徐明良，張劍雄，鄭明周，張光前 （福建省莆田市仙游縣醫(yī)院外二科，福建 莆田351200）

·臨床與轉化醫(yī)學·

膽道鏡聯(lián)合手術治療肝膽管結石 50例的臨床分析

徐明良，張劍雄，鄭明周，張光前 （福建省莆田市仙游縣醫(yī)院外二科，福建 莆田351200）

目的：探究膽道鏡聯(lián)合手術治療肝膽管結石的臨床療效.方法：選取我院收治的 100例肝膽管結石患者為研究對象，按照手術方式的不同，分為對照組（傳統(tǒng)開腹手術）與觀察組（膽道鏡聯(lián)合手術），觀察兩組的臨床療效及并發(fā)癥情況.結果：觀察組術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術后切口感染及疼痛明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義.結論：膽道鏡聯(lián)合手術治療肝膽管結石療效確切，術后并發(fā)癥少，可在臨床推廣及使用.

膽道鏡；傳統(tǒng)手術；肝膽管結石

0 引言

膽道結石是臨床上常見的一種病因復雜的疾病，在我國的發(fā)病率占整個膽石癥的10%～12%［1］，采用外科手術治療膽道結石是現階段的難點.隨著近年來膽腸吻合消化道重建以及肝切除在臨床外科中的迅速發(fā)展，使得肝膽結石的治療取得了巨大的進步，但仍然存在術后殘石的現象.有研究顯示，肝膽結石術后發(fā)生殘石的平均幾率在30.25%［2］.我院為提高患者的治療效果，對50例肝膽結石患者采用了膽道鏡聯(lián)合手術治療，取得了較好效果.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院 2011-04／2014-04收治的肝膽管結石患者100例為研究對象，按照手術方式的不同，分為對照組與觀察組，每組50例.對照組男16例，女34例；年齡26～70（平均43.7±4.5）歲；病程0.5～6.2（平均3.4±0.1）年.觀察組男18例，女32例；年齡25～71（平均43.5±4.8）歲；病程0.6～6.5（平均3.5±0.2）年.兩組患者在性別、年齡、病程比較上 P＞0.05，差異無顯著差異.

1.2 手術方法

1.2.1 對照組行傳統(tǒng)開腹手術 給予患者傳統(tǒng)開腹手術取石，將膽管切口切開一直到肝管匯合處，在直視下對患者肝管左右兩側分支進行結石清理，同時切開狹窄的肝內膽管.術中見結石位于肝臟淺表部位，行肝內膽管切開取石，放T管進行引流.

1.2.2 觀察組行膽道鏡聯(lián)合手術 患者在全麻下行膽道鏡聯(lián)合手術取石，采用四孔法，對于無手術史的患者，常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術，將肝十二指腸韌帶切開，充分顯露膽總管，并將其縱行切開 0.8～1.0 cm，行膽道鏡取石與機械取石，膽道鏡可從患者的右上腹0.5 cm處置入，若患者有不適感，則按照直短原則另外選取置入點［3］.若患者為二次手術，則仔細分離粘連的腹壁與腹腔黏膜，使用剪刀對腹壁進行鈍性分離，遇到大血管時采用超聲刀進行斷離，隨后順著肝臟方向向下解剖.在確定膽囊床、肝十二指腸韌帶的位置后，找到膽總管，在確認穿刺后進行取石.若患者粘連情況嚴重，在腹腔鏡下無法對解剖結構進行辨別，則中轉開放手術，防止造成不必要的損傷.

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血情況、肛門排氣時間、住院時間、術后發(fā)生并發(fā)癥的情況.

1.4 統(tǒng)計學處理 本次研究數據采用 SPSS14.0軟件包進行數據處理，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用 t檢驗，檢驗結果以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較 觀察組術中出血量明顯少于對照組，肛門排氣時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.01，表1）.

表1 兩組患者手術一般情況比較 （n＝50，±s）

表1 兩組患者手術一般情況比較 （n＝50，±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（d）住院時間（d）98.2±53.5 195.6±54.9 2.8±0.3 14.3±2.6觀察組 185.4±65.1 47.6±18.1 1.4±0.1 7.2±1.1 t值 7.318 18.104 31.305 17.783 P值對照組0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者手術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組切口感染、疼痛率較對照組分別降低12%、46% （P＜0.05，表2）.

表2 兩組患者手術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較［n＝50，n（%）］

3 討論

肝膽結石是臨床上常見的膽石癥之一，該病具有排石不暢、溶石困難、發(fā)病率高的特點.由于結石會引發(fā)化膿性梗阻性膽管炎、膽管局部狹窄、肝纖維化與膽汁淤積等情況，造成患者病情遷延不愈甚至引發(fā)膽管癌.既往對肝膽結石的治療主要是采用開腹治療，但開腹手術不僅對患者造成的損傷較大，同時對結石的清除率不夠徹底，多數患者需要進行二次手術，增加了患者的痛苦.所以對于如何降低結石的殘存率是目前臨床醫(yī)生需要解決的主要問題.膽道系統(tǒng)的結構本身較為復雜，再加上其發(fā)生變異的較多，尤其是在膽總管的下段與十二指腸壺腹部最狹窄的部位，最容易出現結石嵌頓的現象［4］.左側的肝管由于角度大且細長，也是結石常形成的部位，再加上肝內膽管結石多合并慢性膽管炎性病變，所以常造成膽管壁纖維組織增生，采用常規(guī)手術治療效果更差.

近幾年來，隨著醫(yī)療設備的不斷進步，纖維膽道鏡在膽管外科的治療中也廣為應用，結果發(fā)現采用該技術對患者進行治療，術后發(fā)生結石殘留的情況明顯降低.相比傳統(tǒng)手術，膽道鏡治療肝膽結石具有以下特點：①膽道鏡能穿過手術切口或是引流切口直接進入患者的膽管，并清晰的觀察到膽道內部的解剖情況，同時清楚的掌握結石的位置、性質、數量、大小與周圍組織的關系，降低了術后結石殘留的幾率；②使用膽道鏡進行取石，對于膽道與膽管的處理一直在可視情況下進行，可將損傷降低到最低；③膽道鏡能直接進入被擴張的一級膽管并將結石取出［5］，對于膽管下段無法觸及或是難以觸及的結石通過取石籃、導管、探條將其取出，對于直徑稍大的結石則可將其變小后再取出；④膽道鏡具有的一個獨特優(yōu)勢，對于局限于某個部位的結石，例如膽囊、肝葉等位置可考慮采用膽囊切除術或是肝葉切除術進行治療，若患者為左右肝管混合處過于狹窄，則行狹窄膽管切開術治療［6］.本次采用膽道鏡手術治療患者術中出血量明顯低于對照組（P＜0.05），說明膽道鏡對患者造成的損傷更小；而術后排氣時間與住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明膽道鏡能縮短患者術后的恢復時間.觀察組術后發(fā)生術后切口感染及疼痛的幾率也顯著低于對照組（P＜0.05），說明膽道鏡手術對患者的治療效果顯著，且安全性更高.

但對于膽道鏡聯(lián)合手術應該引起醫(yī)務工作者注意的是，若患者既往有腹部手術史，特別是行二次膽道手術的患者，在進行膽道鏡治療時注意對粘連的腹壁進行鈍性分離.總之，采用膽道鏡聯(lián)合手術治療肝膽管結石效果確切，且治療安全性更高，相比傳統(tǒng)開腹手術，具有微創(chuàng)的特點，患者術后恢復時間短，可在臨床進行推廣使用.

［1］陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內肝膽結石的效果［J］.廣東醫(yī)學，2014，35（2）：241－243.

［2］劉天錫，方登華，楊浩雷，等.腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18（8）：605－607.

［3］樊獻軍，譚黃業(yè)，張力峰，等.膽道鏡在肝膽管結石治療中的應用研究［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（2）：275－277.

［4］陳 孟.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽結石療效觀察［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（28）：3136－3137.

［5］Sun S，Wu S，Cui D，et al.Sphincter of Oddi manometry by choledochoscope in patients with duodenobiliary reflux.［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（8）：1252－1255.

［6］Atia A，Raiyani T，Patel P，et al.Clostridium perfringens bacteremia caused by choledocholithiasis in the absence of gallbladder stones.［J］.World J Gastroenterol，2012，18（39）：5632－5634.

Clinical analysis of 50 cases of hepatolith treated by choledochoscope in combination with surgery

XU Ming-Liang，ZHANG Jian-Xiong，ZHENG Ming-Zhou，ZHANG Guang-Qian
Hospital of Xianyou County，Putian City，Fujian Province，Two Families，Putian 351200，China

AIM：To explore the clinical curative effect of choledochoscope in combination with surgery for the treatment of hepatolith.METHODS：100 cases of patients with hepatolith admitted to our hospital were selected as the research object，according to the different methods of operation，and were divided into control group（conventional laparotomy）and observation group（choledochoscope combined with surgery），to observe the clinical curative effect and complications of the two groups.RESULTS：Intraoperative blood loss，length of hospital stay，anal exhaust time，postoperative incision infection，and the pain in observation group are better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.CONCLUSION：Choledochoscope combined with surgery is clinically effective for the treatment of hepatolith with less postoperative complications，so it can be promoted in clinic.

choledochoscope；traditional surgery；hepatolith

R657.4

A

2095-6894（2014）06-048-02

2014-10-25；接受日期：2014-11-10

徐明良.本科，副主任醫(yī)師.E-mail：xumingliang6017＠163.com