子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(江蘇 徐州 221002)張愛萍 徐 凱 龐建鑫李 曾 李偉棟

子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(江蘇 徐州 221002)
張愛萍 徐 凱 龐建鑫李 曾 李偉棟

目的 探討子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)及特征，并與病理學(xué)對(duì)照，以提高對(duì)該類疾病的診斷及鑒別診斷能力。方法 分析14例經(jīng)病理證實(shí)的子宮肉瘤的MRI影像資料，其中10例行MRI平掃和增強(qiáng)，4例行MRI平掃。結(jié)果 6例為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，4例為平滑肌肉瘤，4例為癌肉瘤，14例均表現(xiàn)為子宮體積增大，宮腔內(nèi)巨大軟組織腫塊影，病灶信號(hào)欠均勻，10例增強(qiáng)后分別呈中度或明顯不均勻強(qiáng)化。結(jié)論 MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描并結(jié)合臨床資料可以提高對(duì)子宮肉瘤的正確診斷率，增強(qiáng)掃描可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的解剖部位及對(duì)鄰近組織的侵犯情況，但最終確診仍需靠病理學(xué)檢查。

子宮肉瘤;磁共振成像;診斷

子宮肉瘤是一組起源于子宮平滑肌組織、子宮間質(zhì)、子宮內(nèi)組織或子宮外組織的惡性腫瘤。組織學(xué)起源多是子宮肌層，亦可是肌層內(nèi)結(jié)締組織或子宮內(nèi)膜的結(jié)締組織。肉瘤可見于子宮各個(gè)部位，宮體部遠(yuǎn)較宮頸部常見，約為15：1[1]。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2～3%，主要包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤，好發(fā)年齡為50歲左右[2]，因早期無特異癥狀，故術(shù)前診斷率僅30～39%。由于其在磁共振上的表現(xiàn)鮮有人報(bào)道，筆者回顧性分析14例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且有完整影像及臨床資料的子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)及其病理資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 方 法

1.1 臨床資料 收集本院2011年7月至2013年8月行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例子宮肉瘤患者，其中6例為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，4例為平滑肌肉瘤，4例為癌肉瘤，年齡43～60歲，平均發(fā)病年齡為51歲，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多或陰道不規(guī)則流血，其中合并下腹痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊4例。14例既往均體健，均否認(rèn)有腫瘤病史。

1.2 掃描方法 10例行MRI平掃和增強(qiáng)，4例行MRI平掃，MR檢查采用GE signa HD 3.0T磁共振掃描儀，8通道體部相控陣線圈，常規(guī)行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。平掃橫斷位采用T1WI(TR 620ms，TE 16ms)、T2WI(TR 4000ms，TE 85ms)、脂肪抑制T2WI(TR 3000ms，TE 33ms)，同時(shí)行DWI掃描；矢狀位采用脂肪抑制T2WI(TR 3800ms，TE 85ms)；冠狀位T2WI脂肪抑制(TR 4000ms，TE 85ms)。根據(jù)病灶大小層厚選擇3～5mm，層間距1～3mm。增強(qiáng)掃描注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，注射對(duì)比劑30ml，速率為2.0ml/s，注射對(duì)比劑后30s、90s及5min分別行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析 所有圖像由2位有經(jīng)驗(yàn)的MR診斷醫(yī)師獨(dú)立分析并達(dá)成共識(shí)。評(píng)估內(nèi)容包括腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊界、腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)、與血管的關(guān)系、周圍組織的情況及其他伴隨改變。MRI診斷結(jié)果與病理診斷進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤6例，4例平掃可見子宮明顯增大，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，病灶邊界與子宮肌層分界尚清，T1WI呈等信號(hào)，內(nèi)示點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI呈稍高、低混雜信號(hào)，其內(nèi)可見流空信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)可見腫塊呈不均勻延遲強(qiáng)化，血供豐富(圖1-3)；2例平掃可見腫瘤內(nèi)信號(hào)不均，病灶侵犯到宮頸并伴有大量盆腔積液(圖4-5)。

子宮癌肉瘤4例，平掃可見宮腔內(nèi)一團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，1例合并盆腔少量積液，增強(qiáng)掃描后可見腫塊呈不均勻延遲強(qiáng)化，血供豐富(圖6-7)。

子宮平滑肌肉瘤4例，1例MRI平掃可見盆腔內(nèi)、膀胱后方一直徑約12.8cm腫塊，T1W1呈稍低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，膀胱及直腸受壓移位(圖8-10)；1例表現(xiàn)為子宮前壁明顯增厚，肌層內(nèi)可見一巨大不規(guī)則囊實(shí)性軟組織腫塊影，實(shí)質(zhì)部分呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，病灶內(nèi)可見囊變壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描后呈輕度不均勻強(qiáng)化；2例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，特征不明顯。

3 討 論

子宮肉瘤是一種少見的女性生殖器惡性腫瘤，其發(fā)病及生長(zhǎng)極為迅速，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多見于個(gè)案報(bào)道，筆者將結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)上述疾病并逐一加以討論。

3.1 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種少見的子宮惡性腫瘤，大約占子宮惡性腫瘤的0.2%[3]，其起自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，具有局部浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，該病常發(fā)生于中老年婦女，偶可見年輕女性，腫瘤常發(fā)生于宮體，多呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突向?qū)m腔，也可在伴有子宮內(nèi)膜肥厚、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥的患者中并發(fā)[4]。

在臨床上，它包括兩種亞型：(1)低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：又稱淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位或子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位癥。少見，有宮旁組織轉(zhuǎn)移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉(zhuǎn)移。肉眼見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團(tuán)狀突起，質(zhì)如橡皮有彈性，用鑷夾起后能回縮，好像拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無漩渦狀排列。鏡下見子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層肌束間，細(xì)胞漿少、細(xì)胞異型少，核分裂相少，通常少于3/10HPFs。(2)高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：少見，惡性程度高。肉眼見腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤(rùn)。鏡下見內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細(xì)胞致密，圓形或紡錘狀，核分裂相多，通常超過10/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可達(dá)78/10HPFs。

圖1-3 為女性，57歲，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，圖1-3分別為軸位T1WI、矢狀位T2WI及矢狀位增強(qiáng)，可見宮腔內(nèi)一團(tuán)塊狀等T1信號(hào)，內(nèi)示點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI序列病灶內(nèi)可見流空信號(hào)影，MRI增強(qiáng)可見腫塊呈不均勻延遲強(qiáng)化。圖4-5為女性，51歲，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，圖4-5分別為矢狀位T2WI及DWI，可見病灶向下侵犯到宮頸，DWI示彌散受限。圖6-7為女性，60歲，子宮癌肉瘤；圖6-7分別為矢狀位T2WI及矢狀位增強(qiáng)圖，可見宮腔內(nèi)一團(tuán)塊狀高、低混雜信號(hào)影，增強(qiáng)檢查呈不均勻強(qiáng)化。圖8-10為女性，55歲，子宮平滑肌肉瘤；圖8-10分別為軸位T1WI、DWI及矢狀位T2WI，可見宮腔內(nèi)一巨大團(tuán)塊狀高、低混雜信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)。

MRI檢查能明確腫瘤部位，根據(jù)信號(hào)特點(diǎn)，能夠?qū)Σ∽冏鞒鼍唧w的診斷。除MRI的常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描可以顯示形態(tài)學(xué)的特征外，DWI和ADC測(cè)量有助于子宮內(nèi)膜良惡性腫瘤的鑒別[5]。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組患者，其MRI多表現(xiàn)為宮腔或肌壁內(nèi)的較大實(shí)性、囊實(shí)性或囊性腫塊，最大徑多大于5cm，并可見多發(fā)壁結(jié)節(jié)，腫塊沿著周圍韌帶及血管擴(kuò)散，嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)移至心臟等其他器官，腫塊實(shí)性部分呈T1WI等信號(hào)，T2WI高于肌層信號(hào)，囊變壞死部分與尿液信號(hào)相似，DWI提示明顯高信號(hào)影，少數(shù)患者可見弧線形鈣化，增強(qiáng)掃描后實(shí)質(zhì)部分與間隔成分明顯強(qiáng)化[6]，本組MRI表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 子宮惡性中胚葉混合瘤腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤[7]。肉眼見腫瘤從子宮內(nèi)膜長(zhǎng)出，向?qū)m腔突出呈息肉狀，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤(rùn)周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑，切面見小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。

臨床上多發(fā)生于絕經(jīng)后老年婦女，主要癥狀為陰道不規(guī)則流血，臨床癥狀無特異性，與子宮內(nèi)膜癌類似[8]。當(dāng)腫瘤增大時(shí)，侵襲性強(qiáng)，常發(fā)生早期肌層浸潤(rùn)，導(dǎo)致結(jié)合帶中斷，病灶信號(hào)不均勻常伴囊變和出血壞死，前者與含有黏液腺癌成分有關(guān)，后者與腫瘤惡性程度高、生長(zhǎng)速度快，滋養(yǎng)血管血供無法適應(yīng)生長(zhǎng)速度或出現(xiàn)局部供血障礙時(shí)發(fā)生內(nèi)部出血壞死有關(guān)。增強(qiáng)掃描早期病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，后期持續(xù)強(qiáng)化，部分患者常合并子宮外播散以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且常伴有腹水及腹膜轉(zhuǎn)移，病變?cè)匠鰧m頸外者約50%腹膜受侵[9]。

3.3 子宮平滑肌肉瘤 子宮平滑肌肉瘤是一種較罕見的間葉組織惡性腫瘤。發(fā)生率萬分之0.3～0.67，惡性程度高、病程短，它可原發(fā)生于子宮平滑肌，也可以由平滑肌瘤惡變而來[10]，易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移。肉眼見肉瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變則從中心開始向周圍擴(kuò)散。剖面失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，常呈均勻一片或魚肉狀，色灰黃或黃白相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下見平滑肌細(xì)胞增生，細(xì)胞大小不一，排列紊亂，核異型性，染色質(zhì)多、深染且分布不均，核仁明顯有多核巨細(xì)胞。關(guān)于如何診斷為子宮肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)仍然存在著許多爭(zhēng)論，中國(guó)基本采用核分裂相≥5/10HPF。

子宮平滑肌肉瘤多見于更年期及絕經(jīng)后的婦女，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，對(duì)月經(jīng)紊亂特別是更年期出血的患者應(yīng)提高警惕[11]，尤其是既往有子宮肌瘤病史，當(dāng)子宮肌瘤突然增大，瘤體合并大片出血、壞死時(shí)，應(yīng)考慮到肌瘤惡變的可能性[12]。其MRI多表現(xiàn)為與子宮分界欠清的軟組織腫塊影，并可見假包膜，T2WI呈高信號(hào)影，其內(nèi)可見散在囊變壞死區(qū)，T1WI呈中等偏低信號(hào)，壞死囊變區(qū)為低信號(hào)，合并出血時(shí)表現(xiàn)為高信號(hào)影，若病灶由子宮肌瘤惡變而來，可伴發(fā)多處子宮肌瘤，當(dāng)肌瘤肉瘤惡變時(shí)可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性病灶與原發(fā)灶信號(hào)一致。

綜上所述，本文分析了不同類型的子宮肉瘤的MRI表現(xiàn)及臨床病理結(jié)果，雖然MRI表現(xiàn)缺乏特異性，但MRI可清晰的顯示腫瘤的形態(tài)、大小及對(duì)鄰近組織的侵犯情況，因此對(duì)診斷不明確的子宮少見腫瘤行MRI平掃及增強(qiáng)掃描可以提高對(duì)其鑒別診斷的能力。

1. 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1802-1872.

2. Moinfar F,Azedi M,Tavaasoli FA.Uterine sarcoma. Pathology,2007,39:55-71.

3. Puliyath G,Nair VR,Singh S.Endometrial stromal sarcoma. Indian J Med Paediatr Oncol,2010,31(1):21-23.

4. 劉靜靜，王勁，何炳均，等.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的MRI表現(xiàn)(附2例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧)[J].罕少疾病雜志，2010,17（2）：31-35.

5. 李建瑞,施洋,王大愷等.彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值探討[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,09(5):15-17.

6. Ueda M,Otsuka M,Hatakenaka M,et al.MR imaging findings of uterine endometrial stromal sarcoma:differentiation from endometrial carcinoma[J].Eur Radiol,2001,11(1):28-33.

7. 陸怡，吳紅陽(yáng)，彭萬仁，等.子宮多發(fā)性惡性中胚葉混合瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].罕少疾病雜志，2011,18（1）：40-43.

8. 張立華,李帥,劉劍羽等.子宮惡性中胚葉混合瘤的MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(2):139-142.

9. EI-Nashar SA,Mariani A,Uterine carcinosarcoma[J].Clin Obstet Gynecol,2011,54:292-304.

10.石慧敏，孫敏．32例子宮肉瘤臨床分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2004.9（1）：48-51.

11.雍昉，張發(fā)林，高明勇等.子宮平滑肌肉瘤的MR診斷[J]．放射學(xué)實(shí)踐，2010,25(2):186-188．

12.謝錦蘭.子宮平滑肌瘤變性的MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2013,11(3):36-38．

(本文編輯:謝婷婷)

MRI Imaging of Uterine Sarcomas

ZHANG Ai-ping, XU Kai, PANG Jian-xin, et al．

ObjectiveTo investigate MR imaging of uterine sarcomas, and with pathological control, in order to improve the capability of diagnosis and differential diagnosis．Methods MR imaging of uterine sarcomas in 14 cases proved by surgery and pathology were retrospectively reviewed． 10 cases were performed with MR routine and enhanced scan, and 4 case was performed with MR routine scan．Results Of the 14 patients, 6 cases were endometrial stromal sarcomas, 4 cases were leiomyosarcomas and 4 cases were malignant mixed mesodermal tumors． All the tumors were appeared as intrauterine huge soft tissue mass with heterogeneous signal intensity． 10 cases showed heterogeneous enhancement moderately or markedly．Conclusion Routine and dynamic contrast-enhanced MRI scans and clinical data can increase the rate of correct diagnosis of uterine sarcoma, enhanced scan is useful in defining accurately the location and extent of a lesion, but the definitive diagnosis can be made ultimately by pathological examination．

Uterine Sarcomas; MR Imaging; Diagnosis

R711.74；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.22

2014-08-26

徐凱