危重?zé)齻颊咴缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理

陳慕貞

關(guān)鍵詞：燒傷；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；細(xì)菌移位；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0216-01

燒傷后由于腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能受損，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位而引發(fā)全身感染，已被眾多的的實(shí)驗(yàn)及臨床研究證^[1]。近年來(lái)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療嚴(yán)重?zé)齻颊咧械淖饔靡驯豢隙úV泛使用^[2]。本文現(xiàn)就燒傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在維護(hù)腸道功能保護(hù)作用、危重?zé)齻缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施及護(hù)理綜述如下。

1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸粘膜功能，防止腸道細(xì)菌移位

燒傷由于腸粘膜的應(yīng)激性損害，使腸粘膜出現(xiàn)了一系列形態(tài)學(xué)及病理生理學(xué)改變，導(dǎo)致了腸粘膜消腫，通透性增加，致使腸粘膜的機(jī)械屏障及免疫屏障功能下降，從而促進(jìn)腸道細(xì)菌移位。應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低腸道細(xì)菌的移位，從而減少感染并發(fā)癥發(fā)生率的有關(guān)的研究，目前已成為該領(lǐng)域的主要方向。Peng^[3]等對(duì)22例嚴(yán)重?zé)齻颊叻謩e給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較24h尿乳果糖（L）及甘露醇（M）量、血漿脂多糖（LPS）和腫瘤壞死因子，結(jié)果上述指標(biāo)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：燒傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低腸粘膜通透性，保護(hù)腸粘膜功能，對(duì)減少腸源性感染有較好的作用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要作用是改善了腸道結(jié)構(gòu)的完整性，維護(hù)了腸道屏障功能。通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一方面使腸粘膜的高代謝反應(yīng)降低，增加了粘膜下血流量，減輕了腸道的再灌注損傷及“內(nèi)毒素-炎癥介質(zhì)-腸粘膜損傷”連鎖反應(yīng)，確保了腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整^[4]；另一方面早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能直接滋養(yǎng)腸粘膜上皮細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)損傷的粘膜、維護(hù)腸道生態(tài)平衡，發(fā)揮其粘膜營(yíng)養(yǎng)作用，防止腸道細(xì)菌移位^[5]。此外，許多臨床研究已證明，危重患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效，能明顯降低患者住院天數(shù)、感染并發(fā)癥的發(fā)生率。嚴(yán)重?zé)齻蟮母叽x反應(yīng)能導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、創(chuàng)面愈合延遲、增加感染并發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低嚴(yán)重?zé)齻蟾叽x反應(yīng)^[6]。

2 危重?zé)齻颊咴缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

大量的研究表明，對(duì)于胃腸道耐受的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，正確認(rèn)識(shí)和理解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念，是危重癥及應(yīng)激期患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提。

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：

傷后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間對(duì)病人的預(yù)后也具有重要的意義。早期適宜、有效的營(yíng)養(yǎng)支持能安全、有效、快速逆轉(zhuǎn)高代謝和激素對(duì)病人的影響，減少細(xì)菌移位，阻止胃腸粘膜營(yíng)養(yǎng)不良^[7]，提高生存率。首先，應(yīng)在危重患者有腸道功能時(shí)，并在全身血液動(dòng)力指標(biāo)安全、有效監(jiān)測(cè)下，盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其次，要明確對(duì)危重患者開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的，是重在發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)藥理作用，并非以營(yíng)養(yǎng)支持為主要目的^[8]。大部分學(xué)者認(rèn)為傷后6-24h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全和適宜的。一般主張從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，最終過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式

2.2.1 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)： 口服是供給營(yíng)養(yǎng)最主要的途徑，經(jīng)口進(jìn)食不僅經(jīng)濟(jì)，而且營(yíng)養(yǎng)素完全。同時(shí)通過(guò)咀嚼，吞咽既增加肌肉活動(dòng)，又促進(jìn)涎腺分泌，起到清潔口腔的作用^[9]。

2.2.2 在病人無(wú)法進(jìn)食的情況下，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被認(rèn)為是最符合生理的，但當(dāng)病人給予大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，經(jīng)鼻十二指腸和鼻空腸管相對(duì)較為合適。對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持的病人，經(jīng)皮的胃造口給予也是較好的選擇之一。目前國(guó)外許多重癥監(jiān)護(hù)病房都采用這種途徑。在外國(guó)學(xué)者的調(diào)查中，經(jīng)皮的內(nèi)鏡胃造口比經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥更少且更舒適。對(duì)于大面積燒傷和吸入性損傷的病人，經(jīng)皮的內(nèi)鏡胃造口無(wú)疑是適宜的。Sheridan R等^[10]對(duì)14例此種方法支持的病人進(jìn)行研究，顯示其為一種安全有效的支持手段。但對(duì)于腹部有創(chuàng)面，過(guò)度肥胖的病人限制了這一技術(shù)的使用。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

認(rèn)真做好導(dǎo)管的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)液的配制、病情監(jiān)測(cè)及做好并發(fā)癥的防治是危重?zé)齻颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持順利實(shí)施的保證。

3.1 評(píng)估并制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：根據(jù)患者具體情況計(jì)算每日所需總熱量、各種營(yíng)養(yǎng)素量，選擇合適的胃管，成人用16號(hào)硅膠胃管，兒童用小兒胃管或12號(hào)硅膠胃管，保證滴注流質(zhì)及開(kāi)放吸出的通暢。營(yíng)養(yǎng)液類(lèi)別，通常早期選用力全平，能全力。每1日成人一般營(yíng)養(yǎng)液濃度為5%，速度為30～50ml/h，以后濃度逐日遞增2.5%，直至25%，速度逐日遞增20～30ml/h，直至達(dá)到125ml/h，控制滴注時(shí)間在16～20小時(shí)，初時(shí)每日總量為300～500ml，逐漸達(dá)到2000～3000ml^[11]。 根據(jù)胃腸癥狀適當(dāng)調(diào)整管飼的營(yíng)養(yǎng)成份，其計(jì)算方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生對(duì)胃腸吸收情況決定補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類(lèi)。

3.2 管飼的注意事項(xiàng)：配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液控制在39℃～41℃，并均勻輸注。各種營(yíng)養(yǎng)液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，每次輸注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間不超過(guò)8h，避免污染變質(zhì)。輸注導(dǎo)管應(yīng)每天更換，大小合適，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液濃度超過(guò)20%時(shí)，在輸注過(guò)程中每8小時(shí)用30ml溫開(kāi)水沖管1次，并定時(shí)定量注入促胃動(dòng)力藥物以促進(jìn)胃腸排空功能。

3.3 嚴(yán)密觀察腹部情況及大便次數(shù)、性狀，如有腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，應(yīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度及速度，根據(jù)腹瀉原因分別采用低脂、等滲、無(wú)乳糖、含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑^[12]。同時(shí)記錄大便的次數(shù)、量、性狀，留取標(biāo)本送檢，做好肛周護(hù)理。

3.4 血糖監(jiān)測(cè)：由于重癥燒傷患者的激素平衡失調(diào)，分解代謝激素分泌增強(qiáng)，合成代謝激素分泌相對(duì)不足，組織產(chǎn)生胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖升高。每日監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖高低決定是否應(yīng)用胰島素并及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。對(duì)血糖超過(guò)11.1mmol/L的患者原則上給予胰島素治療，同時(shí)增加水量，將血糖控制在6.7-11.1mmol/L。

綜上所述，燒傷早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理論和實(shí)踐體系已步形成，隨著營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展和對(duì)機(jī)體傷后病理生理改變了解的深入，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)支持的方法及護(hù)理將會(huì)更加科學(xué)、合理。

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