)的管轄權(quán)一般歸州政府所有。這種二元聯(lián)邦制反映到奧巴馬醫(yī)改法案的執(zhí)行中，體現(xiàn)為聯(lián)邦政府每推進(jìn)一步都需要與州及地方政府協(xié)商博弈，權(quán)力受到很大限制。奧巴馬醫(yī)改法案原擬將聯(lián)邦政府對(duì)各州醫(yī)療救助計(jì)劃的撥款額度與擴(kuò)面進(jìn)度掛鉤，以此推動(dòng)各州拓寬醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍。2012年6月，聯(lián)邦法院裁定該規(guī)定違憲，明確各州有權(quán)決定本州是否擴(kuò)大以及何時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍，聯(lián)邦政府不得將撥款與擴(kuò)面進(jìn)度掛鉤。失去了這一經(jīng)濟(jì)杠桿，2013年全美只有馬薩諸塞、明尼蘇達(dá)、夏威夷等8個(gè)州依據(jù)醫(yī)改法案擴(kuò)大了醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍，擴(kuò)面進(jìn)程嚴(yán)重受挫。

2.能力不足。醫(yī)保交易平臺(tái)是這次醫(yī)改的亮點(diǎn)，也是考驗(yàn)聯(lián)邦政府實(shí)施能力的關(guān)鍵點(diǎn)。建立平臺(tái)的本意是讓小企業(yè)和沒有醫(yī)保的個(gè)人，通過這個(gè)團(tuán)購(gòu)市場(chǎng)買到有政府補(bǔ)貼的平價(jià)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2013年10月1日，也就是聯(lián)邦政府停擺的第一天，耗時(shí)兩年、投資4億多美元的醫(yī)保交易平臺(tái)網(wǎng)站正式啟用。如果運(yùn)轉(zhuǎn)順利，則是對(duì)因醫(yī)改陷入困境的奧巴馬政府的有力支持?？上屡c愿違，聯(lián)邦政府因缺乏相關(guān)的管理經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)籌能力，其為36個(gè)州設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)保交易子網(wǎng)[8]啟用后技術(shù)故障不斷，經(jīng)常處于癱瘓狀態(tài)，致使多數(shù)訪客無(wú)法完成注冊(cè)，更不用說提交參保申請(qǐng)了。聯(lián)邦政府本來(lái)想第一個(gè)月為50萬(wàn)人辦理參保登記手續(xù)，實(shí)際上吸納了不到5萬(wàn)人。這個(gè)令人失望的開場(chǎng)，不僅給了共和黨人更多反對(duì)奧巴馬醫(yī)改的理由，也使得本來(lái)支持奧巴馬醫(yī)改的民主黨人趕緊與這種政府低效無(wú)能的形象劃清界線，以免影響明年國(guó)會(huì)中期選舉的選情。

評(píng)論及啟示

綜上所述，奧巴馬醫(yī)改舉步維艱，有黨派政治、市場(chǎng)理念等這些外在因素的影響，也有改革本身的一些問題。最主要的問題是把脈不準(zhǔn)，開方不對(duì)，目標(biāo)定位過高，脫離了美國(guó)的國(guó)情，超出了聯(lián)邦政府現(xiàn)實(shí)的籌資能力和實(shí)施能力。目前，奧巴馬醫(yī)改尚在蹣跚中前行，能走多遠(yuǎn)充滿了變數(shù)，可以給出的評(píng)價(jià)和得出的啟示主要有：

1.醫(yī)改要把準(zhǔn)脈。與包括我國(guó)在內(nèi)的大部分國(guó)家不同，美國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群既不是窮人，也不是老人，而是65歲以下、貧困線以上的中低收入人群，他們?cè)跀?shù)量上不到總?cè)丝诘?7%，并且有一定的自保能力。另外，美國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群并非享受不到任何醫(yī)療服務(wù)。一方面，這部分人群享有獲得緊急醫(yī)療救治的權(quán)利；[9]另一方面，美國(guó)的慈善機(jī)構(gòu)相當(dāng)活躍，經(jīng)常通過各種方式幫助困難人群獲得治療。因此，在美國(guó)，全民醫(yī)保是個(gè)問題，但不是一個(gè)急迫的問題，不是一個(gè)關(guān)乎全民的問題，不是一個(gè)關(guān)乎生存的問題，更不是一個(gè)關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定的問題，這是美國(guó)社會(huì)對(duì)全民醫(yī)保不像其他國(guó)家那么熱衷的一個(gè)重要原因。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)前美國(guó)醫(yī)療體系最需解決的是影響大部分人的醫(yī)療服務(wù)效率問題而非針對(duì)小部分人的醫(yī)療保障公平問題。奧巴馬政府拿17%美國(guó)人的醫(yī)保問題大做文章，希望通過推動(dòng)全民醫(yī)保來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)成本，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)削減財(cái)政赤字的目標(biāo)，被認(rèn)為是避重就輕，本末倒置。

2.醫(yī)改要開好方。奧巴馬政府開出的全民醫(yī)保藥方符合世界衛(wèi)生組織的要求，問題是用藥太猛，過于求快求大求全，高估了聯(lián)邦政府的籌資能力和實(shí)施能力，忽視了利益集團(tuán)的對(duì)抗能量，忽視了聯(lián)邦政府與地方政府協(xié)調(diào)的難度。如果奧巴馬政府能夠充分考慮在美國(guó)推行全民醫(yī)保的復(fù)雜性和艱巨性，遵循全民醫(yī)保循序漸進(jìn)的普遍規(guī)律，先解決人口維度問題，再解決項(xiàng)目問題和費(fèi)用問題，相信聯(lián)邦政府的籌資壓力會(huì)輕一些，利益集團(tuán)的反對(duì)聲音會(huì)弱一些，醫(yī)改方案的實(shí)施過程會(huì)更順暢一些。

3.醫(yī)改要走對(duì)路。醫(yī)改是一項(xiàng)重大的公共政策，不僅涉及廣大民眾的切身利益，而且關(guān)系相關(guān)團(tuán)體的切身利益。為確保醫(yī)改成本可控，確保醫(yī)改能沿著既定的路線前進(jìn)，醫(yī)改政策的制定和實(shí)施應(yīng)走循證研究和立法保障的道路。奧巴馬醫(yī)改或有這樣那樣的問題，但在這個(gè)問題上卻毫不含糊，每項(xiàng)改革措施需要多少錢、對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面有何影響等均用數(shù)據(jù)說話，措施明確，程序規(guī)范，遠(yuǎn)景清晰，相關(guān)做法值得我國(guó)學(xué)習(xí)。

[1] World Health Organization，World Health Report 2008:Prmary health care: now more than ever[R]. Geneva: 2008.

[2] 美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室http://www.cbo.gov.

[3] http://www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2012/06/young-adults06192012a.html

[4] http://www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2010/07/preventive-services-list.html.

[5] http://www.kaiserhealthnews.org/ Stories/2010/February/22/Obama-Health-Care-Proposal.aspx.

[6]《經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織2012年成員國(guó)稅收?qǐng)?bào)告》，2013.

[7] US Department of the Treasury, Bureau of the Public Debt， The Debt to the Penny and Who Holds It，2013.

[8] 加利福尼亞、內(nèi)華達(dá)等16個(gè)州和華盛頓特區(qū)的子網(wǎng)由州政府負(fù)責(zé)建立和運(yùn)營(yíng)；亞利桑那、賓夕法尼亞等27個(gè)州由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)；猶他、阿肯色等7個(gè)州由聯(lián)邦政府和州政府共同負(fù)責(zé).

[9] 根據(jù) 1986 年生效的《緊急醫(yī)療救治與勞工法》，具備急診條件的醫(yī)院必須無(wú)條件地接收急診病人，否則相關(guān)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨相應(yīng)的民事處罰.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

Analysis of Obam's Health Care Reform

Tang Xiaoli ( Social Insurance Funds Supervision Department, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

There are many obstacles standing on the way to formulate and implement the Patient Protection and Affordable Act. Some of the obstacles resulted from the external factors, such as partisan politics, market orientated conception and bi-federalism, etc.; some of them were caused by the imperfection of Obam's Health Care Reform itself. This article makes a comprehensive analysis of these problems from three aspects: universal coverage targeting, funds-raising mechanism and executive capacity.

Obama, health insurance, reform, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.19

2014-04-29。

湯曉莉，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司副司長(zhǎng)，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督政策研究。