張映輝 趙 宇 張 林 韓建軍 陳 軍

·臨床研究與應用·

MSCT對T1和T2期非小細胞肺癌患者縱隔淋巴結轉移的診斷意義

張映輝①趙 宇②張 林①韓建軍①陳 軍②

目的：評估胸部多層CT掃描（MSCT）對T1和T2期非小細胞肺癌（NSCLC）縱隔淋巴結轉移的指導意義。方法：選擇2004年3月至2012年3月T1和T2期NSCLC患者32例，依據(jù)病理結果分析術前MSCT對縱隔淋巴結的判斷。結果：以淋巴結短徑≥10 mm MSCT評價縱隔淋巴轉移的敏感性和特異性分別為82.4%和92.4%；淋巴結大小、原發(fā)腫瘤位置及臟胸膜侵犯對縱隔淋巴轉移的預測差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：淋巴結大小可作為評估NSCLC患者縱膈淋巴結轉移的依據(jù)，原發(fā)于右肺的腫瘤及腫瘤伴有臟層胸膜侵犯具有較高的縱隔淋巴結轉移風險。

非小細胞肺癌 胸部多層CT掃描 縱隔淋巴結轉移

縱隔淋巴結轉移是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）轉移的主要途徑，影響臨床分期和手術方式的選擇，亦影響NSCLC患者的預后。胸部多層CT掃描（multi-slice computer tomography，MSCT）是目前術前判斷肺癌縱隔淋巴結轉移、確定淋巴清掃區(qū)域的重要依據(jù)。本研究選擇2004年3月至2012年3月綿陽市第三人民醫(yī)院腫瘤中心收治的T1和T2期NSCLC患者32例，利用MSCT測量縱隔淋巴結大小，并與術后淋巴結病理結果對照，以評估術前MSCT對T1和T2期NSCLC縱隔淋巴結轉移的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)1996年AJCC-UICC肺癌分期標準篩選T1和T2期NSCLC患者32例。術前均行MSCT檢查，手術包括標準肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除術加區(qū)域淋巴清掃。其中男性21例，女11例；年齡32～70歲，平均年齡55歲。所有病例均經病理學證實，其中鱗癌18例，腺癌14例。原發(fā)腫瘤位于右肺15例，左肺17例。

1.2 檢查方法與手術方式

MSCT掃描：設備使用西門子Somatom Definition AS+，MSCT掃描層距、層厚均為1 mm，使用非離子型造影劑，劑量為1.5～2mL/kg體重，用高壓注射器經肘靜脈以3mL/s速率注射，于注射后25 s開始掃描，掃描范圍上起胸廓入口，下至胸12椎體平面。在3D工作站上完成多層面重建（multiplanar reformation，MPR）。CT片由2名CT診斷醫(yī)師分析，對肺部病變進行診斷，并測量縱隔淋巴結短徑，淋巴結短徑≥10 mm判定為陽性淋巴結，即轉移淋巴結；淋巴結短徑＜10 mm為陰性淋巴結。

手術方式：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位選擇相應的肺葉切除及相關區(qū)域淋巴結清掃，包括MSCT陽性淋巴結在內的11、10組和部分12、9、7、5組淋巴結，對不同區(qū)域淋巴結進行分組標記，并對MSCT確認的陽性淋巴結編號送檢。

病理檢查：送檢淋巴結分組計數(shù)、連續(xù)切片，并結合免疫組織化學分析，淋巴結轉移者為病理陽性，無轉移為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)變量的描述使用±s，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MSCT及病理陽性淋巴結分布

術前行MSCT檢查的32例患者中，原發(fā)腫瘤位于右肺15例，左肺17例，MSCT顯示縱隔淋巴結形態(tài)圓形或類圓形，密度均勻，無明顯特異性強化特征；MSCT顯示縱隔陽性淋巴結66個，淋巴結短徑10～ 32 mm；3例伴鈣化，其中＜10 mm的淋巴結伴鈣化1例。病理結果：鱗癌18例，腺癌14例，病理送檢淋巴結共124枚，病理陽性74枚，其中61枚為MSCT提示的陽性淋巴結，＜10 mm的淋巴結13個病理陽性；伴鈣化的淋巴結均為鱗癌患者，病理均陰性。15例右肺癌患者中，縱隔淋巴結病理陽性44枚；17例左肺癌患者縱隔淋巴結病理陽性30枚；肺癌伴臟胸膜侵犯患者11例，MSCT顯示7例縱隔淋巴結陽性，而病理證實10例縱隔淋巴結陽性。

2.2 MSCT及病理陽性淋巴結對比

淋巴結短徑≥10 mm作為MSCT評價縱隔淋巴轉移的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為82.4%（61/74）、92.4%（61/66）、49.2%（61/124）和40.3%（50/124），MSCT陽性淋巴結大?。?7.4±5.7）mm和陰性淋巴結大小（9.1±3.2）mm對縱隔淋巴轉移的預測差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），右肺較左肺容易轉移，臟胸膜侵犯也有較高的縱隔淋巴轉移，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各病理類型間縱隔淋巴結轉移差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.10，表1）。

3 討論

T1和T2期NSCLC患者的首選治療是手術切除，肺葉切除后系統(tǒng)性縱隔淋巴結廓清術對T1和T2期NSCLC患者的臨床價值仍存在爭議。有研究［1］顯示系統(tǒng)性縱隔淋巴結廓清術可以改善NSCLC患者的生存，并有利于準確判斷臨床分期，但其出血、乳糜胸、喉返神經損傷及ARDS風險因素明顯增加［2］，T1和T2期NSCLC患者是否能在系統(tǒng)性縱隔淋巴結廓清術后得到良好的生存獲益尚不確定，不少作者認為縱隔淋巴結廓清術在T1和T2期NSCLC患者中可能是不必要的［3］，很多中心主張對T1和T2期NSCLC患者僅做縱隔相關區(qū)域淋巴結切除，或執(zhí)行縱隔淋巴結取樣的可疑淋巴結切除［4］。因此，通過術前MSCT對縱隔淋巴結的顯示，尤其是可疑淋巴結，有利于臨床醫(yī)生更精確地識別各站淋巴結［5-6］。大量的淋巴結轉移研究報道主要針對淋巴結增大的判斷，淋巴結短徑＜10 mm時轉移率為8%，10～29 mm時轉移率為45%～87%，當淋巴結≥30 mm時其轉移率達100%，淋巴結大小與轉移發(fā)生率呈正相關。有研究報道，MSCT使用淋巴結大小作為評價淋巴結轉移單一指標的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為61%、87%、40%和61%［7］，本組MSCT對縱隔陽性淋巴結判斷的敏感性和特異性分別為82.4%和92.4%，提示淋巴結短徑對NSCLC縱隔淋巴轉移有良好的指導價值。

本組還分析了MSCT影像學所提供的淋巴結結構特點和增強信息對縱隔淋巴結轉移的判斷，縱隔淋巴結密度均勻，無特異性強化特征。病理證實為陽性淋巴結呈圓形或類圓形，普遍具有偏心生長特點。淋巴結的鈣化局限于鱗癌的少數(shù)病例，淋巴結大小均為10～19 mm，在同一個體也未能證實有明顯的特異性，是否為鱗癌的一個自限性特征尚需做進一步研究。

原發(fā)腫瘤的位置與縱隔淋巴結轉移的相關報道很少，本組T1和T2期NSCLC患者區(qū)域淋巴結轉移主要發(fā)生在患肺的同側，有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于上葉主要轉移至上縱隔，下葉轉移至中下縱隔，右肺腫瘤的縱隔淋巴結轉移風險為左肺的兩倍［8］，本組亦顯示右肺腫瘤較左肺有更高的淋巴結轉移率，但Whitson等［9］認為原發(fā)腫瘤的位置不是NSCLC生存的獨立預測指標，腫瘤位置對生存的影響尚不明確。MSCT提示腫瘤對肺臟層胸膜的侵犯明顯增加了區(qū)域淋巴結的轉移率，本組CT提示癌腫伴臟層胸膜侵犯的11例患者中，10例存在區(qū)域淋巴結的轉移。Iwasaki等［8］報道，當腫瘤位于左側或右側沒有臟層胸膜受侵時，區(qū)域淋巴結轉移的發(fā)生率分別為3%和8%；而當有肺臟層胸膜侵犯時，縱隔淋巴結轉移的發(fā)生率上升為20%，說明肺臟層胸膜侵犯是NSCLC一個重要的T分期特征，外科醫(yī)生可以在術中判斷腫瘤對臟胸膜是否有侵犯，從而對靶淋巴區(qū)域進行清掃。

總之，MSCT利用淋巴結短徑大小可較好地評價縱隔淋巴結轉移。原發(fā)于右肺的腫瘤及腫瘤伴有肺臟層胸膜受侵等特征提示有較高的縱隔淋巴結轉移風險，對T1和T2期NSCLC患者的區(qū)域淋巴結清掃有著重要的指導意義。

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（2014-02-13收稿）

（2014-07-14修回）

（本文編輯：鄭莉）

Significance of MSCT in detecting mediastinal lymph node metastasis in T1and T2non-small cell lung cancer

Yinghui ZHANG1,Yu ZHAO2,Lin ZHANG1,Jianjun HAN1,Jun CHEN2

Yinghui ZHANG;E-mail:1628893082@qq.com
1The 3rd People's Hospital Cancer Center,Mianyang 621000,China.
2The 2nd People's Hospital,Mianyang 621000,China.

Objective:To evaluate multi-slice computer tomography(MSCT)in mediastinal lymph node metastasis of T1and T2non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods:A total of 32 patients with T1and T2NSCLC from February 2004 to October 2012 were selected.Preoperative MSCT assessment of mediastinal lymph nodes was performed on basis of the pathological results.Results:Lymph nodes with diameters of≥10 mm were evaluated,and the sensitivity and specificity of the MSCT mediastinal lymph node metastases were 82.4%and 92.4%,respectively.Lymph node size,primary tumor location,and visceral pleural invasion showed statistical significance in forecasting mediastinal lymph node metastases(P＜0.05).Conclusion:MSCT can be used for the effective evaluation of mediastinal lymph node metastasis,lymph node size,and position of primary tumor.and visceral pleural invasion of the tumor had a higher risk of mediastinal lymph node metastasis.

non-small cell lung cancer(NSCLC),multi-slice computer tomography(MSCT),mediastinal lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1000-8179.20140246

①綿陽市第三人民醫(yī)院腫瘤中心（四川省綿陽市621000）；②綿陽市第二人民醫(yī)院腫瘤科

張映輝 1628893082@qq.com

張映輝 在讀碩士研究生。專業(yè)方向為腫瘤臨床及腫瘤病理學研究。

E-mail：1628893082@qq.com