朱景萍+劉莉+鐘少平+周曉宇+葛嘉美

[摘要] 目的 比較宮頸擴張雙球囊導(dǎo)管和地諾前列酮栓用于妊娠晚期促宮頸成熟的效果。方法 回顧性分析足月妊娠、具有引產(chǎn)指征、宮頸Bishop評分≤5分的382例初產(chǎn)婦，其中球囊組200例和藥物組182例，比較兩組的促宮頸成熟效果及24 h內(nèi)陰道分娩率，引產(chǎn)至陰道分娩所需時間。結(jié)果 兩組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（25.5% vs 24.2%，P=0.67），藥物組促宮頸成熟的效果高于球囊組（2.68±0.87 vs 2.44±0.74，P<0.01）；藥物組引產(chǎn)至陰道分娩時間低于球囊組[（17.13±2.56） h vs （19.86±2.96） h，P<0.01）]；24 h內(nèi)陰道分娩率兩組無明顯差別。 結(jié)論 兩組引產(chǎn)方法均可提高宮頸不成熟孕婦陰道分娩率，對低評分宮頸不成熟的妊娠晚期患者，地諾前列酮栓促宮頸成熟效果優(yōu)于雙球囊導(dǎo)管。

[關(guān)鍵詞] 引產(chǎn)；宮頸擴張；雙球囊導(dǎo)管；控釋地諾前列酮栓；促宮頸成熟

[中圖分類號] R719.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0152-04

引產(chǎn)是指妊娠滿28周后，用人工方法啟動子宮收縮促進分娩，隨現(xiàn)代圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展，對正常妊娠晚期引產(chǎn)指征有所放寬，明確孕齡達預(yù)產(chǎn)期，胎兒成熟即可引產(chǎn)；如果宮內(nèi)環(huán)境不宜于胎兒發(fā)育或者孕婦不宜繼續(xù)妊娠，則更是引產(chǎn)指征[1]。而宮頸成熟度對引產(chǎn)能否成功起決定性作用，現(xiàn)多采用Bishop評分標(biāo)準(zhǔn)判斷宮頸成熟度，對宮頸條件不成熟（Bishop評分≤5分）的產(chǎn)婦，需在引產(chǎn)前促宮頸成熟[2]。促宮頸成熟的方法主要為兩類：機械方法（如Foley水囊以及雙球囊導(dǎo)管等）和藥物方法（如PGE2類等）[3]。哪種是最好的方法尚無定論。初產(chǎn)婦引產(chǎn)一直是關(guān)注熱點，其促宮頸成熟方法也備受關(guān)注。PGE2類可以降低剖宮產(chǎn)率，但子宮過度刺激明顯高于導(dǎo)管組[4]。導(dǎo)管類可促宮頸成熟，但增加圍產(chǎn)期感染[3]。我院自2013年1月開始引進雙球囊導(dǎo)管，之前促宮頸成熟使用欣普貝生（0.8 mm 控釋地諾前列酮栓）。本文回顧性分析宮頸擴張雙球囊導(dǎo)管和欣普貝生用于妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)的有效性及安全性，期望工作中因人而異選擇一種安全有效且孕婦能夠接受的引產(chǎn)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2013年1月開始引進雙球囊導(dǎo)管，之前促宮頸成熟使用欣普貝生。選擇2012年1～5月具有引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦182例為欣普貝生組（地諾前列酮栓，藥物組），2013年1～5月具有引產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦200例為雙球囊導(dǎo)管組（球囊組）。引產(chǎn)指征：妊娠期糖尿病（15例）、計劃分娩（162例）、羊水偏少（141例）、妊娠期高血壓（16例）、可疑胎兒窘迫（18例）、胎兒生長受限（5例）、其他（25例）：妊娠合并甲亢，妊娠肝損，臍帶繞頸2周，ICP等[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠，37～42周，頭先露，胎膜完整，宮頸Bishop評分≤5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤、胎心監(jiān)測異常、有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史、有嚴(yán)重合并癥、有前列腺素過敏史、有哮喘及青光眼、有陰道炎癥、有宮頸手術(shù)治療史[5]。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕齡、使用前宮頸Bishop評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 球囊組 宮頸擴張應(yīng)用美國庫克（COOK）公司生產(chǎn)的促宮頸成熟雙球囊。產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道窺器暴露宮頸，將雙球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入宮頸，直至雙球囊均置入宮腔內(nèi)，注入40 mL生理鹽水到子宮球囊，將導(dǎo)管回拉，使陰道球囊暴露于宮頸口外，將20 mL生理鹽水注入到陰道球囊，確定兩個球囊分別位于宮頸內(nèi)外，取出陰道窺器，再注入20 mL生理鹽水到陰道球囊，此后，按每次20 mL的注射量逐漸將各自球囊的容積增加到80 mL，同時觀察產(chǎn)婦的腹痛及不適情況，而后，將導(dǎo)管近端貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)固定，無需限制活動，無自行分娩者12 h取出，若出現(xiàn)強直宮縮或胎膜自破者，立即取出，不能耐受者可隨時放出部分液體或取出。球囊自行脫出或者取出后0.5 h仍未臨產(chǎn)者行人工破膜和靜脈滴注縮宮素，若先露高浮或?qū)m口未開則不破膜直接靜滴縮宮素。有感染高危因素者給予抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 藥物組 采用英國CTS公司產(chǎn)品地諾前列酮[欣普貝生（Cervidil），注冊證號：H20090484，進口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20100090，規(guī)格：10 mg，厚度：0.8 mm]。產(chǎn)婦平臥位清潔消毒外陰后，將欣普貝生夾于食指與中指之間，放置于陰道后穹隆，將栓劑旋轉(zhuǎn)90°，使其橫置于陰道后穹隆深處，用藥后產(chǎn)婦臥床2 h，觀察胎心監(jiān)護若無異常及無過強過頻宮縮可自行活動，藥物放置后出現(xiàn)規(guī)律宮縮及取藥前均需進行胎心監(jiān)護及宮頸Bishop評分，若臨產(chǎn)或?qū)m頸管成熟、出現(xiàn)強直宮縮、胎膜破裂、胎兒窘迫等情況應(yīng)立即取出，均應(yīng)24 h取藥，對取藥后半小時未臨產(chǎn)者加用縮宮素。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦均先行胎心監(jiān)護、專人陰道檢查并行宮頸Bishop評分，而后定期監(jiān)測，并記錄分娩結(jié)局、不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 數(shù)據(jù)處理軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法使用情況

球囊組產(chǎn)婦有11例球囊導(dǎo)管自行脫出陰道，其中1例未引產(chǎn)12 h內(nèi)自然分娩；11例胎膜早破取出，其中2例未引產(chǎn)自然分娩，另外2例12 h內(nèi)分娩；有2例因陰道流血多（原因不詳）取出并行剖宮產(chǎn)術(shù)；其余176例放置12 h取出。藥物組產(chǎn)婦1例2次用藥產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，其余為單次用藥，其中5例因胎兒窘迫取出并行剖宮產(chǎn)術(shù)；1例疼痛難忍取出并手術(shù)終止妊娠；117例因臨產(chǎn)取出；59例用藥24 h取出。

2.2 促宮頸成熟效果endprint

藥物組取出時宮頸Bishop評分明顯高于球囊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；引產(chǎn)到分娩時間藥物組明顯少于球囊組（P<0.05），但總產(chǎn)程差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 分娩方式

兩種方法均提高陰道分娩的可能性，均有約1/4孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；球囊組剖宮產(chǎn)率稍高于藥物組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.76）；球囊組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率稍高于藥物組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；球囊組24 h陰道分娩率稍高于藥物組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.62）；球囊組催產(chǎn)素使用明顯高于藥物組（P<0.01）。見表3。

2.4 分娩情況

2.4.1 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)指征 藥物組在促宮頸成熟過程中胎兒窘迫發(fā)生率高于球囊組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02），但分娩過程中胎兒窘迫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.30）；雙球囊組因引產(chǎn)失敗手術(shù)者高于藥物組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.69）；因產(chǎn)程停滯中轉(zhuǎn)手術(shù)者差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.4.2 兩組產(chǎn)時出血量 兩組產(chǎn)時出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。雙球囊組改行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦中1例產(chǎn)后出血1000 mL，2例約500 mL，其中2例宮腔紗條填塞止血，1例欣母沛1支宮體注射后好轉(zhuǎn)；藥物組1例術(shù)中出血約500 mL，欣母沛治療好轉(zhuǎn)。

2.4.3 新生兒出生體重 兩組新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

雙球囊導(dǎo)管無藥物作用，促宮頸成熟的主要原理是靠導(dǎo)管及宮頸口內(nèi)外雙球囊壓力，機械性刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而促進宮頸軟化成熟。而欣普貝生促宮頸成熟的機制[6]有：①使宮頸膠原纖維、細(xì)胞外基質(zhì)逐漸降解，從而使宮頸變軟，順應(yīng)性增加；②松弛宮頸平滑肌，促進宮頸擴張；③增加子宮肌細(xì)胞間縫隙連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量，提高子宮對縮宮素的敏感性。本研究結(jié)果顯示，雙球囊導(dǎo)管和欣普貝生都能有效地促宮頸成熟，引起體內(nèi)前列腺素釋放，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生強有力的宮縮。本研究發(fā)現(xiàn)藥物組宮頸Bishop評分增加較多，促宮頸成熟效果好，與鄭劍蘭等[7]的研究一致，但催產(chǎn)素使用少；球囊組產(chǎn)婦宮頸成熟效果較藥物組低，宮頸成熟后縮宮素應(yīng)用率高。這和黎燕等[8]的研究結(jié)果不同，他們認(rèn)為對宮頸不成熟的晚期引產(chǎn)患者，雙球囊導(dǎo)管組促宮頸成熟效果以及24 h引產(chǎn)成功率均優(yōu)于欣普貝生組。不必使用催產(chǎn)素對孕婦而言，可自由活動，增加分娩舒適度；對分娩室而言，可減輕工作量。本研究發(fā)現(xiàn)兩種引產(chǎn)方法24 h陰道分娩率欣普貝生組稍高于雙球囊組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，與Cromi A等[9]不同，他們研究認(rèn)為雙球囊組要高于PGE2組（68.6%、49.5%；P=0.007），可進一步大樣本或其他研究中心比較。

文獻認(rèn)為，引產(chǎn)的結(jié)局與孕周及宮頸狀態(tài)密切相關(guān)[10]。我院初產(chǎn)婦宮頸條件不成熟者（Bishop評分≤6分）如羊水過少（50mm<羊水指數(shù)≤50 mm）者基本都手術(shù)終止妊娠，羊水偏少（羊水指數(shù)≤80 mm）者引產(chǎn)，孕周40～41周孕婦根據(jù)孕婦要求可計劃分娩，可疑胎兒窘迫者是指臍動脈血流反復(fù)偏高、反復(fù)胎心監(jiān)護可疑、有延長減速者，經(jīng)OCT試驗陰性后引產(chǎn)，本研究中促宮頸成熟過程中因胎兒窘迫需手術(shù)者藥物組高于球囊組，提示對羊水過少、可疑胎兒窘迫者雙球囊組較安全，與國內(nèi)外文獻報道一致：雙球囊導(dǎo)管尤其適用于需避免長時間宮縮的，如胎兒生長受限和羊水過少的、可疑胎兒窘迫和瘢痕子宮[11]的產(chǎn)婦，有提高陰道分娩率的作用。我院瘢痕子宮基本手術(shù)終止妊娠，隨著第二胎分娩孕婦增多，可進一步研究疤痕子宮孕婦運用雙球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)的安全性以及有效性。

本研究中，兩種方法均提高陰道分娩的可能性，剖宮產(chǎn)率分別為25.5%和24.2%，低于我院剖宮產(chǎn)率（45%左右）。兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、新生兒體重?zé)o差別。雙球囊導(dǎo)管需置入宮腔，有潛在感染、胎膜早破及宮頸損傷的可能，只適用陰道無感染及胎膜完整的產(chǎn)婦。欣普貝生局部用藥，穩(wěn)定均勻釋放，需低溫冷藏。二者各有優(yōu)缺點。國外文獻報道，胎膜早破12 h內(nèi)、應(yīng)用欣普貝生可使剖宮產(chǎn)率降低8.3%[12]。因此，對于胎膜早破、胎先露較高、宮頸及陰道炎癥者選用欣普貝生。

本研究中，兩種方法使用后無嚴(yán)重的不良分娩結(jié)局及副反應(yīng)，產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但藥物組孕婦疼痛較劇，促宮頸成熟過程中胎兒窘迫發(fā)生較高。球囊組2例急性陰道出血急診手術(shù)，考慮“胎盤早剝”手術(shù)，但術(shù)中胎盤未見明顯早剝面。藥物組因胎心監(jiān)護異常提前取藥發(fā)生率明顯高于球囊組，且使用后因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也較高，表明雖然藥物組促宮頸成熟效果優(yōu)于球囊組，但雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)相對更安全。隨著生活水平提高，孕婦對引產(chǎn)以及分娩的舒適度要求越來越高，可進一步行兩種引產(chǎn)方法孕婦疼痛評分研究以及引產(chǎn)滿意度的研究；兩組孕婦改行剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量以及術(shù)后感染情況、再次住院情況也需進一步研究。

Laughon SK等[13]分析了美國近年來文獻中引產(chǎn)指征和陰道分娩率的關(guān)系，認(rèn)為足月孕婦選擇性或者無明確引產(chǎn)指征行引產(chǎn)者24%行剖宮產(chǎn)終止妊娠，且大多數(shù)在第一產(chǎn)程潛伏期行手術(shù)，故建議慎重選擇患者，避免初產(chǎn)婦選擇性引產(chǎn)尤其是宮頸不成熟孕婦。本研究中計劃分娩孕婦占一半左右，故采取引產(chǎn)措施前慎重選擇患者，無引產(chǎn)指征孕婦盡量待產(chǎn)等待宮頸自然成熟，對需終止妊娠者，需根據(jù)引產(chǎn)指征以及宮頸評分決定引產(chǎn)方式，引產(chǎn)過程中均需密切觀察，及時采取有效措施，以確保母嬰安全。

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