鄧娟，蔡瑞霞，羅春霞，魏泉玉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)院三明市第二醫(yī)院ICU，福建三明 366000)

密閉式?jīng)_洗吸引裝置在聲門下氣道沖洗中的效果觀察

鄧娟，蔡瑞霞，羅春霞，魏泉玉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)院三明市第二醫(yī)院ICU，福建三明 366000)

目的探討密閉式?jīng)_洗吸引裝置在聲門下氣道沖洗中的應(yīng)用效果。方法將2011年1月至2013年8月入住ICU行氣管切開(kāi)并機(jī)械通氣＞48 h、氣管切開(kāi)前無(wú)呼吸道感染、均留置鼻飼管的患者100例，按順序隨機(jī)分為A組和B組，A組采用傳統(tǒng)開(kāi)放式注射器沖洗方法，B組采用密閉式?jīng)_洗吸引裝置方法，觀察兩組患者兩周內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率、嗆咳例數(shù)及護(hù)理工時(shí)、護(hù)士操作依從性等。結(jié)果B組兩周內(nèi)VAP發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率、嗆咳例數(shù)及護(hù)理工時(shí)明顯少于A組，護(hù)士操作依從性高，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用密閉式?jīng)_洗吸引裝置行聲門下氣道沖洗方法，不僅能有效降低VAP及嗆咳發(fā)生，而且操作簡(jiǎn)便，能大幅度節(jié)約護(hù)理工時(shí)、提高護(hù)士操作依從性。

聲門下沖洗；密閉式?jīng)_洗吸引裝置；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

人工氣道建立和呼吸機(jī)使用在臨床重癥患者治療中廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。VAP的發(fā)生與氣囊上滯留物細(xì)菌繁殖和移位有關(guān)[2]。聲門下氣道沖洗引流能有效減少聲門下滯留物量，可顯著減少VAP的發(fā)生及患者的機(jī)械通氣時(shí)間[3-4]，我們采用密閉式?jīng)_洗吸引裝置行聲門下氣道沖洗，與傳統(tǒng)開(kāi)放式注射器沖洗的方法比較，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2011年1月至2013年8月入住ICU并行氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣的患者100例，且符合以下條件：氣管切開(kāi)前無(wú)呼吸道感染；機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；留置鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)患者入住的時(shí)間順序，按單雙號(hào)隨機(jī)分為A組和B組，每組50例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組均選用高容低壓型可沖洗式氣管切開(kāi)套管(Sm ithsmedical International Lim ited公司)，該套管背側(cè)有一單行腔道直通聲門下，終止于套囊上緣，套囊側(cè)管末端可連接注射器或負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行吸引氣囊上滯留物。所有參與操作的護(hù)士均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，其他基礎(chǔ)護(hù)理按照氣管切開(kāi)及預(yù)防VAP護(hù)理措施執(zhí)行。每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持于20～25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)[5]，使氣囊腔隙處于密閉狀態(tài)。沖洗液為生理鹽水100m l+鹽酸氨溴索45mg。

1.2.2 操作方法A組采用傳統(tǒng)開(kāi)放式注射器沖洗方法，沖洗時(shí)，打開(kāi)連接口包裹的紗布，消毒套囊側(cè)管連接口，戴無(wú)菌手套，用注射器抽吸沖洗液2～3m l，勻速、低壓注入套囊側(cè)管，停留2～3m in，再由原側(cè)管吸凈沖洗液。如果潴留物多或呈膿性，可反復(fù)沖洗，直到液體澄清，沖洗液每次盡可能吸凈，避免誤吸、嗆咳。沖洗完，消毒負(fù)壓吸引連接頭，再連接于套囊側(cè)管，外面用無(wú)菌紗布包裹，每次沖洗后均需更換紗布。B組采用密閉式?jīng)_洗、吸引裝置沖洗，套囊側(cè)管、沖洗液、負(fù)壓吸引接頭等均常規(guī)消毒。連接兩個(gè)三通開(kāi)關(guān)備用，沖洗液接輸液器排氣后卸下頭皮針，連接于雙連三通開(kāi)關(guān)左接口，調(diào)節(jié)沖洗液壓力，液面高度距離床面40～50 cm；負(fù)壓吸引接頭連接于雙連三通開(kāi)關(guān)的右接口，套囊側(cè)管接于右側(cè)三通的中間接口；這樣就形成雙連三通開(kāi)關(guān)的左端為沖洗端，右端為吸引端。沖洗時(shí)，常規(guī)手消毒后，將吸引端三通關(guān)閉，開(kāi)通沖洗端，沖洗液經(jīng)三通開(kāi)關(guān)、氣管套管的套囊側(cè)管緩慢、勻速注入聲門下，三通開(kāi)關(guān)每完全開(kāi)放一次，沖洗液為2～3m l，立即關(guān)閉沖洗端三通，停留2～3m in，打開(kāi)吸引端，吸盡沖洗液和分泌物。兩組方法均采取持續(xù)低負(fù)壓吸引加間斷沖洗方法，為每2 h沖洗一次，每次沖洗前向氣囊內(nèi)注入1～2m l氣體，使氣囊壓力＞25mmHg，氣囊腔隙處于密閉狀態(tài)，避免沖洗時(shí)沖洗液延氣道縫隙流入下呼吸道，引起誤吸、嗆咳，沖洗完后抽出注入的等量氣體。吸引負(fù)壓均調(diào)節(jié)于15～20 kPa[6]，避免負(fù)壓太大，損傷氣道黏膜及引起嗆咳、心率、血氧飽和度變化[6]。

1.2.3 觀察指標(biāo)①兩組患者兩周內(nèi)VAP的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率，每日評(píng)估，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[7]。②兩組患者每次沖洗時(shí)嗆咳發(fā)生情況。③兩組操作的護(hù)理工時(shí)、護(hù)士操作依從性。護(hù)理工時(shí)數(shù)計(jì)算以每次完成沖洗所需時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，A、B兩組各采集200例次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法VAP的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率、嗆咳例數(shù)比較A組50例中嗆咳例數(shù)15例，嗆咳率為30%，B組50例中嗆咳5例，嗆咳率為10%，明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.25，P＜0.05)。兩周內(nèi)VAP發(fā)生例數(shù)A組12例，B組4例，B組發(fā)生率明顯低于A組，同時(shí)兩組在VAP發(fā)生時(shí)間比較差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩種方法VAP的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率、嗆咳例數(shù)比較(±s)

表1 兩種方法VAP的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率、嗆咳例數(shù)比較(±s)

組別例數(shù)嗆咳[例(%)]VAP發(fā)生時(shí)間(d)兩周內(nèi)發(fā)生例數(shù)發(fā)生率(%) A組B組t值/χ2值P值50 50 15(30) 5(10) 6.25＜0.05 8.2±3.3 13.0±4.1 6.45＜0.05 12 4 4.76＜0.05 24 8 9.52＜0.05

2.2 兩種方法所需護(hù)理工時(shí)、護(hù)士操作依從性的比較A組每次完成沖洗的護(hù)理工時(shí)為(7.0±1.5)m in/次，B組為(3.2±1.0)m in/次，B組的護(hù)理工時(shí)明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.8，P＜0.05)。B組因?yàn)樽o(hù)理工時(shí)短，護(hù)理操作簡(jiǎn)便，從而更有效的提高護(hù)士的依從性，見(jiàn)表2。

表2 兩種方法所需工時(shí)、護(hù)士操作依從性比較(±s)

表2 兩種方法所需工時(shí)、護(hù)士操作依從性比較(±s)

組別沖洗例次護(hù)理工時(shí)(min/次)護(hù)士操作依從性(%) A組B組t值/χ2值P值200 200 7.0±1.5 3.2±1.0 29.80＜0.05 92 99 4.19＜0.05

3 討論

3.1 聲門下氣道沖洗的意義人工氣道建立破壞了患者呼吸道正常解剖、防御功能，患者咳嗽、吞咽反射減弱或消失[8]，且留置鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，口咽部分泌物、痰痂、胃內(nèi)容物返流物等積聚于聲門下間隙、氣囊上方，而常規(guī)口咽部、氣道吸痰無(wú)法清除聲門下潴留物，致聲門下大量細(xì)菌定植、生長(zhǎng)。氣管套囊表面皺褶與氣管壁之間無(wú)法形成機(jī)械屏障，易致分泌物沿管壁下流滲漏到氣管、細(xì)支氣管，致吸入性肺炎或VAP發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道VAP發(fā)生率為16%～60%[8]。聲門下氣道沖洗、引流能有效減少聲門下潴留物量，減少聲門下細(xì)菌定植濃度及誤吸機(jī)率，并通過(guò)潴留物細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，從而降低VAP發(fā)生率、病死率。

3.2 兩種沖洗、吸引裝置的臨床效果比較

3.2.1 兩組方法的VAP發(fā)生時(shí)間、發(fā)生率不同A組方法雖然能降低VAP的發(fā)生率，但每次沖洗均要打開(kāi)包裹紗布，反復(fù)消毒各連接頭，人為污染機(jī)率明顯增加。同時(shí)由于頻繁開(kāi)放各個(gè)連接頭，使與套囊側(cè)管連通的氣道經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，增加感染機(jī)會(huì)。B組密閉式?jīng)_洗裝置左側(cè)為沖洗端，右側(cè)為吸引端，且套囊側(cè)管連接于吸引端三通的中間接口，兩側(cè)利用三通開(kāi)關(guān)相互不連通、不接觸、不污染，在沖洗和吸引過(guò)程中，無(wú)需打開(kāi)套囊側(cè)管、負(fù)壓吸引連接頭，形成了一個(gè)密閉、無(wú)菌的狀態(tài)。表1可見(jiàn)B組VAP發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率明顯低于A組，VAP發(fā)生時(shí)間比A組延遲，P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明密閉式?jīng)_洗吸引裝置更能有效延長(zhǎng)VAP發(fā)生時(shí)間、降低發(fā)生率。

3.2.2 兩組方法發(fā)生嗆咳不同氣道沖洗時(shí)沖洗液推注速度要?jiǎng)蛩佟⒕徛?，以免引起嗆咳[9]。雖然所有護(hù)士均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，但護(hù)士操作熟練度和工作經(jīng)驗(yàn)的差異性，及病房環(huán)境的影響，導(dǎo)致不同護(hù)士沖洗時(shí)推注壓力和速度不同，當(dāng)推注壓力和速度過(guò)大或過(guò)快時(shí)，有發(fā)生刺激性嗆咳和氣道損傷的危險(xiǎn)。B組三通開(kāi)關(guān)每完全開(kāi)發(fā)一次，沖洗液為2～3m l，沖洗容量恒定。沖洗液的液面高度距離床面40～50 cm，壓力低且恒定，沖洗時(shí)利用重力作用，勻速、緩慢，對(duì)病人氣道刺激小，表1可見(jiàn)B組嗆咳發(fā)生例數(shù)明顯低于A組，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明密閉式?jīng)_洗吸引裝置能有效減少嗆咳發(fā)生。

3.2.3 兩組所需護(hù)理工時(shí)、護(hù)士操作依從性不同A組操作繁瑣，每次沖洗時(shí)均要頻繁轉(zhuǎn)換和消毒各連接頭；沖洗液因反復(fù)穿刺抽吸，每4 h需更換一次；注射器、包裹紗布每次更換。沖洗時(shí)無(wú)菌要求高，ICU護(hù)理工作量大，護(hù)士操作依從性降低。B組操作簡(jiǎn)便，每次沖洗時(shí)只需開(kāi)通轉(zhuǎn)換密閉式?jīng)_洗裝置的沖洗端和吸引端三通1～2次。因沖洗裝置處于密閉、無(wú)菌狀態(tài)，沖洗液和沖洗裝置只需24 h更換一次。表2可見(jiàn)B組護(hù)理工時(shí)顯著低于A組，護(hù)士操作依從性高于A組，P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明密閉式?jīng)_洗吸引裝置可以大幅度節(jié)約護(hù)理工時(shí)，提高護(hù)士氣道沖洗的操作依從性。

綜上所述，采用密閉式?jīng)_洗吸引裝置行聲門下氣道沖洗方法，不僅更能有效地降低VAP及嗆咳的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)便，可大幅度節(jié)約護(hù)理工時(shí)、提高護(hù)士操作依從性，值得臨床推廣使用。

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1003—6350（2014）04—0616—03

2013-09-10)

福建省三明市科技基金（編號(hào)：2011-S-22）

鄧娟。E-mail：2581345646@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0242