王菁菁 王惠民 李 敏

（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 廈門 361012）

廈門市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的嵌入性特征分析

王菁菁 王惠民 李 敏

（廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 廈門 361012）

廈門市在醫(yī)療保障制度改革進(jìn)程中,從嵌入性角度推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè),在與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)縫銜接、籌資基礎(chǔ)、保障范圍、風(fēng)險(xiǎn)管控以及發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)勢(shì)等方面進(jìn)行了有益探索,作者據(jù)此進(jìn)行了深入思考,從獨(dú)特的角度展開(kāi)了分析。

廈門；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；嵌入性

早在1997年，廈門市就開(kāi)始探索醫(yī)療保障體系的系統(tǒng)性制度安排，在實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，相應(yīng)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱補(bǔ)充醫(yī)保）制度。2010年，在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的基礎(chǔ)上，建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的補(bǔ)充醫(yī)保制度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)保為全市近10萬(wàn)人次提供約4億元費(fèi)用賠付，有效化解了大病患者特別是困難群體家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提升了重特大疾病醫(yī)療保障水平。

1 補(bǔ)充醫(yī)保體系建設(shè)的特點(diǎn)

1.1 透明的準(zhǔn)入模式

通過(guò)委托第三方采購(gòu)公司，采取公開(kāi)招投標(biāo)的方式，引入多家保險(xiǎn)公司參與承辦大病保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)保險(xiǎn)公司的專業(yè)化管理水平、市場(chǎng)信譽(yù)、專業(yè)技術(shù)力量配備、信息系統(tǒng)支持水平、財(cái)務(wù)管理、群眾滿意度、競(jìng)標(biāo)價(jià)的合理區(qū)間等要素進(jìn)行量化考評(píng)，選擇服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價(jià)格合理的商保公司承辦，確保以最合理的價(jià)格購(gòu)買最優(yōu)的服務(wù)。

1.2 合理的籌資模式

2013年城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)保月繳費(fèi)7元，其中個(gè)人支付3元，醫(yī)?；鹬С?元；城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)保年繳費(fèi)10.30元，個(gè)人無(wú)需另行繳費(fèi)，全部由醫(yī)?；鸪袚?dān)，重點(diǎn)解決弱勢(shì)群體“進(jìn)得來(lái)”的繳費(fèi)門檻問(wèn)題，確保實(shí)現(xiàn)政策全覆蓋。

1.3 完善的運(yùn)作模式

通過(guò)采用“政府主導(dǎo)、集體投保、市場(chǎng)化運(yùn)行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保大病保險(xiǎn)。支持商保公司進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，兼顧了保障性和商業(yè)性。

1.4 便捷的結(jié)算模式

2007年，依托本市醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員在轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充醫(yī)?！傲愕却⒘阗Y料和零現(xiàn)金”一站式即時(shí)賠付。2013年，依托醫(yī)保省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充醫(yī)保省內(nèi)一站式即時(shí)結(jié)算，為異地就醫(yī)患者提供了方便。

1.5 創(chuàng)新的調(diào)控模式

建立風(fēng)險(xiǎn)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以“責(zé)任共擔(dān)”為核心，堅(jiān)持保本微利、略有結(jié)余的原則，合理控制保險(xiǎn)公司超額結(jié)余和政策性虧損率。委托第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)，直接盈利率超3%的資金，由保險(xiǎn)公司返還給醫(yī)保基金；直接虧損率超過(guò)3%的資金，則由醫(yī)?；鹧a(bǔ)償給保險(xiǎn)公司。2010-2012年度，商保公司年平均返還醫(yī)?；?000余萬(wàn)元。通過(guò)盈虧平衡線調(diào)控，促進(jìn)了保險(xiǎn)公司在流程管理、風(fēng)險(xiǎn)管控等方面進(jìn)行健康科學(xué)的運(yùn)作，確保大病保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

2 補(bǔ)充醫(yī)保體系建設(shè)的嵌入性優(yōu)勢(shì)分析

表1 廈門市基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保給付標(biāo)準(zhǔn)（單位：萬(wàn)元）

作為新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)研究的一個(gè)重要范式，對(duì)于嵌入性的闡述，美國(guó)新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)家格蘭諾維特(Granovetter)認(rèn)為：現(xiàn)實(shí)中的行為主體，受到社會(huì)關(guān)系的制約，既不可能脫離現(xiàn)實(shí)背景孤立行事，也并非完全受社會(huì)限制，而是在具體、動(dòng)態(tài)的社會(huì)關(guān)系制度中實(shí)現(xiàn)自身多重目標(biāo)體系追求，因此，不應(yīng)該將它們作為獨(dú)立個(gè)體進(jìn)行分析。廈門市補(bǔ)充醫(yī)保制度的構(gòu)建過(guò)程具有明顯的嵌入性特征，行為主體在具體、動(dòng)態(tài)的社會(huì)關(guān)系制度中通過(guò)嵌入關(guān)系結(jié)構(gòu)影響自身策略選擇及行為傾向，同時(shí)反作用于被嵌入主體，以實(shí)現(xiàn)自身多重目標(biāo)體系的追求。

2.1 制度的嵌入性

制度性嵌入有助于克服社會(huì)化不足與社會(huì)化過(guò)度的局限，使行為主體在制度約束的基礎(chǔ)上做出“有限理性”的選擇。廈門市的補(bǔ)充醫(yī)保制度自一開(kāi)始就嵌入本市醫(yī)療保障制度體系之中，立足于企業(yè)發(fā)展和民生服務(wù)需求，深入研判本市基本醫(yī)保基金變化趨勢(shì)，隨著醫(yī)保制度改革走勢(shì)和實(shí)際需要而不斷調(diào)整，與本市醫(yī)保政策的變化基本是同步聯(lián)調(diào)的。政策的嵌入性具有以下優(yōu)勢(shì)：

2.1.1 基本醫(yī)保政策的明朗化決定了補(bǔ)充醫(yī)保定位的準(zhǔn)確性。在制度層面厘清基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保的定位與界限——基本醫(yī)保作為主導(dǎo)，注重公平；補(bǔ)充醫(yī)保作為提升，側(cè)重效率。兩種政策的明朗化有利于各自在公益性與營(yíng)利性之間找準(zhǔn)平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)兩種醫(yī)保制度無(wú)縫銜接。

2.1.2 基本醫(yī)保政策的穩(wěn)定性保證了補(bǔ)充醫(yī)保運(yùn)行的平穩(wěn)性。在補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展過(guò)程中，基本醫(yī)保政策的穩(wěn)定對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保政策的平穩(wěn)運(yùn)行及兩種政策間合理銜接具有很強(qiáng)的正效應(yīng)?；踞t(yī)保政策的穩(wěn)步推進(jìn)決定了補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展過(guò)程中承保責(zé)任的穩(wěn)定、承保范圍的確定，有效地控制了承保風(fēng)險(xiǎn)，保證了資金的穩(wěn)定運(yùn)行，保障了基金安全。

2.1.3 基本醫(yī)保政策的漸進(jìn)性推進(jìn)了補(bǔ)充醫(yī)保給付的合理性。由于政策的嵌入性，補(bǔ)充醫(yī)保的給付額度也隨著醫(yī)保政策所適應(yīng)的大環(huán)境，即經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的不斷提升而進(jìn)行合理調(diào)整。

表1顯示，近年來(lái)圍繞著基本醫(yī)保需求增長(zhǎng)的合理滿足，職工及居民的醫(yī)保待遇不斷地進(jìn)行調(diào)整，從提高基本醫(yī)?；鹬Ц斗忭斁€，到調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)保保障額度及報(bào)銷比例，以最大程度地適應(yīng)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，減少群眾因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)。隨著待遇水平的不斷提高，參保人數(shù)的穩(wěn)步上升，補(bǔ)充保險(xiǎn)的受益人數(shù)也在逐年增加（見(jiàn)圖1）。

2.1.4 補(bǔ)充醫(yī)保的補(bǔ)充性彌補(bǔ)了基本醫(yī)保的有限性?；踞t(yī)保保障水平的有限性與群眾醫(yī)療需求的多樣性矛盾推動(dòng)了補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展；后者的嵌入，直接拓展延伸了前者的功能，前者重公平、?；?，是“保而不包”；后者重效率、保大病，是“保大放小”；前者作為醫(yī)療保障體系的第一層次，其保障水平不可能無(wú)限提高，而后者的大額度保障，解決了群眾大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了“少花錢多辦事，花了錢辦好事”的目標(biāo)。

2.2 籌資基礎(chǔ)的嵌入性

補(bǔ)充醫(yī)保為政府集中統(tǒng)一投保，其籌資基礎(chǔ)植根于基本醫(yī)保體系中，其嵌入性具有以下優(yōu)勢(shì)：

2.2.1 參保人群的確定性及保費(fèi)來(lái)源的穩(wěn)定性?；踞t(yī)保的參保人數(shù)是補(bǔ)充醫(yī)保參保人數(shù)的基礎(chǔ)，參保人必須在參加基本醫(yī)保后才能參加補(bǔ)充醫(yī)保。從圖2可以看出，補(bǔ)充醫(yī)保的參保人數(shù)處于一個(gè)穩(wěn)中有升的發(fā)展態(tài)勢(shì)。從保費(fèi)來(lái)源上看，補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)保的嵌入性關(guān)系更加緊密，城鎮(zhèn)職工所繳納的補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)來(lái)源于個(gè)人賬戶支付和統(tǒng)籌賬戶支出，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)則全部由統(tǒng)籌基金承擔(dān)?；I資基礎(chǔ)的穩(wěn)固扎實(shí)，從經(jīng)費(fèi)上保證了補(bǔ)充醫(yī)保的運(yùn)行，保障了制度的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.2 降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的團(tuán)體健康險(xiǎn)是參保人與保險(xiǎn)公司間的一個(gè)雙向選擇過(guò)程，因此，難以規(guī)避“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)：一方面保險(xiǎn)公司為追求利益最大化，會(huì)在方案設(shè)計(jì)中規(guī)避患病風(fēng)險(xiǎn)高的人群；而另一方面患病風(fēng)險(xiǎn)較低的人群也會(huì)基于“成本-收益”的比較分析而放棄投保。而在本市補(bǔ)充醫(yī)保制度設(shè)計(jì)及運(yùn)行過(guò)程中，政府運(yùn)用籌資時(shí)個(gè)人不繳或者少繳和統(tǒng)一參保的政策優(yōu)勢(shì)防止參保個(gè)人逆向選擇；又利用參保面廣人數(shù)多和群體集體投保的優(yōu)勢(shì)，借助“大數(shù)法則”原理引導(dǎo)商保公司積極參與補(bǔ)充醫(yī)保的承保競(jìng)標(biāo)，從而降低了市場(chǎng)化帶來(lái)的逆向選擇所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 廈門市補(bǔ)充醫(yī)保受益人數(shù)統(tǒng)計(jì)表（單位：人）

圖2 廈門市補(bǔ)充醫(yī)保參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)表（單位：萬(wàn)人）

2.3 保障范圍的嵌入性

對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保的保障范圍，目前國(guó)內(nèi)的主要做法可以歸納為以下幾類：一是費(fèi)用上的補(bǔ)充，用以解決基本醫(yī)?；鹬Ц斗忭斁€以上的醫(yī)療費(fèi)用或是患病期間自付部分的醫(yī)療費(fèi)用；二是項(xiàng)目上的補(bǔ)充，亦可以說(shuō)是診療項(xiàng)目上的補(bǔ)充，主要針對(duì)基本醫(yī)保不予支付的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用；三是幾種重特大疾病的補(bǔ)充，主要在參保人罹患規(guī)定范圍內(nèi)的重特大疾病時(shí)提供一定的補(bǔ)助及津貼。

廈門市補(bǔ)充醫(yī)保的保障范圍可劃分至第一類，不區(qū)分具體病種，并將“累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額”作為起付線；在適用目錄方面，執(zhí)行與基本醫(yī)保一致的“三大目錄”及相關(guān)規(guī)定。既避免了參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用卻因病種限制得不到報(bào)銷，又減輕了保險(xiǎn)公司對(duì)病種認(rèn)定審核的壓力，保障范圍更加科學(xué)全面。目前，本市職工補(bǔ)充醫(yī)保賠付95%，最高賠付40萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)保賠付80%，最高賠付35萬(wàn)元，加上基本醫(yī)保最高支付限額10萬(wàn)元，職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保綜合保障水平分別達(dá)到50萬(wàn)元、45萬(wàn)元，超過(guò)全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍。隨著政策的不斷調(diào)整推進(jìn)，各個(gè)群體在罹患重病時(shí)的現(xiàn)金占比有所下降，負(fù)擔(dān)有所減輕（見(jiàn)表2）。

2.4 參與過(guò)程的嵌入性

網(wǎng)絡(luò)作為社會(huì)資源的重要載體，各主體之間通過(guò)關(guān)系性嵌入傳遞社會(huì)資源，并直接影響資源的利用效率。廈門市補(bǔ)充醫(yī)保參與過(guò)程的嵌入性優(yōu)勢(shì)主要在于：

2.4.1 辦公模式的嵌入有效地降低管理成本。商保公司和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立合署辦公機(jī)制，在一定程度上減輕了政府機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足和人手短缺的壓力，在提高政府工作效率的同時(shí)也降低了企業(yè)營(yíng)運(yùn)成本，有利于加強(qiáng)彼此間的交流與合作，形成良好的風(fēng)險(xiǎn)管控互動(dòng)機(jī)制。據(jù)廈門保監(jiān)局統(tǒng)計(jì)，本市補(bǔ)充醫(yī)保的運(yùn)行綜合考慮人工投入、模式創(chuàng)新、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)拓展等方面因素，比政府直接主導(dǎo)運(yùn)營(yíng)的成本每年至少可以節(jié)省200萬(wàn)元。

2.4.2 結(jié)算途徑的嵌入有效縮短賠付期限。依托基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員在省內(nèi)發(fā)生超過(guò)醫(yī)保最高支付限額以上的補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)用，可直接在全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)刷卡結(jié)算，賠付“零等待”保證了與基本醫(yī)保的無(wú)縫對(duì)接。結(jié)算途徑嵌入的前提是管理規(guī)則的完善及操作流程的規(guī)范，核心是商保公司信息系統(tǒng)同社保信息管理系統(tǒng)的完整對(duì)接，從而保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確與及時(shí)。結(jié)算途徑的嵌入，將原本的事后賠付變?yōu)槭轮匈r付，為補(bǔ)充醫(yī)保的過(guò)程管控提供了可能。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)管控的嵌入性

基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保之間建立了良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)合作機(jī)制。一方面，政府部門的醫(yī)療管理模式及專業(yè)優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了商保公司在醫(yī)療管理領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)不足及數(shù)據(jù)積累欠缺等弱勢(shì)，為保險(xiǎn)公司的賠付風(fēng)險(xiǎn)管控提供了基礎(chǔ)；另一方面，保險(xiǎn)公司依托覆蓋全國(guó)的網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了基本醫(yī)保異地過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)管控滯后和現(xiàn)場(chǎng)稽核成本高的劣勢(shì)，通過(guò)系統(tǒng)審核，篩選出可疑單據(jù)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)加強(qiáng)過(guò)程管理，有效遏制虛假或冒名等騙保行為及過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象。更重要的是在各自的信息系統(tǒng)建設(shè)中，充分整合兩者優(yōu)勢(shì)資源，互通有無(wú)，共建平臺(tái)，同時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)管控協(xié)同機(jī)制，2010-2013年，本市補(bǔ)充醫(yī)保通過(guò)系統(tǒng)審核城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)案例850例，發(fā)現(xiàn)多起使用假發(fā)票、假清單的情況，挽回直接經(jīng)濟(jì)損失50余萬(wàn)元。

表2 2012-2013年廈門市補(bǔ)充醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)對(duì)比情況（單位：元）

3 基于嵌入性理論對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展趨勢(shì)的幾點(diǎn)思考

基于嵌入性理論，反觀本市補(bǔ)充醫(yī)保制度發(fā)展現(xiàn)狀，未來(lái)還存在較大的發(fā)展空間：

3.1 充分利用商保公司的網(wǎng)絡(luò)覆蓋優(yōu)勢(shì)。依托保險(xiǎn)公司的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在保證數(shù)據(jù)安全的前提下，探索實(shí)現(xiàn)跨省、跨地區(qū)刷卡即時(shí)結(jié)算，方便參保人異地就醫(yī)。

3.2 著力挖掘商業(yè)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)并不是單純的籌資與給付，最突出的難點(diǎn)就在于醫(yī)療費(fèi)用過(guò)程的管控。由于基本醫(yī)保制度的公平性而折射出的福利性，客觀上在為利益驅(qū)動(dòng)方提供牟利空間的同時(shí)，卻存在既缺乏制衡約束機(jī)制，又缺乏管理整治力量的問(wèn)題；而作為承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)保的保險(xiǎn)公司，為實(shí)現(xiàn)利益最大化，就必然會(huì)通過(guò)技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部約束，從而合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出?？商剿鹘柚ｋU(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用智能審核平臺(tái)的建設(shè)，通過(guò)數(shù)據(jù)的精算分析，對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的合理性進(jìn)行科學(xué)的研判，以此加強(qiáng)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療行為的過(guò)程管控，更好地保障基金安全。

3.3 關(guān)注并建立補(bǔ)充醫(yī)保的增值服務(wù)。把補(bǔ)充醫(yī)保僅承擔(dān)理賠服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁I(yè)化、組合式的服務(wù)，在患者的外出就診、二次診斷等方面拓展服務(wù)空間。

3.4 探索并完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管機(jī)制。政府應(yīng)從制度、體制等角度完善對(duì)參與補(bǔ)充醫(yī)保的商保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，包括對(duì)市場(chǎng)行為的監(jiān)管、償付能力的監(jiān)管和公司治理結(jié)構(gòu)的監(jiān)管。同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保的大數(shù)據(jù)分析，總結(jié)規(guī)律性的變化，探索多種形式的賠付控制方法，提高賠付控制技術(shù)水平。

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Analysis on the Embedded Characteristics of the Supplementary Medical Insurance System in Xiamen

Wang Jingjing, Wang Huimin, Li Min（Xiamen Social Security Administration Center,Xiamen, 361012）

In the process of the medical security system reform, Xiamen city has promoted the construction of supplementary medical insurance system from the perspective of embeddedness. It has been positively explored in the aspects of connecting with basic insurance, funding basis, scope of protection, control of risk and the way to take the advantage of commercial insurance companies in medical security system. Based on these practices in Xiamen City, this article analyzes them from a unique point of view.

Xiamen, supplementary medical insurance, basic medical insurance, embeddedness

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.11

2014-8-4

王菁菁，廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算科副科長(zhǎng)，主要研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)保管理及支付制度、大病保險(xiǎn)制度、生育保險(xiǎn)制度。