陳林　劉國康　袁愷　張華

[摘要] 目的 探討心臟刀刺傷的救治經(jīng)驗。 方法 對2006年9月～2013年9月收治的11例心臟刀刺傷病例資料進行回顧性分析。 結(jié)果 10例搶救成功，1例心肺復蘇成功，腦復蘇失敗，術(shù)后第3天死亡。1例合并有胸腔內(nèi)感染，肺不張，二期行開胸手術(shù)后治愈。1例合并室間隔損傷，于術(shù)后2個月在體外循環(huán)下行二次手術(shù)。 結(jié)論 心臟刀刺傷救治成功的關(guān)鍵在于及時正確的診斷以及急診手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 心臟刀刺傷；救治體會

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0158-03

心臟刀刺傷是心胸外科的危急重癥，病情發(fā)展快，其中部分患者因失血性休克或心包填塞而致死，故早期診斷后積極抗休克同時緊急開胸手術(shù)修補是搶救成功的關(guān)鍵。自2006年9月～2013年9月，我科共收治心臟刀刺傷患者11例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例中11例均為男性，年齡13～39歲，均為被他人刀刺傷后10 min～3 h急診入院。入院時神志均清醒，或有精神緊張，或有煩躁不安，或表情淡漠，部分傷口有活動性出血，心率快，四肢冰涼，脈壓低，血壓波動在（0～90）/（0～40） mmHg，呼吸困難，胸悶、氣促。2例入院時血壓測不出，收縮壓<60 mmHg 7例，60 mmHg<收縮壓<90 mmHg 2例。創(chuàng)口位于左側(cè)胸壁第7肋間隙近胸骨處2例，左側(cè)胸壁第4肋間隙乳頭內(nèi)側(cè)約2 cm 1例，左側(cè)胸壁第6肋間隙鎖骨中線附近2例，左側(cè)胸壁第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)約3 cm 3例，左側(cè)胸后壁第7肋間隙1例，劍突下1例，右側(cè)胸壁第6肋間隙近胸骨處1例。右心室傷3例，左心房傷3例，左心室傷5例；其中4例合并肺損傷，1例合并膈肌、肝右葉及右腎損傷，1例合并左冠狀動脈前降支斷裂。其中5例出現(xiàn)貝克三聯(lián)征表現(xiàn)，3例僅有心音遙遠，2例為頸靜脈充盈，1例入院時心音消失，大動脈搏動不能捫及。胸腔內(nèi)積血1000～4000 mL，心包內(nèi)積血約100～300 mL。

1.2 治療方法

全部患者入院后均立即吸氧，有咯血者予吸痰、暢通呼吸道，均快速建立靜脈通道。根據(jù)血壓情況積極行輸液、輸血擴容抗休克治療，同時積極完善術(shù)前準備。入院時心臟停博的患者在急診室內(nèi)行心包切開減壓，胸內(nèi)心臟按壓，自主心跳恢復后送手術(shù)室行剖胸探查術(shù)。其余10例均緊急入手術(shù)室后氣管插管全麻下行剖胸探查術(shù)。根據(jù)創(chuàng)口位置不同，其中9例直接采用左胸前外側(cè)切口，1例采用胸骨正中切口，1例經(jīng)右胸前外側(cè)切口進入。進胸后迅速找到心包裂口，在裂口兩邊用止血鉗提起心包并擴大裂口，迅速吸出心包腔內(nèi)積血，找到心臟上的裂口，用手指輕壓裂口，暫時控制出血，正確判斷出心臟損傷部位后，對于心房損傷，使用心耳鉗輕夾裂口后進行縫合；對于心室壁損傷，使用帶心包墊片的無損傷縫合線直接經(jīng)手指壓住的邊緣行貫穿心室壁全層縫合，并且邊縫合邊結(jié)扎止血，其中打結(jié)時注意力量適度，不至于撕裂心肌而又能夠閉合裂口止血。裂口臨近冠狀動脈的，則行冠狀動脈下褥式縫合。仔細檢查心臟裂口處無滲血，沖洗心包腔，間斷縫合心包；之后處理肺及其他臟器損傷，本組患者中1例合并左冠狀動脈前降支斷裂，給予吻合。術(shù)后患者入ICU，繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸、維持生命體征平穩(wěn)等對癥支持治療。

2 結(jié)果

成功搶救10例，1例術(shù)后心肺復蘇成功，但腦復蘇失敗，術(shù)后第3天死亡。1例合并有胸腔內(nèi)感染、肺不張，二期行開胸胸膜擴清，閉式引流術(shù)后治愈。1例術(shù)后1周彩超提示室間隔損傷，于術(shù)后2個月在體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)。

3 討論

心臟刀刺傷是一種危及生命的嚴重創(chuàng)傷，其搶救成功與否與心臟損傷程度、損傷部位、就診時間、診斷時間及搶救措施是否得當有密切關(guān)系，尤其是及時診斷、果斷手術(shù)在臨床上更為重要。

3.1 診斷

心臟刀刺傷是一種危及生命的嚴重創(chuàng)傷，病情危、重、急，且發(fā)展迅速，在有限的搶救時間內(nèi)，及時正確的診斷至關(guān)重要。對于臨床診斷比較有幫助的表現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、傷口位于心臟的體表投影區(qū)域或傷口走行朝向心臟投影區(qū)，以及患者有動脈壓下降、脈壓差減小、心音遙遠、窒息感、呼吸困難等表現(xiàn)。但是有時候不可因傷口距離心臟較遠就忽視心臟損傷的可能，在本組中1例患者傷口位于左側(cè)胸后壁而出現(xiàn)心臟損傷。在臨床工作中相關(guān)一些輔助檢查，如床旁B超及胸部CT等對早期診斷有一定的參考價值，但此類檢查均比較浪費寶貴的搶救時間，故有些學者建議盡量放棄早期輔助檢查[1]。本組患者中均未作任何其他特殊輔助檢查，在抗休克治療及做簡單術(shù)前準備的同時，積極進行急診手術(shù)。

3.2 手術(shù)治療

一旦診斷明確，應行緊急開胸探查，對于心臟穿刺傷所致心跳驟停的患者，應在急診室或現(xiàn)場開胸行心臟按壓，以增加冠狀動脈及腦血管有效灌注量，從而提高心、肺、腦復蘇的成功率[2，3]。對于手術(shù)切口的選擇與術(shù)者對于心臟損傷位置的判斷以及胸部創(chuàng)口的位置有一定關(guān)系，以有利于暴露心臟創(chuàng)口為原則，一般取左胸第4或5肋間隙前外側(cè)切口進胸，該切口對體位要求小，進胸快，進胸后能很快切開心包尋找心臟創(chuàng)口進行處理，為搶救贏得時間[4]。但是對于傷口在上腹部的患者，為了更好地探查腹部臟器損傷情況，可以選擇胸腹聯(lián)合切口。進胸后仔細找到心包裂口，擴大心包創(chuàng)口，吸出心包腔內(nèi)積血同時迅速尋找心臟創(chuàng)口，并用手指輕壓創(chuàng)口止血，快速吸凈積血，顯露心臟裂口位置。對于心臟裂口進行修補時應使用帶墊片縫線縫合心肌，一般不用普通縫線直接縫合，以免造成撕脫至裂口擴大，難以縫合[5-9]。注意術(shù)中不能隨意鉗夾裂口而致心肌損傷、裂口擴大而難以控制出血。如術(shù)中發(fā)生心臟驟停，須迅速簡易縫合控制出血后行心臟按壓，待心跳恢復后再進行確定性的修補[6]。對于臨近冠狀動脈的裂口，作冠狀動脈下褥式縫合，盡量避免冠狀動脈的損傷。對于心房壁的損傷，可用心耳鉗或無創(chuàng)側(cè)壁鉗輕夾后進行修補[10]。心臟修補完畢后須探查其他合并傷，最常見的是肺及膈肌損傷，需要重點探查。本組中1例術(shù)中根據(jù)傷道走行情況探查發(fā)現(xiàn)合并有膈肌、肝右葉及右腎損傷，均給予修補，成功救治。endprint

3.3 術(shù)后處理

對于心臟刀刺傷的患者術(shù)后容易出現(xiàn)心肌供血不足、心功能不全、惡性心律失常等一系列并發(fā)癥，因此術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心電圖變化。在術(shù)后早期如果血流動力學穩(wěn)定，則可控制輸入液體量，量出為入，可適量輸血，以提高血細胞比容，同時給予積極的營養(yǎng)支持。在病情平穩(wěn)后常規(guī)行心臟彩超檢查，以發(fā)現(xiàn)或排除可能存在的心臟腔內(nèi)損傷，如檢查發(fā)現(xiàn)有瓣膜或房室間隔損傷，則二期在體外循環(huán)下行進一步治療。在本組病例中有1例術(shù)后1周彩超提示室間隔缺損，于術(shù)后2個月在體外循環(huán)下為患者行室間隔修補術(shù)。對于此類患者，由于術(shù)前病情緊急，對圍手術(shù)期及手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥、預后等來不及告知病員及家屬，故術(shù)后病情穩(wěn)定后可進行相關(guān)心理疏導，以消除患者緊張、焦慮及恐懼情緒，給患者樹立信心，使其保持心情愉快，促進早日康復[11]。

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（收稿日期：2014-01-07）endprint