屈珍

【中圖分類號】

R47 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0198-01

隨著內(nèi)鏡應(yīng)用的日益廣泛，腔鏡也應(yīng)用到全胃切除術(shù)中，與普通開放手術(shù)相比，具有切口小、失血少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點。其根治效果和開腹手術(shù)相當(dāng)。我院于2013年9月至今完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)9例，其中全胃切除術(shù)兩例，現(xiàn)將腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)配合經(jīng)驗和護理體會總結(jié)如下：

1基礎(chǔ)操作：

麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉。

手術(shù)體位：切口及術(shù)式

2體位：改良截石位（形狀如張開的剪刀）頭低腳高10-30度，右側(cè)10-20度（見圖1、圖2、圖3）

圖1 手術(shù)體位示意圖 圖2 切除部位示意圖

圖1注：A臍周放置10mm穿刺器，放置攝像頭。B主要操作孔，放置超聲刀、塑料夾鉗、彎鉗、腔內(nèi)直線切割閉合器。C、D、E輔助操作孔，放置分離鉗、腸鉗、吸引頭、抓鉗等F便于扶鏡者站立，需調(diào)整操作時，主刀可站立F位

圖2注：1為食管與胃切端；4、5為十二指腸切端

圖3 吻合部位示意圖

圖3注：1為遠(yuǎn)端空腸與食管吻合口；2為近端空腸與空腸吻合口；3為遠(yuǎn)端空腸閉合口；4為十二指腸閉合口。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回護士的配合：連接腹腔鏡儀器、電刀、超聲刀、氣腹機、吸引器等的電源、測試個機器的性能。CO2氣腹壓力設(shè)置為10-12mmHg，選擇每分鐘氣流量10-14升/分，使其處于備用狀態(tài)。按手術(shù)病人識別的“三確”、“六核”規(guī)則，仔細(xì)進行查對正確無誤，協(xié)助麻醉作好麻醉；與洗手護士一起清點手術(shù)器械、縫針、刀片、敷料等，并做好記錄；合理擺好手術(shù)體位，妥善固定，注意保暖。電刀負(fù)極板選擇在病人肌肉血管豐富的部位粘貼，盡量離手術(shù)切口較近部位，注意患者身體的暴露部位不能與手術(shù)床的金屬接觸，以免使用電刀時引起灼傷。將超聲刀腳踏、電刀腳踏、沖洗腳踏等放于主刀位置，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)頭低腳高位10-30度、右側(cè)臥10-20左右，將腹腔鏡影像系統(tǒng)移至患者頭旁，便于兩側(cè)術(shù)者觀看。將洗手護士傳遞的鏡頭、導(dǎo)光纖維線、氣腹管、沖洗管、超聲刀、電刀線、吸引管等線路安裝連接好，使其處于最佳的工作狀態(tài)。手術(shù)切皮前實行“Timeout”。術(shù)中加強病情觀察及生命體征的監(jiān)測，及時提供術(shù)中所需的用物。

1.3.2 器械護士的配合：提前15～30分鐘洗手，檢查腹腔鏡器械是否齊全備用，與巡回護士一起清點手術(shù)器械、用物，安裝好穿刺器，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪無菌巾。將攝像纖維線、氣腹吸引管等線路妥善固定后傳遞給巡回護士連接：遞刀、兩把粗巾鉗、彎血管鉗、紗布等，協(xié)助醫(yī)生在臍周作一10mm切口直接進腹腔，放置10mm穿刺器并固定，防止脫出腹壁。建立人工氣腹，用0.5%碘伏擦拭鏡頭、對白平衡，待腹腔內(nèi)壓力升至10-12mmHg后，置入腹腔鏡頭，查看腹腔有無粘連等；手術(shù)開始，用超聲刀、電凝勾分離系膜，游離胃網(wǎng)膜左右動靜脈、胃左右動靜脈、用塑料夾夾閉血管超聲刀離斷，游離全胃，用內(nèi)鏡直線切割閉合器切閉十二指腸；再作6-8cm的上腹正中切口，放入切口保護套，探查病變部位，用大直角鉗在食管下端切斷，觀察腸血管血供情況，將遠(yuǎn)端空腸與食管用吻合器吻合，見圖3；空腸近切端與距食道-空腸吻合40-50cm處遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，注意腸管勿扭曲；夾閉切口保護套上端散開的塑料片，重建氣腹，沖洗檢查腹腔，取出切口保護套放進醫(yī)療廢物桶，換上未使用的器械，注意無菌操作，放置引流管，與巡回護士在關(guān)腹前、后及縫合皮膚后清點手術(shù)所用的器械物品。

2 結(jié)果

2例腹腔鏡全胃切除術(shù)均順利完成，手術(shù)時間4-6小時，平均5.1小時，術(shù)中出血3-100ml，圍手術(shù)期并發(fā)癥0例。

3 討論

手術(shù)特點及護理要點：（1）由于全胃切除須消化道重建，在腹部切口6-8cm，故腹腔鏡下全胃切除術(shù)應(yīng)常規(guī)清點器械、刀片、縫針、紗布、紗墊等。（2）液體盡量選在左上肢或行勁內(nèi)靜脈穿刺，方便術(shù)者。（3）手術(shù)過程中從離斷胃開始均按污染手術(shù)處理，吻合口關(guān)閉后，應(yīng)及時取下被污染的器械，更換無菌巾及器械。（4）準(zhǔn)備好直線切割閉合器、吻合器，檢查其性能是否完好備用。（5）術(shù)中取出離體標(biāo)本時，注意保護切口，防癌細(xì)胞種植。（6）消化食道重建方式為食管-空腸端側(cè)吻合（Roux-en-Y吻合）見圖3，注意事先了解手術(shù)方法，做到心中有數(shù)，熟練配合手術(shù)操作。

護理配合體會：術(shù)前充分準(zhǔn)備，所有用物齊全備用，巡回護士熟練掌握各種線路管道的連接方法，各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，各種儀器的性能及使用，術(shù)中視手術(shù)需要進行體位調(diào)整時，應(yīng)與麻醉師及手術(shù)醫(yī)師有效溝通。洗手護士熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握直線切割閉合器、閉合器。吻合器等各種器械的使用方法，才能有效的配合手術(shù)，保證手術(shù)順利完成。

4 結(jié)論

腹腔鏡輔助全胃切除是一項先進的微創(chuàng)外科手術(shù)，只有創(chuàng)傷小、疼痛輕、痛苦少，恢復(fù)快，美觀等優(yōu)點。手術(shù)團隊人員在術(shù)前、術(shù)中等各個環(huán)節(jié)的熟練默契配合和以及良好的手術(shù)設(shè)備是整個手術(shù)成功的重要因素。目前腹腔鏡全胃切除的廣泛開展還存在儀器設(shè)備與手術(shù)材料費高，病人缺乏對微創(chuàng)手術(shù)的了解等問題，但從我們的臨床應(yīng)用中已經(jīng)獲得了滿意的近期效果，而遠(yuǎn)期療效還有待于進一步觀察。