瞿淑雯

破壞性行為障礙(Disruptive Behaviour Disorder，DBD)是兒童期精神障礙中患病率最高的一組疾病，包括對立違抗性障礙(Oppositional Defiant Disorder，ODD)和品行障礙(Cconduct Disorder，CD)。同時DBD也是注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)最常見的共患病，美國精神病學會(APA)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth edition，DSM-IV)將ADHD、ODD、CD歸為“注意缺陷及破壞性行為障礙”。破壞性行為障礙兒童或青少年往往在社會、情緒、學業(yè)、人際交往等方面受損明顯，成人期后，部分嚴重者會出現(xiàn)反社會行為、情緒障礙和物質濫用等問題[1-2]。有研究顯示，DBD兒童的自我意識水平低于正常兒童[3-4]，自我意識的發(fā)展水平是影響兒童成年后精神健康狀況的重要因素之一，而自我意識水平與父母教養(yǎng)方式關系較為密切[5]。本研究就改善父母教養(yǎng)方式對破壞性行為障礙兒童自我意識的影響進行臨床觀察。

1 對象與方法

1.1 對象 來自2011年3月-2012年2月蘇州市廣濟醫(yī)院精神科門診或住院的破壞性行為障礙兒童，均符合DSM-Ⅳ破壞性行為障礙的診斷標準，共68例。通過隨機數(shù)字表法將所有受試對象分為研究組和對照組。研究組為“藥物治療+父母教養(yǎng)方式培訓”，共32人，其中男性24人，女性8人，平均年齡(9.47±1.72)歲；對照組為“藥物治療+常規(guī)診療交談”，共34人，其中男性30人，女性6人，平均年齡(10.17±1.50)歲。無脫落。兩組在年齡和性別構成比上差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.785，χ2=0.035，P>0.05)。本研究已通過蘇州市廣濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究的兒童家長均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組兒童的藥物治療包括：鹽酸哌甲酯片(利他林，西安楊森制藥有限公司)，起始劑量5mg/日，根據(jù)病情可加至10mg/日；鹽酸托莫西汀(擇思達，禮來制藥有限公司)，起始劑量25mg/日，根據(jù)病情可加至40mg/日；丙戊酸鈉緩釋片(德巴金，賽諾菲制藥有限公司)，0.5g/晚。整個研究過程中，可視病情做藥物劑量的增減，但不能換用它藥，否則即退出本研究。

1.2.2 評估工具 Piers-Harris兒童自我意識量表(Children's Self-Concept Scale，CSCS)[6]：該量表由蘇林雁等引進修訂并制定中國城市常模，具有良好的信度和效度。由80道是非題組成，包含行為、智力、軀體情況、焦慮、合群、幸福6個分量表。以正向方法記分，各分量表得分愈高，說明該方面自我評價越高，總分越高，表明兒童自我意識整體水平越好。

1.2.3 教育方式指導培訓 將研究組兒童分成2個小組(人數(shù)不超過20人，保證培訓質量)，對每小組兒童的父母或直接監(jiān)護人進行有關父母教養(yǎng)方式的授課培訓，1次/周，每次2小時左右，為期12周。培訓內容主要包括：科學全面認識兒童破壞性行為障礙，自我意識的概念、形成與發(fā)展，自我意識在兒童心理健康培養(yǎng)中的重要作用，影響自我意識的重要因素，父母教養(yǎng)方式對自我意識的重要影響等，通過PPT演示、家庭劇、答疑解惑、經(jīng)驗分享與交流等形式幫助家長如何改善教養(yǎng)方式，緩和親子關系，恢復父母信心。對照組兒童的父母或直接監(jiān)護人不采取任何形式的干預，只做一般性的常規(guī)診療交談。

1.2.4 隨訪時間及內容 培訓干預結束后，要求患兒的父母或直接監(jiān)護人每1～2個月門診隨診1次或由研究者電話隨訪。了解培訓內容在家庭中的具體實施情況，監(jiān)督父母教養(yǎng)方式的改變狀況，同時進一步了解兒童服藥情況及其行為、情緒、在校(家)的表現(xiàn)及學習、社交等變化。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS15.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。對于正態(tài)分布資料的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)作兩組間比較，采用Wilcoxon配對符號秩檢驗作前后比較。檢驗水準α均取0.05。

2 結 果

干預前兩組CSCS各分量表得分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一年后，研究組的行為、焦慮、合群因子分及總評分均高于對照組(P<0.05或0.01)。同時，兩組CSCS各分量表得分及總分均較一年前高(P<0.05或0.01)。為了進一步比較兩組在提高自我意識上的差別，將所有前后得分求差值，進行兩組間差值的比較。結果顯示，研究組焦慮得分差值和總分差值高于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組CSCS評分比較分)

注：t1/Z1干預前研究組和對照組的比較，t2/Z2一年后研究組與對照組的比較，t3/Z3研究組干預前和一年后比較，t4/Z4研究組干預前和一年后比較，aP<0.05，bP<0.01，cP<0.001。

表2 兩組CSCS評分前后差值比較分)

3 討 論

自我意識不是與生俱來的，而是在后天的生活環(huán)境中，在個體與客觀環(huán)境，尤其是與社會環(huán)境的相互作用過程中逐漸形成和發(fā)展起來的。其發(fā)展情況直接關系到兒童的健康個性的形成，因此，有必要采取有利措施促進兒童自我意識的發(fā)展[7]。破壞性行為障礙兒童常常表現(xiàn)出對較低的自我評價，對自己的負面看法過多，最終導致自我意識水平下降[8]。因此，除了給予破壞性行為障礙兒童必要的藥物干預之外，還需要通過一些心理干預措施以更好地提高此類兒童的自我意識水平，其中對兒童父母或監(jiān)護人的教養(yǎng)方式進行的干預，可能成為提高兒童自我意識的一個重要途徑。

本研究結果顯示，兩組破壞性行為障礙兒童的自我意識水平在一年后均有提高，說明僅藥物治療和藥物聯(lián)合改善父母教養(yǎng)方式均能夠改善破壞性行為障礙兒童的自我意識水平。進一步研究顯示，經(jīng)過改善父母教養(yǎng)方式培訓干預的家庭，其破壞性行為障礙患兒的行為、焦慮、合群的評分以及總體自我意識水平均高于單純接受藥物治療的DBD兒童，并且通過干預前后的比較發(fā)現(xiàn)，改善父母教養(yǎng)方式組兒童的焦慮和自我意識總體水平的改善程度高于對照組兒童。由此可見，通過父母教養(yǎng)方式的改善，能夠提高破壞性行為障礙兒童的自我意識。

本研究兒童樣本量相對較少，觀察時間僅1年，相對較短，可能需要長期的跟蹤隨訪，而且這樣的干預措施還需進一步豐富和完善?？傊?，在對破壞性行為障礙兒童的教養(yǎng)過程中，對孩子多給予正性情感，減少負性情感，有助于改善此類兒童的自我意識，對DBD兒童的治療結果和預后具有積極的促進作用，從而提高成年后的心理健康水平。但是，DBD兒童之間可能存在著諸多差異，家庭結構和模式也有諸多不同，因此教養(yǎng)方式的制定應針對每個兒童、每個家庭量身定制，持之以恒，這也需要社會、學校、家庭等的共同參與和決策。

[1] Loeber R, Burke J, Pardini DA. Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder, and psychopathic features[J]. J Child Psychol Psychiatry,2009,50(1-2):133-142.

[2] 錢秋謹,李岳玲,王玉鳳,等.破壞性行為障礙對注意缺陷多動障礙患兒成人期預后的影響[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(23):1829-1832.

[3] Petty CR, Monuteaux MC, Mick E,et al. Parsing the familiality of oppositional defiant disorder from that of conduct disorder:A familial risk analysis[J].J Psychiatr Res,2009,43(4):345-352.

[4] 朱峰,羅學榮,韋臻,等.破壞性行為障礙兒童的自我意識分析[J].國際精神病學雜志,2009,36(4):193-195.

[5] 韓鳳玲,吳志江,王蔓娜,等.父母養(yǎng)育方式與兒童自我意識關系的研究[J].四川精神衛(wèi)生,2004,17(3):129-131.

[6] 蘇林雁,羅學榮,張紀水,等.兒童自我意識量表的中國城市常模[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2002,16(1):31-34.

[7] 史靜華,李亞琴,孫玉梅.兒童自我意識的研究進展[J].護理研究,2007,21(6):1423-1425.

[8] 王夢龍,黃旭,靜進,等. ADHD兒童的自我意識和行為特征的相關研究[J].中國婦幼保健, 2007, 22(22):3087-3089.