孟延豐 張居適

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 紹興 312000

單側(cè)穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松椎體新鮮和陳舊性骨折療效比較

孟延豐 張居適

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 紹興 312000

新鮮骨折；陳舊性骨折；椎體后凸成形術(shù)；單側(cè)穿刺

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）在即刻止痛，糾正后凸畸形，減少骨水泥滲漏等方面的療效得到肯定[1-2]。但對(duì)于OVCF的患者選擇在骨折新鮮期還是陳舊期手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫡治霰驹?007年12月—2011年12月收治的142例骨質(zhì)疏松性椎體新鮮或陳舊性壓縮骨折患者臨床資料，通過單側(cè)穿刺PKP治療，比較其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共142例，201個(gè)手術(shù)椎體，其中男18例，女124例；年齡51～90歲，平均70.5歲；其中3例3個(gè)椎體骨折，2例4個(gè)椎體骨折和1例5個(gè)椎體骨折患者，均為術(shù)后再次出現(xiàn)其他椎體骨折而再次手術(shù)。所有患者均伴有明顯持續(xù)性疼痛，采用Denis疼痛測定法[3]對(duì)術(shù)前疼痛程度分類：P3級(jí)22例，P4級(jí)56例，P5級(jí)64例，且無神經(jīng)根受損的癥狀和體征。142例分為新鮮骨折組96例127椎，男12例，女84例，年齡51～86歲，平均69.5歲。陳舊性骨折組46例74椎，男6例，女40例，年齡51～90歲，平均72.6歲。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。所有患者術(shù)前常規(guī)行骨密度測定全部患者T值＜-2.5，脊柱X線正側(cè)位提示椎體高度丟失呈楔形變。病椎CT平掃了解椎體周壁損傷情況，并行核磁共振（SIEMENS 1.5T）成像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他病理性骨折及合并手術(shù)禁忌癥情況，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)病史時(shí)間和MRI對(duì)骨折椎體內(nèi)骨髓的信號(hào)改變判斷骨折的詳細(xì)情況和愈合程度[4]，根據(jù)不同表現(xiàn)分成新鮮骨折組和陳舊性骨折組。新鮮骨折組：有低能量損傷史，病程＜4周，X線提示椎體高度丟失，MRI檢查T1加權(quán)像均勻低信號(hào)、T2加權(quán)像均勻高信號(hào)。陳舊骨折組：腰背痛病程＞4周，X線提示椎體高度丟失，MRI檢查T1、T2加權(quán)像信號(hào)在椎體內(nèi)呈不均勻信號(hào)。

2 治療方法

患者選擇俯臥位，腹部懸空，有利于減少術(shù)中出血，而且可以利用腰椎過伸來有效復(fù)位椎體高度[5]。調(diào)整C型臂X線機(jī)的投照方向，透視下在傷椎一側(cè)椎弓根擬行穿刺處體表定位做好標(biāo)記。采用1%利多卡因局部麻醉，使用KMC（上海凱利豐）球囊擴(kuò)張系統(tǒng)在透視下經(jīng)單側(cè)椎弓根或椎弓根外側(cè)穿刺置入工作套管。在C臂機(jī)監(jiān)視下觀察被注入造影劑（歐乃派克）的球囊擴(kuò)張，復(fù)位骨折椎體終板，撤出球囊后在椎體空腔中注入拉絲后期的骨水泥，注射過程在透視下密切監(jiān)視，注射后待骨水泥凝固，拔除工作套管?？p合手術(shù)切口，觀察10min，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24h即可在腰圍帶保護(hù)下行走。

觀察指標(biāo)：術(shù)后24h常規(guī)行手術(shù)椎體X線正側(cè)位及CT檢查。分別測量骨折椎體手術(shù)前、后的椎體前、中緣高度及后凸角度（椎體高度精確到0.01mm，角度精確到0.01度）。根據(jù)Denis疼痛測定法評(píng)估術(shù)前及術(shù)后第3天疼痛程度，觀察術(shù)后骨水泥滲漏情況。

3 治療結(jié)果

3.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 全部病例均成功采用單側(cè)穿刺，安全完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間平均每個(gè)椎體為45min。骨水泥填充量：新鮮骨折組2～6.0mL，平均4.1mL，陳舊性骨折組2～4.5mL，平均3.8mL。兩組骨水泥填充量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.46，P=0.26）。術(shù)后觀察到骨水泥滲漏共46椎（胸椎12個(gè)、腰椎34個(gè)）：向椎體周壁滲漏32椎，向椎管內(nèi)滲漏3椎，向椎間盤內(nèi)滲漏11椎，均無脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。其中新鮮骨折組滲漏33椎，骨水泥滲漏率25.98%，陳舊性骨折組滲漏13椎，骨水泥滲漏率17.57%，兩組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均15.7個(gè)月，未出現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。本組中有6例多發(fā)性椎體壓縮性骨折初次PKP術(shù)后其他椎體再次壓縮骨折，行第二次PKP。

3.2術(shù)后腰痛情況 術(shù)后腰痛程度根據(jù)Denis疼痛測定法分類：P1級(jí)154椎，P2級(jí)45椎，P3級(jí)2椎，P4級(jí)0椎，P5級(jí)0椎，手術(shù)前后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01，＜0.05），說明術(shù)后腰痛情況明顯改善。

3.3骨折椎體手術(shù)前、后椎體前、中緣高度及后凸角比較 手術(shù)前兩組骨折椎體前、中緣及后凸角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.65，1.20，0.02，P＞0.05）；新鮮骨折組術(shù)后與術(shù)前比較各指標(biāo)均有改善（t=-6.67，-2.25，-4.39，P＜0.05）；陳舊性骨折組術(shù)后與術(shù)前比較各指標(biāo)改善不明顯（t=1.85，1.85，1.77，P＞0.05）。術(shù)后兩組間比較，椎體前緣、后凸角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.20，P＜0.05；F=4.19，P＜0.05）；椎體中緣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=0.10，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)前、后椎體前中緣高度及后凸角比較（） mm

表1 兩組術(shù)前、后椎體前中緣高度及后凸角比較（） mm

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與陳舊組比較，△P＜0.05

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4 討論

由于OVCF的患者一般年齡較大，而保守治療要求臥床休息至少2～3個(gè)月，使生活質(zhì)量下降，骨質(zhì)進(jìn)一步疏松，肌肉萎縮、肺部感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)；部分患者根本沒有臥床保守治療，繼續(xù)不斷脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可以造成椎體骨折部分的微動(dòng)，致使骨折不愈合。對(duì)新鮮骨折和陳舊性骨折是以骨折后時(shí)間為界，但臨床上由于老年人疼痛域值升高，而OVCF時(shí)一般僅有輕微暴力，所以早期未引起重視及時(shí)就診，當(dāng)就診時(shí)單純依據(jù)病史往往很難確定椎體骨折的具體時(shí)間。X線及CT是從骨折形態(tài)上來觀察骨折椎體的變化，但對(duì)骨折的新舊程度也很難明確區(qū)別。MRI對(duì)椎體骨髓信號(hào)變化敏感，能夠及時(shí)反映出骨折不同時(shí)期，進(jìn)而能有效地鑒別椎體新鮮骨折與陳舊骨折[6]。椎體新鮮骨折時(shí)MRI信號(hào)表現(xiàn)為彌漫的T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)。椎體陳舊性骨折，因出血和水腫逐漸被吸收、機(jī)化，纖維組織、軟骨細(xì)胞增生，鈣鹽沉積。MRI上信號(hào)表現(xiàn)在T1W1呈稍低或等信號(hào)，在T2W1上表現(xiàn)為不均勻稍高信號(hào)，可表現(xiàn)為斑片狀、點(diǎn)狀或條狀的形態(tài)分布。

不論椎體新鮮骨折還是陳舊性骨折，都可以引起患者持續(xù)性腰背部疼痛和體位性疼痛，手術(shù)目的首先是止痛。本組結(jié)果顯示，對(duì)新鮮和陳舊性骨折組行PKP手術(shù)均能有效緩解患者腰背部疼痛癥狀，尤其對(duì)活動(dòng)時(shí)體位性疼痛效果更明顯（P＜0.05）。

PKP較PVP在治療OVCF時(shí)其優(yōu)勢在于能復(fù)位骨折椎體，糾正后凸畸形，同時(shí)在病椎內(nèi)制造空腔，能在低壓下灌入更黏稠的骨水泥，預(yù)防骨水泥滲漏。本研究中，新鮮骨折組椎體高度及后凸畸形均能有效復(fù)位（P＜0.05），而陳舊性骨折組改善不明顯（P＞0.05）。新鮮骨折組和陳舊性骨折組術(shù)前椎體前中緣高度和后凸角之間差異不顯著（P＞0.05），但術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），椎體中緣高度，兩組間差異不顯著（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，對(duì)于骨折椎體復(fù)位，尤其是椎體前緣復(fù)位以及后凸畸形改善，在新鮮骨折時(shí)期選擇PKP手術(shù)能得到更滿意的效果。而椎體前緣復(fù)位較中緣復(fù)位更明顯，是因?yàn)橐话阕刁w壓縮性骨折時(shí)往往表現(xiàn)在以椎體前緣壓縮呈楔形變?yōu)橹鳎刁w中緣其實(shí)是椎體終板的塌陷，有部分伴有椎間盤組織的疝入形成許莫氏結(jié)節(jié)，所以終板復(fù)位時(shí)并未能完全復(fù)位。

在對(duì)椎體新鮮骨折和陳舊性骨折采用單側(cè)穿刺PKP的過程中體會(huì)到，球囊在新鮮骨折椎體內(nèi)擴(kuò)張復(fù)位時(shí)壓力較陳舊骨折組要低，一般不超過250 psi（pound per squarer inch），骨水泥在椎體內(nèi)能更均勻彌散分布到對(duì)側(cè)。而陳舊性骨折組球囊擴(kuò)張壓力多在250～300psi，椎體高度復(fù)位困難，球囊容易破裂，本組有2例術(shù)中球囊破損均為陳舊骨折組，骨水泥分布較集中。為降低骨水泥滲漏，尤其對(duì)于新鮮骨折CT檢查提示椎體后壁有骨折裂隙的患者，筆者建議延遲2周手術(shù)，先采用臥床，骨折節(jié)段墊枕后以利于壓縮椎體復(fù)位，待骨折局部血腫肌化后再手術(shù)，減少骨折后壁裂縫的骨水泥滲漏。分次灌注骨水泥可以通過前一次骨水泥將滲漏裂縫封堵填塞，以避免再次注入骨水泥時(shí)的滲漏。能有效防止骨水泥從椎體壁的破裂口滲漏[7]。部分滲漏并非從骨折線中溢出，而是從靜脈竇中泄漏，所以在骨水泥灌注過程時(shí)，選擇骨水泥聚合時(shí)相在拉絲期后期十分重要，術(shù)中透視監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏，尤其向椎管內(nèi)滲漏，應(yīng)立即停止注射，注意觀察患者癥狀和體征。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折對(duì)新鮮骨折和陳舊性骨折均能有效緩解疼痛癥狀，但新鮮骨折組對(duì)糾正椎體后凸畸形效果更佳，且能縮短治療時(shí)間，所以在患者經(jīng)濟(jì)條件允許，無手術(shù)禁忌情況下對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體新鮮骨折及時(shí)采用單側(cè)穿刺椎體后凸成形術(shù)對(duì)患者更有利。但本研究缺乏長時(shí)間的跟蹤隨訪，對(duì)PKP術(shù)后的遠(yuǎn)期療效及是否增加鄰近椎體骨折需要進(jìn)一步觀察。

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2013-07-10