吳立功，楊世斌，汪建軍

(1.太湖縣人民醫(yī)院骨科，安徽太湖 46400；2.安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶 246000)

不同方法治療股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折的療效觀(guān)察

吳立功1，楊世斌1，汪建軍2

(1.太湖縣人民醫(yī)院骨科，安徽太湖 46400；2.安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶 246000)

目的探討不同治療方法對(duì)股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折的療效。方法選擇股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折患者175例，其中DHS組83例，采用動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼板固定，PFNA組92例，采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘固定。觀(guān)察兩組患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥情況以及Harris評(píng)分。結(jié)果PFNA組開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、全部負(fù)重時(shí)間以及骨性愈合時(shí)間均明顯短于DHS組(P＜0.05)；PFNA組內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率明顯低于DHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；PFNA組Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于DHS組(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA能夠獲得更佳的治療效果，可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能。

股骨粗??；粉碎性骨折；療效

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故逐漸增多，股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，該骨折類(lèi)型的損傷程度較高，致殘率也較高[1-2]。為了使患者能夠早日下床活動(dòng)，改善其術(shù)后功能，選擇合適的治療方法以取得最佳療效是臨床研究的方向。本研究比較分析動(dòng)力髖螺釘解剖鎖定鋼(DHS)板和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年1月至2012年1月間我院收治的175例股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折患者，其中男性112例，女性63例；年齡28～79歲，平均(42.8±5.1)歲；交通事故傷77例，跌傷19例，墜落傷43例，壓砸傷36例；左側(cè)82例，右側(cè)93例。粗隆間骨折按AO分型：A1型45例，A2型91例，A3型39例；粗隆下骨折按Russell-Taylor分型：Ⅰ型109例，Ⅱ型66例；合并高血壓49例，糖尿病28例。根據(jù)治療方法進(jìn)行分組，DHS組83例，PFNA組92例，兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折分型等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法(1)加長(zhǎng)型PFNA內(nèi)固定：取平臥位，墊高術(shù)側(cè)臀部，采用腰硬聯(lián)合麻醉，C臂X線(xiàn)機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位。從股骨大粗隆上方5 cm處開(kāi)始向下做4～6 cm長(zhǎng)的縱形切口，在大粗隆頂點(diǎn)的前1/3處開(kāi)孔，透視下插入PFNA主釘至合適位置，調(diào)整導(dǎo)向器與股骨頸的前傾角一致，在股骨頸內(nèi)準(zhǔn)確置入導(dǎo)針。對(duì)單側(cè)皮質(zhì)骨進(jìn)行擴(kuò)髓，然后置入長(zhǎng)度適宜的螺旋刀頭，頭端位于股骨頭下0.5～1 cm。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況在釘體遠(yuǎn)端置入兩枚鎖釘。(2)DHS內(nèi)固定：取中立位，C臂X線(xiàn)機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位。大轉(zhuǎn)子上方股外側(cè)作切口，導(dǎo)針從大粗隆下2 cm處鉆入，保持15°前傾角和130°頸干角。透視下確定主釘所需長(zhǎng)度，擰入主釘，選擇長(zhǎng)度合適的接骨板進(jìn)行鉆孔并擰入螺釘。

1.2.2 術(shù)后處理所有患者靜脈注射抗生素3～5 d，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在股四頭肌舒縮鍛煉。術(shù)后第3～7天坐起、翻身并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練以及髖部肌肉鍛煉。PFNA組術(shù)后1～2周鼓勵(lì)患者拄拐或步行器保護(hù)下開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)，DHS組術(shù)后2～3周開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)。兩組患者在X線(xiàn)復(fù)查證實(shí)骨性愈合后均開(kāi)始全部負(fù)重。

1.3 術(shù)后觀(guān)察術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，記錄兩組患者開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、全部負(fù)重時(shí)間以及骨性愈合時(shí)間，觀(guān)察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Harris分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能：髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良為得分＞90分，良好為80～89分，中等為70～79分，差為＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況PFNA組92例患者手術(shù)時(shí)間70～210m in，術(shù)中出血量50～500m l。DHS組83例患者手術(shù)時(shí)間90～200m in，術(shù)中出血量100～1 000m l。個(gè)別患者的術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)片情況見(jiàn)圖1。

圖1 個(gè)別患者術(shù)前后術(shù)后X線(xiàn)片

2.2 術(shù)后情況對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)PFNA組開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、全部負(fù)重時(shí)間以及骨性愈合時(shí)間均明顯短于DHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)比較(±s)

組別PFNA組DHS組t值P值例數(shù)92 83部分負(fù)重時(shí)間(d) 8.1±2.2 17.7±4.9 2.415＜0.05全部負(fù)重時(shí)間(d) 81.5±8.6 109.3±10.5 2.633＜0.05骨性愈合時(shí)間(月) 3.1±0.6 3.8±0.5 3.186＜0.05

2.3 并發(fā)癥情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，PFNA組內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率明顯低于DHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；PFNA組肢體短縮的發(fā)生率低于DHS組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重、肺部感染等并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

2.4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果顯示PFNA組評(píng)分為優(yōu)、良的比例高于DHS組，評(píng)分為一般、差的比例低于DHS組，PFNA組Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于DHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.949，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[例(%)]

3 討論

對(duì)于股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折，選擇合適的治療方法盡可能的減少組織損害，盡最大可能地恢復(fù)并維持頸干部的生理解剖角度以及股骨原有長(zhǎng)度到骨折痊愈為止，是治療的重要環(huán)節(jié)，也是減少肢體殘疾的治療最終目的[3]。本文主要分析股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折的手術(shù)治療方法中的髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)，DHS是髓外固定系統(tǒng)的代表，長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道早期的Gamma釘和股骨重建釘?shù)人鑳?nèi)固定方式雖然在生物力學(xué)固定模式上得到明顯提高，但是容易發(fā)生頸部螺釘切出、股骨頸內(nèi)距塌陷，還會(huì)由于主釘過(guò)短出現(xiàn)固定不牢靠以及遠(yuǎn)端股骨干骨折等并發(fā)癥[4]。

3.1 手術(shù)方式選擇DHS對(duì)于大多數(shù)股骨粗隆間骨折均適合，能夠保持良好的頸干角，具有靜力加壓與動(dòng)力加壓雙重功能。文獻(xiàn)報(bào)道DHS治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效確切，但是由于粉碎性骨折的股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，無(wú)法通過(guò)股骨矩傳導(dǎo)壓應(yīng)力，鋼板疲勞斷裂、螺釘切割股骨頭、骨折畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)6%～19%[5]。PFNA系統(tǒng)是近年來(lái)較多應(yīng)用于臨床的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA是以股骨近端髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)進(jìn)行改良而來(lái)，采用的螺旋刀片具有抗螺旋和加壓的作用。刀片的旋轉(zhuǎn)通過(guò)螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計(jì)得到限制，因此抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)。螺旋刀片置入時(shí)可填壓周?chē)琴|(zhì)，其尖端的接觸面積寬大可與骨質(zhì)形成牢固的錨合力，從而牢固的固定股骨頭頸。PFNA對(duì)骨折塊的解剖復(fù)位要求不高，能夠滿(mǎn)足生物學(xué)固定要求，保護(hù)骨折端生物環(huán)境，適用范圍廣，可應(yīng)用于各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

3.2 不同手術(shù)方式的療效黃標(biāo)等[6]對(duì)比PFNA和DHS治療老齡股骨粗隆間粉碎性骨折的療效，發(fā)現(xiàn)骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分方面，PFNA均明顯優(yōu)于DHS治療。Wiltfong等[7]研究發(fā)現(xiàn)DHS有一定的概率發(fā)生頭釘自滑槽滑出、側(cè)板拔出、頭釘斷裂，DHS內(nèi)固定手術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)面大，需要?jiǎng)冸x較多的周?chē)M織，破壞血運(yùn)，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)。本研究觀(guān)察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)PFNA組開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、全部負(fù)重時(shí)間以及骨性愈合時(shí)間均明顯低于DHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。何軍雷等[8]認(rèn)為老年患者通常骨質(zhì)疏松情況較為嚴(yán)重，采用DHS固定容易出現(xiàn)切割，引發(fā)髖部畸形，使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響。本研究在術(shù)后并發(fā)癥方面，PFNA組內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率明顯低于DHS組(P＜0.05)。可見(jiàn)加長(zhǎng)型PFNA在股骨頸內(nèi)抗拉、抗壓及防旋能力強(qiáng)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。郭劍等[9]采用加長(zhǎng)型PFNA內(nèi)固定治療27例股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折，肢體功能恢復(fù)良好，Harris系統(tǒng)評(píng)定為優(yōu)23例，良4例。趙國(guó)慶等[10]采用PFNA治療15例股骨粗隆下粉碎性不穩(wěn)定骨折，Merled Aubigne評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定為優(yōu)11例，良4例。本研究采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分得到的結(jié)果顯示PFNA組評(píng)分為優(yōu)、良的比例高于DHS組，而評(píng)分為一般、差的比例低于DHS組，其中PFNA組Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于DHS組(P＜0.05)，可見(jiàn)PFNA患者的功能恢復(fù)效果更佳。

綜上所述，PFNA能夠獲得更佳的治療效果，可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能。

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1003—6350（2014）04—0565—03

2013-07-17)

吳立功。E-mail：wuligongoo@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0218