賀 盛潘靈輝 林 飛 葛萬運(yùn) 戴惠軍李 瑋

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科；△廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院

臨床研究

全麻下肺葉切除術(shù)后拔管延遲的因素分析

賀 盛△潘靈輝 林 飛 葛萬運(yùn) 戴惠軍△李 瑋△

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科；△廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院

目的 探討影響肺癌患者行肺葉切除術(shù)后拔管延遲的因素。方法 采用回顧性調(diào)查方法，收集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2008年10月至2013年10月706例在全麻下實(shí)施肺癌肺葉切除的患者的臨床資料，記錄患者一般情況、術(shù)前檢查、術(shù)中和術(shù)后管理等相關(guān)因素，采用非條件Logistic逐步回歸模型方法分析，篩選導(dǎo)致患者術(shù)后拔管延遲的相關(guān)因素。將706例分為正常拔管組655例和拔管延遲組51例。分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時間，以及拔管延遲與術(shù)后并發(fā)癥、住院時間的關(guān)系。結(jié)果 全組患者術(shù)后拔管延遲發(fā)生率為7.2%（51/706）。拔管延遲組和正常拔管組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為35.3%（18/51）和15.6%（102/655），拔管延遲組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于正常拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。拔管延遲組和正常拔管組患者的平均住院時間分別為（17.5±6.2）d和（14.1±7.3）d，拔管延遲組患者的住院時間明顯長于正常拔管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)非條件Logistic逐步回歸模型分析顯示影響患者術(shù)后拔管延遲有5個獨(dú)立危險(xiǎn)因素：男性（OR=1.511，P=0.046）；年齡＞60歲（OR=6.568，P＜0.001）；單肺通氣時間過長（OR=1.268，P=0.047）；尿量＜17 ml/h（OR=1.456，P=0.032）；術(shù)前肺功能異常（OR=1.579，P=0.033）。結(jié)論 肺癌患者行肺葉切除術(shù)術(shù)后拔管延遲將增加術(shù)后住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后發(fā)生拔管延遲主要與患者術(shù)前肺功能較差、老年、男性患者、尿量及單肺通氣時間長等多種因素的協(xié)同作用相關(guān)。

肺腫瘤；肺葉切除術(shù)；拔管延遲；危險(xiǎn)因素

臨床上全麻患者術(shù)后氣管導(dǎo)管滯留達(dá)8 h或更長時間時，可能導(dǎo)致出現(xiàn)一些損傷［1］，包括各種炎癥細(xì)胞在肺內(nèi)的募集和活化，以及各種炎性介質(zhì)泛濫導(dǎo)致的瀑布樣炎癥反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生［2］。例如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、呼吸機(jī)依賴、氣道壓傷、氣胸、肺不張等，甚至發(fā)生肺纖維化。Cheng［3］研究指出，術(shù)后1～6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管更為合理。最新研究表明，早期拔管能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時間［4］。肺癌手術(shù)因其雙腔管的使用、肺部的萎陷和復(fù)張及胸腔的開放等均使手術(shù)具有一定的特殊性和復(fù)雜性，容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生拔管遲緩。以往的研究均以對術(shù)后患者的蘇醒延遲開展研究，對拔管遲緩的研究鮮有報(bào)道。本研究對我院近5年行肺葉切除的706例肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討導(dǎo)致術(shù)后拔管延遲的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析拔管延遲與術(shù)后并發(fā)癥和住院時間的關(guān)系，對肺癌術(shù)后患者進(jìn)行圍術(shù)期的評估和管理，以期減少拔管延遲及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年10月至2013年10月行肺葉切除術(shù)706例肺癌患者的臨床資料，其中左肺病變407例，右肺病變299例；男性452例，女性254例；年齡22～82歲，平均年齡55歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生拔管延遲，將706例患者分為拔管延遲組51例和正常拔管組655例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)并分析患者術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥包括肺炎、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺積膿癥、膿毒血癥、肺栓塞、心律失常和心肌梗死等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括患者年齡、性別、吸煙指數(shù)、是否二次手術(shù)、術(shù)前并發(fā)癥、轉(zhuǎn)科情況、術(shù)前化療、麻醉方式、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）體格分級、肺功能、麻醉時間、通氣方式、手術(shù)部位、病理檢查結(jié)果、單肺通氣時間、阿片類用藥情況、是否合并吸入麻醉、術(shù)中輸血、輸液情況、抗生素使用、白蛋白、血紅蛋白、尿量和拮抗藥物使用等因素，采用非條件Logistic逐步回歸模型分析發(fā)生拔管延遲的相關(guān)因素。

1.3 術(shù)后拔管延遲的判斷指標(biāo)

根據(jù)Cheng［3］的研究，認(rèn)為術(shù)后超過6 h拔管，且在圍拔管期間，未采用任何麻醉藥物及影響呼吸、清醒的藥物等定義為拔管遲緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料的比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件logistic逐步回歸模型分析（LR法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例分組

本組706例患者中發(fā)生拔管延遲51例（拔管延遲組），其中男性37例，女性14例，正常拔管的患者655例（正常拔管組），其中男性415例，女性240例。

2.2 兩組患者術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

拔管延遲組患者術(shù)后住院時間為（17.5±6.2）d，正常拔管組患者術(shù)后住院時間為（14.1±7.3）d。拔管延遲組患者的住院時間明顯長于正常拔管組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.193，P=0.029）。拔管延遲組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.3%（18/51），顯著高于正常拔管組的15.6%（102/655），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.04，P＜0.001）。

2.3 影響拔管遲緩的logistic逐步回歸模型多因素分析經(jīng)logistic逐步回歸模型分析，篩選出影響肺癌患者行肺葉切除術(shù)后導(dǎo)致拔管延遲的因素為男性（OR=1.511，P=0.046），年齡＞60歲（OR=6.568，P=0.018），

單肺通氣超過120 min（OR=1.268，P=0.047），尿量＜17 ml/h（OR=1.456，P=0.032），術(shù)前肺功能異常（OR=1.579，P=0.033）；其余20項(xiàng)指標(biāo)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肺葉切除術(shù)患者發(fā)生拔管延遲的logistic逐步回歸模型分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者行肺葉切除術(shù)后發(fā)生拔管延遲的發(fā)生率為7.2%（51/706），篩選出影響拔管延遲的5個獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者相關(guān)的是老年、男性患者，術(shù)前肺功能異常，與麻醉管理相關(guān)的是術(shù)中使用單肺通氣時間過長和麻醉期間尿量減少相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲的老年患者是術(shù)后拔管遲緩重要的危險(xiǎn)因素（OR=6.586），研究結(jié)果與Agle等［5］的研究結(jié)果一致。老年患者由于身體器官及各項(xiàng)生理系統(tǒng)發(fā)生退變與功能下降，隨著年齡的增長，使藥物的分布和藥物清除率減慢［6］。同時，老年人肺儲備功能明顯降低，呼吸道對刺激反應(yīng)遲鈍，肺實(shí)質(zhì)膠原纖維和彈力纖維逐漸被纖維結(jié)締組織所代替，氣管內(nèi)纖毛活動力減弱，導(dǎo)致患者術(shù)后更容易產(chǎn)生低氧血癥［7］，進(jìn)而出現(xiàn)拔管遲緩。

單肺通氣（one lung ventilation，OLV）是開胸手術(shù)中最常用的通氣技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣＞120 min的患者術(shù)后拔管延遲的風(fēng)險(xiǎn)是單肺通氣＜120 min的1.3倍。本課題組以往動物模型研究表明［8］，單肺通氣超過120 min時，出現(xiàn)通氣血流比例失衡，增加肺內(nèi)分流導(dǎo)致低氧血癥，使非通氣側(cè)肺泡上皮細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能受到影響，肺泡上皮細(xì)胞凋亡、裂解、壞死，使肺泡上皮細(xì)胞數(shù)目減少，如未能及時糾正可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明OLV超過2 h后，氧合指數(shù)小于300；3 h后氧合指數(shù)為216，達(dá)到了急性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)［9］。因此，單肺通氣時間過長，可導(dǎo)致肺組織及細(xì)胞的缺氧、損傷，從而影響拔管時間，同時，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率亦增加。

本研究顯示術(shù)前肺功能異常（將術(shù)前肺功能檢查結(jié)果為中度或重度通氣功能障礙的患者均定義為肺功能異常）是一個重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.579）。肺功能是氧氣交換能力的體現(xiàn)，肺功能異常，說明肺部氧氣及二氧化碳交換能力較差，容易發(fā)生低氧血癥和CO2的蓄積，導(dǎo)致呼吸肌疲勞和發(fā)生功能障礙，而呼吸肌功能是否恢復(fù)正常是判斷術(shù)后患者能否拔管的重要指征之一［10］。本組前期研究表明，術(shù)前肺功能較差的患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯高于肺功能正常者［11］。因此，肺功能較差的患者術(shù)后需要更長的時間恢復(fù)才能達(dá)到安全拔管的要求。

本組男性患者術(shù)后拔管遲緩的發(fā)生率明顯高于女性患者（OR=1.511），因?yàn)榕曰颊咻^男性有較高的機(jī)體脂肪含量和較低的肌肉/體重比率，對藥物的分布及存量有一定影響。有研究表明，CYP3A4是一種人體內(nèi)最強(qiáng)的氧化酶系的同工酶，可催化多種藥物的代謝反應(yīng)，其活性的差異性將影響個體對藥物的反應(yīng)性和耐受性［12，13］。而女性肝內(nèi)的CYP3A4的表達(dá)是男性的3倍［14］，因此，導(dǎo)致同一種藥物在不同性別的患者中的分布和代謝差異，使男性患者更容易發(fā)生拔管遲緩。

尿量是麻醉管理期間衡量腎功能的重要指標(biāo)。大部分靜脈麻醉藥物通過腎臟排出，少尿就意味著體內(nèi)麻醉藥物的排泄緩慢，引起藥物的蓄積，造成患者蘇醒較慢和拔管延遲。同時，尿量減少又可以導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的紊亂，如出現(xiàn)代謝性酸中毒、高鉀血癥、高鎂血癥以及氮質(zhì)血癥等，內(nèi)環(huán)境的改變可以改變麻醉藥物在患者體內(nèi)的代謝，同時，少尿是腎功能不全的重要臨床表現(xiàn)，腎功能不全可直接影響麻醉藥物的代謝，從而影響術(shù)后患者的清醒，導(dǎo)致拔管延遲。

綜上所述，肺癌患者行肺葉切除術(shù)后拔管延遲是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。臨床上要重視術(shù)前肺功能較差的患者，在麻醉管理過程中，重視老年患者的管理，盡可能縮短單肺通氣時間，嚴(yán)格監(jiān)控患者的尿量，避免少尿、無尿的發(fā)生，合理應(yīng)用麻醉藥物，尤其是男性患者，從而減少患者術(shù)后拔管延遲和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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［2014-03-19收稿］［2014-04-30修回］［編輯 阮萃才］

Predictors and prognosis of patients who undergo delayed extubation after lobectomy under general anesthesia

HE Sheng△，PAN Ling-hui，LIN Fei，GE Wan-yun，Dai Hui-jun△，LI Wei△（Department of Anesthesiology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；△Graduate School of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

PAN Ling-hui.E-mail：plinghui@hotmail.com

Lung neoplasm；Lobectomy；Delayed extubation；Risk factor

R743.2

A

1674-5671（2014）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.13

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81060008）；廣西科技廳青年基金資助項(xiàng)目（201001308）【通信作者】潘靈輝。E-mail：plinghui@hotmail.com

【Abstract】Objective To determine independent predictors of delayed postoperative extubation in patients undergoing lung cancer surgery.Method Records were retrospectively reviewed for 706 lung cancer patients who underwent lung resection under general anesthesia at the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University from October 2008 to October 2013.Data were extracted on general patient condition，preoperative examination results，intra-and postoperative management，and other relevant factors.Unconditional logistic regression was used to identify whether any of these indicators predicted delayed postoperative extubation.Then we compared incidence of postoperative complications and hospitalization time in the patients who underwent delayed extubation（n=51）and those who did not（n=655）.Result The incidence of delayed extubation in 706 lung cancer patients was 7.2%.Postoperative complications occurred in 18 of 51 patients in the delayed extubation group（35.3%），while they occurred in only 102 of 655 patients in the normal extubation group（15.6%，P＜0.05）.Length of hospitalization was significantly longer in the delayed extubation group（17.5±6.2 days）than in the normal extubation group（14.1±7.3 days，P＜0.05）.Unconditional logistic regression identified five of the 25 variables tested as independent risk factors for delayed extubation：age＞60 years（OR=6.568，P＜0.001），prolonged single-lung ventilation（OR=1.268，P=0.047），male gender（OR=1.511，P=0.046），urinary flow＜17 ml/h（OR=1.456，P=0.032），and reduced lung function（OR=1.579，P=0.033）.Conclusions Delayed postoperative extubation after lobectomy in lung cancer patients is associated with longer hospital stay and greater risk of postoperative complications.This delay is caused by multi-factor synergism，related mainly to poor preoperative lung function，older age，male gender，poor urinary function，prolonged single-lung ventilation and other relevant factors.