朱 麗

(合肥市第四人民醫(yī)院 門診部， 安徽 合肥 230032)

隨著當(dāng)代腦生物學(xué)研究的進(jìn)展，藥物治療已經(jīng)使相當(dāng)大一部分精神疾病患者獲得康復(fù)，但是他們?nèi)匀桓惺艿搅藖碜杂谏鐣h(huán)境及公眾的歧視和偏見，對自身疾病持有強(qiáng)烈的病恥感。國外近十多年的研究已經(jīng)證實(shí)了精神疾病患者病恥感的存在和嚴(yán)重性[1-2]，并且發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的病恥感在各種精神疾病中最強(qiáng)[2]。病恥感的存在對于精神疾病患者有著很大的危害性，不僅妨礙了其人際交往能力，使其回避社會，還會嚴(yán)重影響他們的治療。通常人們會給去精神病醫(yī)院就診和服抗精神病藥物的人貼上“精神疾病”的標(biāo)簽。當(dāng)患者意識到人們對精神疾病患者有偏見和歧視，便會選擇不依從治療來假定自己是正常人，從而試圖避免所受到的歧視和偏見[3];2004年Hudson等[4]研究發(fā)現(xiàn)病恥感是影響服藥依從性主要因素之一。

目前國內(nèi)對精神分裂癥病恥感的問題及應(yīng)對尚未引起足夠重視，關(guān)于病恥感對服藥依從性影響的研究更是罕見，本研究旨在初步了解精神分裂癥患者的病恥感狀況，同時(shí)探索病恥感與服藥依從性之間的關(guān)系，從而為開展精神分裂癥患者服藥依從性的干預(yù)提供新的線索。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，抽取2013年4～7月合肥市第四人民醫(yī)院康復(fù)期即將出院的病人，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCMD-3關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②BPRS得分≤35分；③年齡16～60歲；④小學(xué)以上文化；⑤無嚴(yán)重的軀體疾病或精神活性物質(zhì)濫用史。共79例患者接受調(diào)查，失訪9例，有效問卷70份，其中男36例，女34例；年齡16～60歲，平均(29.11±9.39)歲；婚姻狀況：未婚40例，已婚23例，離婚或喪偶7例；病程1月～28年，平均(5.36±6.91)年；住院次數(shù)1～21次，平均(2.26±2.67)次。

1.2 方法

1.2.1 工具 ①Link的病恥感量表，該系列量表分為三個(gè)部分：貶低-歧視感知量表，病恥感應(yīng)付量表和病恥感情感體驗(yàn)量表，共8個(gè)維度，46個(gè)條目，其中條目1、2、3、4、8、10、16為反向條目，采用反向計(jì)分，每個(gè)條目分4個(gè)等級：1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意，各維度分值越高表明患者的病恥感越強(qiáng)。根據(jù)量表原作者的標(biāo)準(zhǔn)，把量表的平均得分與均分2.50進(jìn)行比較。量表經(jīng)翻譯及回譯，中文版內(nèi)容效度分別為0.98、1.00，Cronbach′s系數(shù)分別為0.76、0.73[5]。②簡明精神病評定量表(BPRS)，是一個(gè)評定精神病性癥狀嚴(yán)重程度的量表，適用于有精神病性癥狀的大多數(shù)重性精神病患者。③服藥依從性問卷，內(nèi)容主要是根據(jù)祝英祿等人對依從性的判定[6]，了解患者是否遵從醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，是否自行停藥、減藥等。依從性程度劃分為三種：完全依從，部分依從，不依從,按照等級評分，分別為1分、2分、3分。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用t檢驗(yàn)，方差分析及Spearman秩相關(guān)分析，率的檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者的病恥感水平與量表中點(diǎn)2.50進(jìn)行比較 在貶低-歧視感知維度得分與量表中點(diǎn)2.50比較，無顯著差異(P>0.05)；在應(yīng)付方式的四個(gè)維度保密、退縮、教育、挑戰(zhàn)等得分高于量表中點(diǎn)2.50，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P<0.01)；在情感體驗(yàn)維度，被誤解得分高于量表中點(diǎn)2.50，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P<0.01)；但是不同/羞恥得分卻低于量表中點(diǎn)2.50，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P<0.01)。見表1。

表1 患者病恥感量表各維度得分與量表中點(diǎn)2.50比較

*P<0.05, **P<0.01

2.2 一般資料對患者病恥感的影響 在保密維度，住院次數(shù)少的患者得分顯著高于住院次數(shù)多的；在退縮維度，年齡大的患者得分顯著高于年齡小的患者，病程長的患者得分顯著高于病程短的患者；在不同/羞恥維度，年齡大的患者得分顯著高于年齡小的患者。見表2。

表2 一般資料對患者病恥感影響的單因素分析

*P<0.05, **P<0.01

2.3 出院后1個(gè)月和3個(gè)月服藥依從性的比較 結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月完全依從性的患者為61.4%，部分依從的患者為34.3%，不依從治療的患者為4.3%；出院后3個(gè)月，分別為48.6%、38.6%和12.8%。兩個(gè)時(shí)段的服藥依從性比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異(P>0．05)。

2.4 患者的病恥感與服藥依從性的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示出院后1個(gè)月、3個(gè)月的服藥依從性與“保密”、“被誤解”呈中度正相關(guān)(P<0.001)。說明患者保密愿望越強(qiáng)，被誤解感受越深，服藥依從性就越差。見表3。

表3 患者的病恥感與服藥依從性的相關(guān)性分析

*P<0.05, **P<0.01

3 討論

Link等[1]認(rèn)為精神疾病患者感受到了消極認(rèn)知和“標(biāo)簽”化，在對公共歧視的感受過程中，患者又將這種外部的消極態(tài)度內(nèi)在化，形成病恥感。2003年Schulze等[2]在與精神分裂癥患者的訪談中發(fā)現(xiàn)，將近一半患者感受過來自他人的歧視，對自身疾病有病恥感；2002年Link等[7]的調(diào)查顯示貶低歧視感知維度的平均得分為2.77。但是本研究中，貶低歧視感知維度得分與量表中點(diǎn)2.50比較無顯著差異；羞恥感維度得分反而顯著低于量表中點(diǎn)分，表明患者并沒有強(qiáng)烈的羞恥感體驗(yàn)，這與Link等研究結(jié)果不一致。考慮可能的原因是研究對象來源不同，國外的研究對象主要選自社區(qū)，而我們主要選自住院后恢復(fù)期的患者。在住院治療期間，醫(yī)護(hù)人員會給予患者大量的心理支持治療、精神衛(wèi)生知識的教育，并且身處同樣的患者群體，均有助于患者全面地評價(jià)其所患疾病，因此在剛出院時(shí)并沒有強(qiáng)烈的羞恥感。當(dāng)然，也有可能是中外文化的差異，中國人不善于表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的感受，不自覺地掩藏自己的真實(shí)想法，因而部分患者即使有羞恥感體驗(yàn)，也不愿意暴露[8]，從而使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)了差異性。

在Link等看來，精神病人為了避免受辱的威脅，主要會采用5種應(yīng)付方式進(jìn)行自我保護(hù)：對疾病保密，社會交往的退縮，教育他人，對歧視進(jìn)行挑戰(zhàn)和把自己分離在精神病人群體之外[1]。從表2可以看出，Link等的應(yīng)對理論在本研究中得到了回應(yīng)，多數(shù)患者認(rèn)同這5種應(yīng)付方式。

本研究發(fā)現(xiàn)，住院次數(shù)越少，越傾向于采用保密的應(yīng)付方式；病程越長，越傾向于采用退縮的應(yīng)付方式。研究還發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，貶低歧視感知增強(qiáng)，這與Roeloffs等[9]的研究相似，這可能是由于在我們的當(dāng)代社會中，中(青)年患者可能由于正處于或即將處于家庭、社會責(zé)任較重階段，對社會依賴性很強(qiáng)，如果被貼上某種標(biāo)簽，被從群體中隔離，必將嚴(yán)重影響自身及家庭的發(fā)展，因此這種社會認(rèn)知度對此年齡段人群的影響尤甚，由社會及他人帶來的貶低歧視感及疾病造成的恥辱感就相對較重。

1993年Regier等在美國進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的不依從行為普遍存在，精神分裂癥患者僅有不足2/3會接受治療[10]，在參與治療的患者中，幾乎有一半患者不依從治療[11]；此外，隨著患者出院時(shí)間的延長，患者對藥物的治療依從性逐漸減低[12]；本研究中出院1個(gè)月和3個(gè)月服藥依從性無顯著差異，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。

本研究結(jié)果也顯示患者的病恥感與服藥依從性有一定的關(guān)系，其中患者的保密愿望越強(qiáng)，被誤解感受越深，服藥依從性越差；這與Lee等的理論一致，很多精神分裂癥患者在不涉及病態(tài)思維時(shí)，周圍人看不出異常，而服用抗精神病藥物后出現(xiàn)的錐外系副作用如震顫、笨拙、反應(yīng)遲鈍等反而會使患者的病情暴露，并且公眾可能會對他們產(chǎn)生誤解，把這些副作用當(dāng)成是精神疾病本身的問題，認(rèn)為他們就是呆傻、笨拙、無能的[13]。

本研究中樣本選取了住院治療的患者，這種便利取樣形成了一定程度的樣本偏倚，而且追蹤時(shí)間也僅至出院后3個(gè)月，可能無法明確長期的服藥依從性與病恥感的關(guān)系。因此建議后續(xù)的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本類型和數(shù)量，增長對患者的隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明晰精神疾病患者病恥感與服藥依從性的關(guān)系。

【參考文獻(xiàn)】

[1] LINK BG, CULLEN FT, STRUEING EL,etal. A modified labeling theory approach to Mental disorders: An empirical assessment[J].American Sociological Review,1989,54(3):400-423.

[2] SCHULZE B, ANGERMEYER MC. Subjective experiences of stigma. A focus group study of schizophrenic patients, their relative and mental health professionals[J].Social Science and Medicine,2003,56(2):299-312.

[3] FLECK DE, KECK PE, COREY KB,etal. Factors associated with medication adherence in African American and white patients with bipolar disorder[J].The Journal of Clinical Psychiatry，2005,66(5)：646-652.

[4] HUDSON TJ, OWEN RR, THRUSH CR,etal. A polit study of barriers to medication adherence in schizophrenial[J].The Journal of clinical Psychiatry,2004,65(2):211-216.

[5] 徐暉，李崢.精神分裂癥患者病恥感與服藥依從性關(guān)系的研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2008.

[6] 祝英祿，張玲.精神分裂癥康復(fù)期藥物維持治療依從性研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001,10(3)：194-196.

[7] LINK BG，STUENING EL, NEESE-TODDS,etal. On describing and seeking to change the experience of stigma[J].Psychiatric Rehabilitation Skills,2002,6(2):201-203.

[8] 姜彩芬.面子文化產(chǎn)生根源及社會功能[J].廣西社會科學(xué)，2009(3)：116-122.

[9] ROELOFFS C, SHERBEUME C, UNFLTZER J,etal. Stigma and depression among primary care patients [J].Gen Hosp Psychiatry,2003,25(5):311-315.

[10] REGIER DA, NARROW WE, RAE DS,etal. The de facto US mental and addictive disorders service system: epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rate of disorders and services[J].Archives of General Psychiatry,1993,50(2):85-94.

[11] CRAMER JA, ROSENHECK R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders[J].Psychiatric Services,1998,49(2):196-201.

[12] 黃龍興，王東明，盧紅新，出院精神分裂癥患者藥物治療依從性調(diào)查[J].宜春醫(yī)專學(xué)報(bào)，2001,13(2)：138.

[13] LEE S, CHIU MYL, TSANG A,etal. Stigatizing experience and structural discrimination associated with the treatment of schizophrenia in Hong Kong[J].Social Science and Medicine,2006,62(7):1685-1696.