寧小娟

摘要：

目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）治療重度痔術后并發(fā)癥的原因及處理。方法：回顧性總結分析了2012年1月—2013年1月間應用PPH治療的230例重度痔患者的臨床資料。結果：本組230例患者，手術時間為10～35min，術后平均住院5d。吻合部位在齒線上0.5～2cm。術中吻合后即刻出血28例（12.1%），有2例（0.8%）發(fā)生遲發(fā)性出血。術后肛門部疼痛62例（26.9%），其中19例（8.2%）疼痛較重，需用藥物止痛。26例（11.3%）術后出現(xiàn)急便感或肛門部異物感。輕度吻合口狹窄1例，術后11例殘留皮贅，需局部修剪。術后隨訪未出現(xiàn)復發(fā)病例。結論：PPH具有療效好、恢復快、疼痛少的優(yōu)點。減少PPH并發(fā)癥的關鍵是荷包縫合技術。

關鍵詞：混合痔；吻合器痔上黏膜環(huán)切術；并發(fā)癥

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0200-01

本文回顧總結了2012年1月—2013年1月間采用PPH吻合術治療重度痔230例的近期并發(fā)癥和遠期效果。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組230例，其中男107例，女123例，年齡23～76歲，病程5～48年。230例患者中Ⅲ度內(nèi)痔164例，Ⅳ度內(nèi)痔66例。局部注射過硬化劑者32例，8例接受過手術治療。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理：手術對病人是一種負性心理刺激，由于患者病程較長！病情反復發(fā)作！加上病人對PPH手術缺乏了解，病人易出現(xiàn)焦慮，恐懼，緊張等不良心理反應，可直接影響其手術效果，對此，護士應主動.熱情接待病人，給予安慰和鼓勵，并向病人及家屬介紹手術的必要性，手術的治療機制，觀看手術錄像光盤，使病人了解 PPH 手術具有安全.有效.創(chuàng)傷小.并發(fā)癥少.恢復快等優(yōu)點，鼓勵病人以良好的心態(tài)接受手術治療。

1.2.2 腸道準備： 手術前 1d可根據(jù)醫(yī)囑口服甲硝唑道0.4g，3次/d，給予無渣流質(zhì)飲食，手術前晚用溫鹽水清潔灌腸，并用開塞露排出腸道排泄物，有利創(chuàng)面愈合，防止感染，同時有利于手術操作.

1.2.3 一般準備：了解病人的病情及健康狀況，行三大常規(guī)，出凝血時間，胸部 X 線攝片，心電圖，肝腎功能及血糖檢查，詢問藥物過敏史，了解病人的全身狀況.評估其對手術的耐受力，行藥物過敏試驗，術前6-8h禁食水，術日晨禁食，測 BP，P，R，T，并排空膀胱.

1.3 手術方法：均采用腰硬麻醉，麻醉生效后，患者取截石位，常規(guī)會陰皮膚及肛管直腸腔內(nèi)碘伏消毒，鋪無菌單及洞巾，肛管及直腸內(nèi)再次消毒，擴肛至可容4指，采用美國強生及江蘇常州生產(chǎn)的痔切除吻合器，將圓形肛門擴張器（CAD33）頭部涂抹石蠟油后緩慢塞入肛管內(nèi)。取出內(nèi)栓，縫扎固定擴張器。將縫扎器（PAS33D）插入透明肛管擴張器內(nèi)。在齒線上2～3cm處用2-0普利靈帶針線做2圈黏膜下荷包縫隙合。取出肛鏡縫扎器，將33mm吻合器（HCS33）旋開到最大程度后，頭部導入到荷包線上方，收緊荷包線并打結，在帶線器（ST100）協(xié)助下將縫線從側孔拉出，牽拉縫扎線的同時旋緊吻合器后擊發(fā)，同時完成直腸下端黏膜的切除和釘合。吻合器擊發(fā)后，保持其閉合狀態(tài)1min后，將吻合器部分打開取出。仔細檢查吻合口，如有出血點用4-0的微喬線縫扎止血。檢查痔上黏膜切除的完整性及寬度。

2 結果

療效：本組230例切除痔上黏膜均為完整的環(huán)形，上下徑約2.0～3.0cm，手術時間為10～35min，平均18.5min，術后平均住院3d。吻合部位在齒線上0.5～2cm。術后均進行隨訪，隨訪時間分別為術后2周、4周、6個月、12個月，所有患者脫出肛門外的痔核回縮率達100%，其中219例完全回縮，11例殘留皮表，需局部修剪。術后隨訪過程中未出現(xiàn)復發(fā)病例。

并發(fā)癥：術中吻合后即刻出血28例（12.1%），其中吻合口明顯滲血24例（10.4%），搏動性出血3例（1.3%），吻合口撕裂1例。術中用4-0微喬線縫扎止血，所有患者無術后早期出血，但有2例（0.8%）發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量約800～1000mL，出血時間在術后的8～32d，其中1例腰硬聯(lián)合麻下進行了局部探查，除吻合口處輕度糜爛外，未發(fā)現(xiàn)明顯的活動性出血，壓迫止血后痊愈，另外2例均予壓迫止血而治愈。術中及術后出現(xiàn)恥區(qū)痙攣性疼痛21例（9.1%），其中術中痛疼者7例（3.0%），術后14例（6.0%），未經(jīng)特殊處理自行緩解。術后肛門部疼痛62例（26.9%），其中19例（8.2%）疼痛較重，需用哌替啶止痛，其余43例（18.6%）為輕微疼痛，可以耐受。26例（11.3%）術后出現(xiàn)急便感或肛門部異物感，其中9例術后2周緩解，17例于術后4周消失。輕度吻合口狹窄1例，患者于術后3周出現(xiàn)排便困難，經(jīng)擴肛及腔內(nèi)治療，癥狀緩解。

3 討論

3.1 出血原因及預防：吻合口出血是PPH術后最常見的并發(fā)癥，分為術中出血及術后繼發(fā)性出血。吻合口撕裂導致出血是術中嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生原因是由于吻合器激發(fā)過程中未完全切割痔上黏膜，取出吻合器過程中過度牽拉，導致吻合口撕裂而引起大出血。本組發(fā)生1例，預防措施包括荷包縫合要完整，旋緊吻合器的過程中要將荷包縫合的直腸黏膜全部嵌入吻合器，擊發(fā)吻合器要充分徹底，確保切割吻合無殘留，取出吻合器過程中可適當旋松吻合器傘端，輕柔取出吻合器。一旦發(fā)生吻合口撕裂，可行縫合修補，并確切止血。

參考文獻

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