腦室腹腔分流術治療小兒腦積水體會

張騰飛　吳斌　宋明　楊慶哲等

[摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術治療小兒腦積水的療效和并發(fā)癥。 方法 對行腦室- 腹腔分流術的30例腦積水患兒的病例資料進行統(tǒng)計分析。 結果 27例（90%）腦積水患兒腦室較前縮小，3例（10%）患兒腦室無明顯縮小。3例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），其中皮下積液2例（6.67%），分流泵外露1例（3.33%）。術后患兒均無感染。結論 腦室-腹腔分流術中嚴格無菌操作，重視手術細節(jié)，是減少術后并發(fā)癥、提高手術療效的關鍵。

[關鍵詞] 腦積水；腦室腹腔分流術

[中圖分類號] R742.7；R651.1+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0149-03

腦積水是小兒常見疾病，發(fā)病率 為0.9%～1.5%。腦室腹腔分流術是目前治療小兒腦積水的主要手段之一。我科2008～2012年收治先天性小兒腦積水30例行腦室腹腔分流術，術后恢復良好， 現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我科于2008年1月～2012年6月共收治30例小兒先天性腦積水患者，其中男 18例，女 12例，患兒年齡 2個月～6歲 ，平均2.8歲。主要臨床癥狀為頭圍增大、囟門張力高、頭痛、惡心、嘔吐等。其中2例患兒表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，5例患兒有視力受損。所有患兒術前均行頭CT或MR證實為先天性腦積水。

1.2手術方法

30例腦積水患兒均行腦室腹腔分流術，應用兒童可調壓分流管（Medtronic，42856+41101+43103）。氣管插管靜脈全麻下行額角穿刺腦室腹腔分流術，以冠狀縫前及中線旁2.5 cm為腦室穿刺點。分流管腦室端置入的深度以到達或接近側腦室室間孔前方為限，腦脊液經室間孔流向分流管的壓力差較小。深度以4～5 cm 為佳，穿刺方向循假想的雙側外耳道連線前1 cm，導管頂端恰好抵達室間孔前外上方，使導管側孔完全漂浮在腦脊液中，減少組織反應引起管腔堵塞可能[1]，分流泵放置于外耳道后上3 cm皮下。

2結果

所有患兒術后3個月、6個月、1年復查頭CT或MR，27例見腦室不同程度縮小；其余3例患兒腦室較術前縮小不明顯，2例發(fā)育遲緩改善，3例患兒術后視力基本恢復正常，2例患兒視力稍恢復。術后患兒均無感染。2例患兒術后1周出現(xiàn)皮下積液，將分流泵壓力適當下調后積液完全消失，未出現(xiàn)感染。1例術后4 d發(fā)現(xiàn)分流泵外露，行轉移皮瓣治療后恢復良好。

3討論

先天性腦積水是腦室內腦脊液過多造成顱內壓力過高所導致。腦室內腦脊液量增加，導致顱內壓力升高。囟門未閉合患兒可出現(xiàn)囟門增大，囟門張力高，頭圍增大，腦組織受壓變薄，頭皮亦變薄，淺表靜脈因回流障礙出現(xiàn)曲張，嚴重者出現(xiàn)視力下降，甚至影響智能發(fā)育。腦積水診斷不難，根據患兒臨床表現(xiàn)及頭部CT 及MR提示腦積水者可確診[2]頭部CT可觀察腦室增大情況，因擔心輻射，目前多主張行MR檢查。頭部MR無輻射，不僅可觀察患者腦室增大情況，腦室擴大對腦組織影響，亦可通過腦脊液電影觀察腦脊液流通情況，測量腦脊液流速、流量，對鑒別梗阻性、交通性腦積水尤為重要，根據結果判斷腦積水為腦積水分型，指導手術方式，在腦積水診斷中日漸重要。

目前對腦積水治療有兩種方式，一為建立腦室內循環(huán)，如內鏡下經第三腦室底造漏術（ETV）；一為腦室外循環(huán)，如腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流等。ETV對治療梗阻性腦積水，改善部分交通性腦積水有效，能建立新的腦脊液流動通道或改善腦脊液流動通道，達到治療腦積水目的，但治療腦脊液吸收障礙型腦積水效果差。ETV術后腦脊液的流動主要靠腦室內壓力來調節(jié)，往往短期內腦脊液流動迅速，腦室內壓力下降，可能出現(xiàn)因引流過度或腦脊液經造瘺口流至硬膜下，引起硬膜下積液（血腫）。有些腦積水患兒，腦皮層較薄，造瘺后更易出現(xiàn)硬膜下積液（血腫）。ETV術后可能出現(xiàn)造瘺口狹窄或堵塞[3]，需要再次治療腦積水。Lipina等[4]報道 ETV 方案最好適應于年齡>6個月的兒童。對于≤6 個月的兒童治療效果不佳[5]。由于小兒的特殊性，也有學者認為對于ETV 方案治療小兒梗阻性腦積水的效果還需要長期的隨訪來評價。

傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術和神經內鏡下第三腦室底造瘺術各有其優(yōu)點和缺點。腦室腹腔分流術適于治療各種類型的腦積水。而神經內鏡第三腦室底造瘺術為治療非交通性腦積水的首選方法。

自 Kausch 首次應用腦室腹腔分流術治療腦積水近百年，該術式具有適用范圍廣、操作簡便、損傷小等有點，目前已被臨床廣泛采用[6]。分流手術指征：適用于各種原因的腦積水， 交通或阻塞性。手術禁忌證： 顱內感染、腦室內出血尚未吸收者、腦脊液含蛋白質高者、腦脊液含腫瘤細胞時腫瘤細胞可循分流管進入腹腔， 造成腫瘤種植。

腦室腹腔分流術總的并發(fā)癥發(fā)生率則高達25%以上[7， 8]，表現(xiàn)為：①分流系統(tǒng)阻塞為最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于從手術室到術后數年的任何時間內，最常見于術后 6 個月。近年文獻報道其術后1 年堵管率高達10%以上。②分流術后感染：傷口感染并累及分流管，腦室感染、腹腔感染和感染性假性囊腫等。文獻報道，大多數感染發(fā)生在分流管埋置術后6 個月內，約占90%，其中術后1 個月感染的發(fā)生率為70%[9]。最常見的病原菌為葡萄球菌，此類細菌容易粘附在分流材料表面形成生物被膜[10]，將致病菌屏蔽在宿主免疫和抗生素之外。中樞感染一旦出現(xiàn)，需面臨長時間的綜合治療，家屬最終放棄治療是感染后腦積水患兒死亡的主要原因。③分流過度或不足。過度引流發(fā)生率為3%～6%?；颊吣X室腹腔分流后易出現(xiàn)因壓力過快下降導致硬膜下血腫（積液）。我科患兒術后分流泵壓力均調為最高，觀察患兒一般狀態(tài)及復查頭CT腦室變化情況，緩慢調整壓力，讓腦組織逐漸適應壓力變化，減少突然壓力變化所致并發(fā)癥，如硬膜下血腫（積液）等。④裂隙腦室綜合征發(fā)生率0.9%～55%；⑤其他并發(fā)癥（如腦室端并發(fā)癥、腹腔端并發(fā)癥、癲癇[11]）。endprint

本組30例患兒，術后出現(xiàn)皮下積液2例，考慮與患兒術前頭圍較大，術后顱內壓降低，術區(qū)皮膚松弛，術后硬膜切口大，腦脊液沿分流管穿刺道涌至皮下，術后出現(xiàn)皮下積液。我們的經驗是術中取自體組織加固穿刺處硬膜，預防腦脊液外漏。若仍有皮下積液，可將分流泵壓力適當下調，加快腦脊液引流，皮下積液可完全消失，約1周后嘗試將分流泵壓力上調。1例患兒術后出現(xiàn)分流泵外露，考慮與患兒頭皮過薄、放置分流泵后局部張力過高有關，分流泵外露口未見感染，行轉移皮瓣減張縫合后愈合良好。

感染是分流術后危及生命的并發(fā)癥，是一種較常見而嚴重的并發(fā)癥， 發(fā)生率5%～27%。葡萄球菌是術后感染的最常見病菌[12]。本組患兒分流術后未見感染。我們的經驗是：①術前備皮，術中嚴格無菌操作，盡可能縮短手術以及創(chuàng)面暴露時間；②術中多次更換無菌手套，避免手套污血等引起分流管感染；盡量避免直接觸碰分流管，以器械持之。相關文獻報道，腦室腹腔分流術中減少手對分流管的直接觸碰可降低術后感染幾率；③術前30 min及術后抗生素應用。總之，中樞感染一旦出現(xiàn)，需面臨長時間的綜合治療，特別對腦脊液培養(yǎng)陰性患者，抗生素選擇盲目，治療費用增加，家屬最終放棄治療是感染后腦積水患兒死亡的主要原因。

隨著人們對腦室腹腔分流術并發(fā)癥的逐漸認識，分流術后并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降，術中手術醫(yī)生的正確操作及術后對患者的正確管理對分流成功仍具有促進作用。

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（收稿日期：2014-03-03）endprint