冀萍 王增峰 王杰

摘要： 目的：探討平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部血管瘤的臨床療效。 方法：我院2008年5月至2012年5月期間收治的45例嬰幼兒血管瘤患者，其中瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素聯(lián)合口服普萘洛爾治療組24例，單純瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療組21例。采用SPSS 13.0軟件分析，比較兩組的的臨床療效和不良反應(yīng)。 結(jié)果：平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾組的治療效果優(yōu)于平陽(yáng)霉素組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.391，P<0.05）；兩組不良反應(yīng)率分別為12.5%、9.5%，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。 結(jié)論：瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素聯(lián)合口服普萘洛爾治療頜面部血管瘤的臨床療效顯著，不良反應(yīng)輕，是治療嬰幼兒血管瘤的較好方法。

關(guān)鍵詞：嬰幼兒血管瘤；平陽(yáng)霉素；普萘洛爾Abstract：Objective To investigate the effects of the combination of intralesional injection pingyangmycin（PYM） and oral propranolol hydrochloride on the treatment of infantile oral and maxillofacial hemangioma. Methods The clinical data of 45 patients with infantile oral and maxillofacial hemangioma were collected from May 2008 to May 2012.Intralesional injection PYM and oral propranolol hydrochloride treatment group 24 case， and intralesional injection PYM treatment group 21 case. The treatment effects and the side-effect rate were analyzed by SPSS 13.0 software. Results The treatment effect of intralesional injection PYM and oral propranolol hydrochloride treatment group were much better than intralesional injection PYM treatment group（Z=-2.391，P<0.05）. The side-effect rate showed no significant difference between the two groups（χ2=0.000，P>0.05）. Conclusion Combination of intralesional injection PYM and oral propranolol hydrochloride has better effects than intralesional injection PYM alone.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0002-011 資料與方法

1.1 一般資料： 2008年5月至2012年5月，門(mén)診確診為血管瘤患兒共45例，之前均未接受任何治療。平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾治療組共24人，其中男7例，女17例；年齡在2～15個(gè)月，平均年齡5個(gè)月；位于頰部9例，下唇7例，頜下2例，舌4例，頸上部2例；瘤體最大約4.0cm×4.5cm，最小約1.0×1.0cm。平陽(yáng)霉素治療組共21人，其中男5人，女16人；年齡在1～13個(gè)月，平均年齡5.5個(gè)月；位于頰部6例，下唇4例，頜下3例，舌5例，頸上部1例，顳部2例；瘤體最大約3.0cm×4.0cm，最小約1.5cm×2.0cm。

兩組患兒性別、年齡、位置、瘤體面積，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 患兒選擇標(biāo)準(zhǔn)： 結(jié)合患兒病史、臨床體格檢查及彩超檢查，確診為嬰幼兒血管瘤；各項(xiàng)體格檢查未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、心電圖等檢查正常；無(wú)應(yīng)用平陽(yáng)霉素及普萘洛爾禁忌癥，如博來(lái)霉素過(guò)敏史、肝腎功能障礙、支氣管哮喘、糖尿病、心源性休克、心傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等；全身其他部位未同時(shí)罹患血管瘤；向患兒家屬交代病情、治療方案及可能發(fā)生的并發(fā)癥，患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 藥劑： 注射用鹽酸平陽(yáng)霉素（哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司， 批號(hào)20071211；20080809；20090520；20100618；20110713；20120212）；鹽酸普奈洛爾片（山西云鵬制藥廠，批號(hào)A080304；A110718）；2%利多卡因注射液（上海朝暉制藥廠，批號(hào)0803E04，1004D11，，1202E05）；注射用生理鹽水。

1.4 治療方法： 平陽(yáng)霉素治療組：2%利多卡因注射用1ml加生理鹽水溶解平陽(yáng)霉素后，使其濃度為每毫升含平陽(yáng)霉素1.0mg，按0.2mg/kg給藥，可根據(jù)患兒瘤體大小稀釋濃度增大液體量。使用5號(hào)口腔注射針，自血管瘤周?chē)つw刺入瘤腔內(nèi)，緩慢注射至瘤體表面皮膚蒼白為宜，局部按壓5min，瘤體較大時(shí)可多點(diǎn)注射。觀察半小時(shí)若無(wú)不良反應(yīng)，即該次注射治療結(jié)束。每次注射劑量不超過(guò)8mg，每20～30d左右注射一次，可根據(jù)愈合情況適當(dāng)延長(zhǎng)注射時(shí)間。治療周期6個(gè)月。平陽(yáng)霉素注射總劑量不超過(guò)40.0mg。

平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾治療組：該組平陽(yáng)霉素應(yīng)用治療方案同平陽(yáng)霉素治療組。平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射的同時(shí)，患兒開(kāi)始每日口服普萘洛爾，劑量為1.0-2.0mg/kg（<3個(gè)月者每天1.0mg/kg；≥3個(gè)月每天2.0mg/kg）?；純好咳沼盟幜科骄譃?次口服。用藥后1h、2h測(cè)量記錄心率、血壓、呼吸，每周重新測(cè)量患兒體重及評(píng)估身體情況，調(diào)整用藥劑量。當(dāng)血管瘤進(jìn)入消退期后可逐漸減少普萘洛爾攝入量，直至完全停止。平均治療時(shí)間為4個(gè)月。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]： ①治愈：用藥后血管瘤完全消失，無(wú)功能障礙，表面皮膚、黏膜顏色正常，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)；②基本治愈：用藥后瘤體基本消失（縮小70%以上），無(wú)功能障礙，皮膚黏膜顏色基本正常、有輕度色素沉著或表淺瘢痕，未完全治愈；③有效（好轉(zhuǎn)）：用藥后瘤體明顯縮?。s小70%以下），需繼續(xù)治療；④無(wú)效：用藥后瘤體無(wú)縮小、保持不變或增大。痊愈率=（治愈例數(shù)+基本治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0處理，兩組間治療效果的比較采用的是秩和檢驗(yàn)，不良反應(yīng)率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果： 45例患兒隨訪3個(gè)月～4年，結(jié)果如表1所示。瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素聯(lián)合口服普萘洛爾組痊愈率為83.3%，單純瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素組痊愈率為47.6%。兩組治療效果的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾組的治療效果優(yōu)于平陽(yáng)霉素組。

表1 平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾組與平陽(yáng)霉素組治療效果的比較

治愈基本治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效合計(jì)Z值P值平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾組1553124-2.3910.017平陽(yáng)霉素組468331合計(jì)191111455 2.2 不良反應(yīng)： 平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾治療組心率減慢1例，睡眠改變1例，發(fā)熱1例，不良反應(yīng)率12.5%；平陽(yáng)霉素治療組發(fā)熱1例，食欲不振1例，不良反應(yīng)率9.5%。兩組不良反應(yīng)均未給予任何干涉治療，自行好轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。

3 討論

血管瘤多由胚胎時(shí)期血管異常增生引起，病理特點(diǎn)表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞的增值。大部分血管瘤可自然消退，但由于其易發(fā)生于頜面部，影響患兒的容貌，并且血管瘤受到刺激時(shí)，易糜爛、出血、感染，甚至破壞容貌，影響正常的生理功能，故患兒家屬多要求進(jìn)行早期干預(yù)治療。

血管瘤由于其復(fù)雜的病生理特點(diǎn)，目前尚無(wú)法做到有效的預(yù)防，治療手段多樣，包括激光治療、冷凍治療及手術(shù)治療等，近年還有采用激光照射（CO2、Nd：YA G、PD T等）、微波熱凝等，盡管這些治療手段大多都取得了較好的臨床療效，但對(duì)嬰幼兒血管瘤治療都存在各自的局限性，治療后不良反應(yīng)與并發(fā)癥多，造成皮膚萎縮、瘢痕等，嚴(yán)重影響了患兒的容貌，給患兒的身體與心理的健康成長(zhǎng)造成不良影響。

目前使細(xì)胞凋亡是治療血管瘤最常用、最有效的方法。瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療血管瘤在其20余年的發(fā)展過(guò)程中，取得了良好的治療效果。平陽(yáng)霉素是從我國(guó)浙江平陽(yáng)縣土壤中分離提純得到的一種抗生素，其主要作用是抑制胸腺嘧啶核苷進(jìn)入DNA，破壞DNA模板，抑制DNA合成，促使癌細(xì)胞變性、壞死。而將其局部注射入血管瘤內(nèi)后，可以影響血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞代謝，使其變性、壞死，最終纖維化，使血管瘤停止生長(zhǎng)并逐漸消退。梁敏志等[5]多次血管瘤體內(nèi)注射平陽(yáng)霉素，活檢瘤體組織，發(fā)現(xiàn)血管瘤纖維組織增生，部分發(fā)生機(jī)化，血竇明顯變小。

頜面部血管瘤局部注射平陽(yáng)霉素?zé)o明顯腫脹，在治療舌體、下頜下區(qū)血管瘤時(shí)，不會(huì)發(fā)生壓迫呼吸道情況。相比局部注射5%魚(yú)肝油酸鈉，疼痛及腫脹等不良反應(yīng)明顯減輕，特別適合口腔頜面部中小面積表淺血管瘤的治療。平陽(yáng)霉素的常見(jiàn)不良反應(yīng)[6]有食欲不振、發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏性休克、壞死性潰瘍等，過(guò)敏性休克發(fā)生率低，治療過(guò)程中密切觀察即可避免，其余不良反應(yīng)及時(shí)處理后恢復(fù)迅速。而色素沉著、指甲變色、肺纖維化等不良反應(yīng)，一般在大劑量使用平陽(yáng)霉素才可能出現(xiàn)，應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療嬰幼兒血管瘤，單次劑量不超過(guò)8.0mg，總劑量低于40.0mg，每次注射間隔時(shí)間較長(zhǎng)，引起上述并發(fā)癥的可能性極小。45例應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療的患者，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

普萘洛爾是臨床上常用的β受體阻抗劑，口服后可迅速被胃腸道完全吸收，常用于治療心律失常、心絞痛及高血壓等疾病。普萘洛爾治療血管瘤的突出療效使其成為治療嬰幼兒血管瘤的一線藥物。目前普萘洛爾治療血管瘤的機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制為非選擇性的β受體組織作用引起血管瘤的血管收縮。普萘洛爾可使血管瘤瘤體逐漸變淺、質(zhì)地變軟、瘤體逐漸變小，最終達(dá)到治愈的效果。嬰幼兒應(yīng)用普萘洛爾的不良反應(yīng)主要有情緒改變、心動(dòng)過(guò)緩及低血壓，給予心電監(jiān)測(cè)，均可自行恢復(fù)正常。普萘洛爾對(duì)增殖期明顯效果，對(duì)消退期血管瘤效果較差，對(duì)難治性嬰幼兒血管瘤早期療效好。

該組臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示平陽(yáng)霉素聯(lián)合普萘洛爾治療組痊愈率為83.3%，平陽(yáng)霉素治療組痊愈率僅為47.6%，瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素聯(lián)合口服普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部血管瘤療效明顯優(yōu)于單獨(dú)瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素。普萘洛爾治療血管瘤對(duì)不同時(shí)期療效差別較大，有其自身局限性。平陽(yáng)霉素與普萘洛爾治療血管瘤機(jī)制不同，平陽(yáng)霉素使血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝使其最終纖維化，對(duì)小面積、低血流量血管瘤療效最佳，而普萘洛爾主要機(jī)制可能為使血管瘤的血管收縮，為血管瘤快速增殖期血管瘤首選藥物，兩組聯(lián)合使用，可起到相輔相成的作用，明顯提高嬰幼兒頜面部血管瘤治愈率。

綜上所述，瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素聯(lián)合口服普萘洛爾治療血管瘤療效好，不良反應(yīng)輕，可臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 易陽(yáng)艷。平陽(yáng)霉素局部注射治療血管性疾病療效及分析[J]。中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志2007，13（6）358-359

[2] 梁敏志。平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射治療海綿狀血管瘤的療效觀察[J]。臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（7）526-528

[3] 壽柏泉。平陽(yáng)霉素治療血管瘤不良反應(yīng)和并發(fā)癥的臨床分析[J]。臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（3）171-173

[4] MillerTA；WhiteKP，ThediagnosisandmanagementofPiriformisSyndrome：mythsandfacts；CanJNeurolSci；2012；39：577-583

[5] 田征，白靖平等；坐骨神經(jīng)盆腔出口區(qū)核磁共振現(xiàn)象技術(shù)的臨床研究[J]；新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)；2008.8：1007-1008.

[6] 胡永成，邱貴興等；骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：284

[7] 王懷經(jīng)，張紹祥.局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.343-345.

[8] KanakisDN；LazarisAC；etal；Piriformissyndrome--anattempttounderstanditspathology；ClinNeuropathol.2010，4（5）；29（2）：65-70.

[9] TERGUN，MDandHLAKADAMYALI，MD；CTandMRIintheevaluationofextraspinalsciatica[J]；TheBritishJournalofRadiology，2010.9：791–803

[10] CassidyL；WaltersAetal；Piriformissyndrome：implicationsofanatomicalvariations，diagnostictechniques，andtreatmentoptions；SurgRadiolAnat；2012（34）：479–486