逆向選擇、理性不及與農(nóng)民的“新農(nóng)合”拒參行為

韋蕓++樂(lè)章

摘 要： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過(guò)多年推廣，雖然獲得了較高的參合率，但農(nóng)民拒參現(xiàn)象依然較為普遍，參合農(nóng)民的退出風(fēng)險(xiǎn)也一直存在。農(nóng)民的拒參行為必然影響到新農(nóng)合的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力與制度的可持續(xù)性。本文以逆向選擇理論和有限理性理論為依據(jù)，以10省千戶(hù)農(nóng)民調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)農(nóng)民的拒參行為及其原因展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)逆向選擇和農(nóng)民對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知都影響到農(nóng)民的“新農(nóng)合”的參與行為。筆者進(jìn)一步探討了該結(jié)論的政策含義，試圖尋找解決“新農(nóng)合”中農(nóng)民拒參問(wèn)題的可行途徑。

關(guān)鍵詞： “新農(nóng)合”；拒參行為；逆向選擇；理性不及

中圖分類(lèi)號(hào)： F325 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 1000176X（2014）03009407

一、相關(guān)背景及研究緣起

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（本文簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”），是我國(guó)政府在21世紀(jì)初啟動(dòng)的，旨在解決農(nóng)民醫(yī)療困境、提高農(nóng)民健康水平的一項(xiàng)醫(yī)療保障計(jì)劃。得益于農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域的長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和“舊農(nóng)合”改革的失敗教訓(xùn)，“新農(nóng)合”明確了政府在籌資方面的主要責(zé)任，在自愿參加前提下，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，管理模式和運(yùn)行機(jī)制日臻完善。但令人費(fèi)解的是，自2003年推廣以來(lái)，部分農(nóng)民一直都在拒絕參加這項(xiàng)惠農(nóng)利農(nóng)的醫(yī)療福利。較為普遍的解釋是，農(nóng)民拒絕參加“新農(nóng)合”的關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：一是部分農(nóng)民的健康觀念和對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)方面存在問(wèn)題，包括對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的泛在性和危險(xiǎn)性估計(jì)不足；二是農(nóng)民有著自己的權(quán)衡，健康狀況好的農(nóng)民可能傾向于自己承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，拒參是農(nóng)民基于預(yù)期成本與預(yù)期效用比較后的理性選擇。前者多見(jiàn)于地方官員的話(huà)語(yǔ)系統(tǒng)中[1-2]，“認(rèn)識(shí)能力有限”、“短視”之類(lèi)的指責(zé)其實(shí)質(zhì)是對(duì)農(nóng)民理性的質(zhì)疑；后一種解釋則多見(jiàn)于學(xué)術(shù)研究，是在充分肯定農(nóng)民理性的前提下，將農(nóng)民的拒參行為歸因于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中廣泛存在的逆向選擇。

一些研究成果認(rèn)為“新農(nóng)合”中農(nóng)民拒參行為和逆向選擇的根源在于“自愿參與”原則。如龍桂珍和駱友科在分析了自愿原則的種種弊端基礎(chǔ)上，提出要克服逆向選擇和其他負(fù)面效應(yīng)，必須由“自愿”走向“強(qiáng)制”[3]。更多的研究則是在自愿性的政策框架內(nèi)探尋逆向選擇的應(yīng)對(duì)舉措，顧昕和方黎明認(rèn)為，在堅(jiān)持自愿性原則的前提下合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民是否具有吸引力關(guān)鍵在于支付結(jié)構(gòu)：當(dāng)前以住院保障為主的給付范圍極大地縮小了受益面，對(duì)于身體健康的參保者來(lái)說(shuō)是一種負(fù)激勵(lì)；給付水平中，起付線、共付率和封頂線的規(guī)定過(guò)于殘酷，導(dǎo)致保障力度不足，影響了農(nóng)民的積極性[4-5]。信息不對(duì)稱(chēng)和制度內(nèi)生缺陷必然導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)，所以應(yīng)進(jìn)行信息甄別，校正個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增強(qiáng)制度的靈活性[6]。朱信凱和彭廷軍則嘗試改革合約的單一性，認(rèn)為當(dāng)前整齊劃一的保險(xiǎn)計(jì)劃忽視了個(gè)體內(nèi)部差異，并助長(zhǎng)了逆向選擇的發(fā)生，因此應(yīng)該依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)設(shè)計(jì)合約組合，建立一套激勵(lì)相容機(jī)制[7]。也有學(xué)者建議在有條件的地區(qū)逐步提高統(tǒng)籌層次，并進(jìn)一步考慮通過(guò)延遲參合者的受益時(shí)間對(duì)連續(xù)多年參合的農(nóng)戶(hù)給予某種形式的優(yōu)惠以保證參合率的穩(wěn)定性[8-9]。一些地方在實(shí)踐中對(duì)“以家庭為單位自愿參加”做了這樣的規(guī)定：農(nóng)民參加合作醫(yī)療要以家庭為單位，要么全家都參合，要么都不參合[10]。該辦法明顯帶有消減逆向選擇的預(yù)期，但實(shí)際效果并不明顯，甚至催生了農(nóng)戶(hù)家庭層面的拒絕參合。

事實(shí)上，農(nóng)民的參合行為不僅由健康狀況決定，還受自身素質(zhì)、生存境遇、對(duì)制度的理解以及社會(huì)變遷等諸多因素的制約[11]。對(duì)于一項(xiàng)財(cái)政承擔(dān)2/3以上繳費(fèi)責(zé)任的醫(yī)療福利，農(nóng)民拒參的背后確實(shí)可能存在理性不及的狀態(tài)，也就是哈耶克和行為經(jīng)濟(jì)學(xué)上所說(shuō)的“有限理性”。以該理論視角來(lái)看，個(gè)體對(duì)諸多有助于實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的力量往往處于必然的無(wú)知狀態(tài)之中。由于人們關(guān)注的只是他所知道的東西，那些并不為人們明確知道的特征通常都會(huì)被人們忽略不計(jì)，因此，構(gòu)成他們行動(dòng)之旨趣或動(dòng)機(jī)的也只是他們的行動(dòng)在他們知道的范圍中所具有的那些及時(shí)性結(jié)果而已[12]。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿爾布更直白地指出，人類(lèi)的行為由于受無(wú)意識(shí)、不含邏輯的因素的干擾，以及無(wú)知、失誤等因素的影響，即使碰到與切身利益有關(guān)的事情也常常無(wú)動(dòng)于衷[13]。基于理性不及因素在人們?nèi)粘Ｉ钪衅毡榇嬖?，農(nóng)民也有可能無(wú)法充分意識(shí)到疾病風(fēng)險(xiǎn)的存在與危害，對(duì)“新農(nóng)合”制度更容易產(chǎn)生認(rèn)識(shí)上的偏見(jiàn)，進(jìn)而直接導(dǎo)致農(nóng)民的“新農(nóng)合”拒參行為。

本文試圖從農(nóng)民個(gè)體角度審視農(nóng)民的“新農(nóng)合”拒參行為，找出拒參行為背后存在何種程度的逆向選擇或理性不及，從農(nóng)民的制度需求角度來(lái)考察“新農(nóng)合”問(wèn)題及其完善。本文數(shù)據(jù)來(lái)自2009年2—3月在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的“農(nóng)村勞動(dòng)與社會(huì)保障問(wèn)題”抽樣調(diào)查，該調(diào)查由中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)社會(huì)政策研究所組織，在江蘇、浙江、山東、河南、湖北、湖南、安徽、廣西、四川和陜西等10個(gè)省隨機(jī)抽取30個(gè)行政村，每個(gè)村落隨機(jī)抽取大約35個(gè)農(nóng)戶(hù)、每戶(hù)選取一位成年農(nóng)民構(gòu)成樣本。該調(diào)查采用入戶(hù)訪問(wèn)方式收集資料，有效回收問(wèn)卷1 032份。本文利用該數(shù)據(jù)對(duì)農(nóng)民“新農(nóng)合”拒參行為展開(kāi)實(shí)證分析。

二、假設(shè)、變量和樣本描述

農(nóng)民的參合率不僅是衡量政策實(shí)施效果的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，而且直接影響到“新農(nóng)合”制度的籌資能力和疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，“新農(nóng)合”的農(nóng)民參合率為86.100%，拒參者占13.900%。1 032位農(nóng)民中分別有22.600%和34.400%的受訪者對(duì)自己患病表示很擔(dān)心和比較擔(dān)心，表示不太擔(dān)心和一點(diǎn)也不擔(dān)心的比例分別為17.500%和2.400%（如表1所示）。采用Pearson Chi-Square 檢驗(yàn)，自由度為4，卡方值為13.165，雙側(cè)概率為0.010，按照判斷臨界值雙側(cè)P=0.050來(lái)看，以上交互分析的雙側(cè)概率P值小于0.050，所以可以認(rèn)為農(nóng)民的拒參與他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知有顯著性差異。

表1說(shuō)明，越是擔(dān)心自己患病的農(nóng)民越有可能參加“新農(nóng)合”，反過(guò)來(lái)說(shuō)，拒絕參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民確實(shí)有可能是他們不擔(dān)心或不太擔(dān)心患病。由此我們可以提出本文的逆向選擇假設(shè)。

假設(shè) 1：就農(nóng)戶(hù)而言，逆向選擇主要取決于身體條件的優(yōu)越程度，男性、年輕和身體好的農(nóng)民，以及家庭和社區(qū)條件較為優(yōu)越的農(nóng)民，更容易拒絕參加“新農(nóng)合”。家庭收入、人口數(shù)量及農(nóng)戶(hù)類(lèi)型決定參合積極性的高低，并通過(guò)影響其他因素間接影響理性認(rèn)知程度；衛(wèi)生資源的可及性、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持和地域優(yōu)勢(shì)等也影響著參合決策，并直接擴(kuò)大或縮小理性不及的范圍。

由此我們也可以提出本文的理性不及假設(shè)。

假設(shè) 2：綜合素質(zhì)較低的農(nóng)民，如女性、年老、身體條件較差、較低的文化程度，以及家庭和社區(qū)條件較差的農(nóng)民，在疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知上更容易產(chǎn)生理性不及現(xiàn)象。

據(jù)表1數(shù)據(jù)，拒參行為是一個(gè)二分變量，因此，把拒參模型中因變量“沒(méi)參加”賦值為“1”，“參加了”賦值為“0”。農(nóng)民對(duì)健康的擔(dān)憂(yōu)能反映出他們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能綜合全面地反映農(nóng)民的患病意識(shí)和患病風(fēng)險(xiǎn)，因此，可用“農(nóng)民對(duì)健康的擔(dān)憂(yōu)程度”來(lái)衡量疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，把該因變量依次升序賦值：“很擔(dān)心”為“1”，“比較擔(dān)心”為“2”……“一點(diǎn)也不擔(dān)心”為“5”，共劃分為5個(gè)等級(jí)，該變量可近似看做一個(gè)定距變量。在描述統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用SPSS17.0軟件對(duì)拒參行為進(jìn)行二值多元Logistic回歸分析，用多元線性回歸模型來(lái)考察導(dǎo)致農(nóng)民理性不及的因素。

自變量來(lái)自個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)層面（如表2所示），自變量在這三個(gè)層面上的分類(lèi)與研究假設(shè)也是對(duì)應(yīng)的。在控制其他自變量的情況下，分別觀察各個(gè)自變量如何影響農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和“新農(nóng)合”的參與情況。需要說(shuō)明的是，盡管本文試圖引入“離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離”，但該變量與“離最近醫(yī)療站距離”（0.346）和“離縣醫(yī)院距離”（0.391）的Pearson相關(guān)系數(shù)都比較大，考慮到共線性原因決定剔除；而“離最近醫(yī)療站距離” 和“離縣醫(yī)院距離”之間的Pearson相關(guān)系數(shù)不大（0.095），故保留。健康狀況是自評(píng)健康狀況（Self-Assessed Health），該指標(biāo)不但能反映個(gè)人的疾病情況，同時(shí)還能反映出客觀診斷所不能包含的疾病對(duì)個(gè)人生理、心理產(chǎn)生的影響，是可以表征綜合健康水平的指標(biāo)。同樣，社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況受限于直接測(cè)量的難度，也采用了被調(diào)查者的主觀評(píng)價(jià)進(jìn)行測(cè)量。

個(gè)人層面除性別與受教育年限不顯著外，其余3個(gè)變量都在不同程度上影響著農(nóng)民的拒參行為，并驗(yàn)證了本研究的逆向選擇假設(shè)：越年輕、身體越好的農(nóng)民，拒參行為發(fā)生的概率越大。年齡與健康狀況是逆向選擇產(chǎn)生的傳統(tǒng)動(dòng)因，由B值計(jì)算可發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)較輕的農(nóng)民拒參可能性比年紀(jì)較長(zhǎng)的農(nóng)民多0.235 倍，健康狀況較好的農(nóng)民拒參可能性比健康狀況較差的農(nóng)民多0.196倍。一般而言，年紀(jì)輕的農(nóng)民與身體好的農(nóng)民，特別是二者兼具的農(nóng)民，患重癥概率很小，而“新農(nóng)合”以保大病和保住院為主，這兩類(lèi)人參合后短期內(nèi)很少或幾乎不能從中受益，故參合意愿較低。進(jìn)一步考察健康狀況與拒參行為的交互關(guān)系發(fā)現(xiàn)，不參合的農(nóng)民中，認(rèn)為身體很好的占40.600%，較好的占35.000%，認(rèn)為身體一般和不好的分別占15.400%和9.100%，認(rèn)為很不好的都參加了“新農(nóng)合”。很明顯，這說(shuō)明不同健康狀況的群體對(duì)“新農(nóng)合”的依賴(lài)程度是有顯著差異的，拒參行為隨身體健康狀況下降而減少。年齡和健康狀況變量直觀地說(shuō)明，農(nóng)民的“新農(nóng)合”拒參行為中非常顯著地存在著本研究所假設(shè)的逆向選擇動(dòng)因。

外出務(wù)工農(nóng)民逆向選擇程度沒(méi)有在家務(wù)農(nóng)者嚴(yán)重，這個(gè)結(jié)論同樣符合本文逆向選擇假設(shè)，不過(guò)與之前一些研究結(jié)論相反[7]。這是因?yàn)橹贫韧晟凭徑饬藞?bào)銷(xiāo)成本問(wèn)題，在一定程度上提高了農(nóng)民工參合的積極性。大多數(shù)地方都建立起了農(nóng)民工異地就診報(bào)銷(xiāo)制度，農(nóng)民工只要在家鄉(xiāng)參加合作醫(yī)療，在打工地的定點(diǎn)醫(yī)院就診，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用即可在打工地指定醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，外出務(wù)工農(nóng)民有相當(dāng)一部分在建筑、運(yùn)輸和加工等行業(yè)從事體力勞動(dòng)，因工受傷或患職業(yè)病的概率比在家務(wù)農(nóng)者要高，故外出務(wù)工的農(nóng)民拒參行為發(fā)生的概率較小。

家庭層面諸變量中只有“家庭年收入”一項(xiàng)與參合行為顯著關(guān)聯(lián)：收入每增加一元錢(qián)，不參合概率的對(duì)數(shù)就減少0.179（系數(shù)為-0.179）。李靜和陸安認(rèn)為由于繳納的參合費(fèi)用占農(nóng)戶(hù)全年收入的比重極低，所以收入對(duì)參合行為的影響并不顯著[14]。但對(duì)于一些赤貧低收入農(nóng)戶(hù)而言，一次性支付年人均高于20元的參合費(fèi)用，并不是件輕松的事情。村莊離縣醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，農(nóng)民越傾向于不參合；離最近醫(yī)療站越近，越傾向于不參合。這個(gè)表面上矛盾的結(jié)果可以解釋為：偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民在交通、信息和其他資源條件方面都處于劣勢(shì)，農(nóng)民個(gè)體的健康觀念、醫(yī)療習(xí)慣以及新農(nóng)合的宣傳與組織等諸多因素都影響到他們的參合率；農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)更需要村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)滿(mǎn)足，加上對(duì)“赤腳醫(yī)生”的感情和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生“熟人”身份的認(rèn)同，很多農(nóng)民也愿意到村衛(wèi)生室看病。

回歸分析還發(fā)現(xiàn)，“村內(nèi)互助關(guān)系”呈現(xiàn)高度顯著（p<0.001），即社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持的力度越弱，農(nóng)民越傾向于不參合。也有研究證明，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的社會(huì)資本促進(jìn)集體行動(dòng)，從而增強(qiáng)個(gè)人自愿參與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)計(jì)劃的可能性，那些發(fā)生困難時(shí)容易獲得親友幫助的農(nóng)民，會(huì)更愿意參加合作醫(yī)療，而那些很難從親友處借到錢(qián)的人，參合的可能性也越小[9]。

四、“新農(nóng)合”拒參行為中的理性不及問(wèn)題

農(nóng)民認(rèn)知上的理性不及是隱藏在拒參行為背后的另一個(gè)假設(shè)。理性不及的特征可以從疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與諸變量的多元線性回歸模型（如表4所示）得到一些描述和解釋。從引入所有變量的總體回歸模型來(lái)看，顯著的因素有：年齡、受教育年限、健康狀況、務(wù)工形式、離縣醫(yī)院距離、村內(nèi)互助關(guān)系和農(nóng)戶(hù)所在區(qū)域7個(gè)變量。其中，除了受教育年限和農(nóng)戶(hù)所在區(qū)域外，其余變量同時(shí)也在拒參模型中表現(xiàn)顯著，但是在拒參模型中表現(xiàn)顯著的收入和離村衛(wèi)生室距離這兩個(gè)變量沒(méi)有在疾病風(fēng)險(xiǎn)模型中表現(xiàn)出顯著性。這說(shuō)明農(nóng)民的逆向選擇行為與理性不及存在一定程度的異質(zhì)性，但二者在很大程度上還是擁有共同根源的，即農(nóng)民的拒參行為在一定程度上可以被認(rèn)為是理性不及的表現(xiàn)。

年齡與健康狀況與研究假設(shè)2相符，并表現(xiàn)出很高的顯著度（p<0.001），越年輕、越健康的人，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)越薄弱，可以從以下三個(gè)方面予以解釋?zhuān)阂皇沁@類(lèi)人受到重大疾病侵襲的可能性?。欢沁@類(lèi)人對(duì)疾病帶來(lái)的肉體和精神上的痛苦體驗(yàn)不深；三是我國(guó)農(nóng)村傳統(tǒng)病患觀念的影響。成年農(nóng)民判斷身體“健康”還是“生病”的狀態(tài)，最重要的標(biāo)準(zhǔn)就是“身體不舒服的程度是否影響了正常的生產(chǎn)活動(dòng)”[15]。一些非理性的患病邏輯往往在時(shí)間上延遲了就醫(yī)行動(dòng)，反而產(chǎn)生了更多的醫(yī)療費(fèi)用。在疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的回歸模型中受教育年限驗(yàn)證了研究假設(shè)：受教育程度越高的農(nóng)民，疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)越強(qiáng)，理性不及程度也越低。務(wù)工形式同樣是影響理性不及程度的顯著因素：外出務(wù)工的人比在家務(wù)農(nóng)的人更擔(dān)心患病，對(duì)健康與疾病的理性認(rèn)知范圍更廣，有別于農(nóng)村的生活方式正在潛移默化的改變著他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。

離縣醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，越不擔(dān)心疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病的理性不及程度也越高。原因有二：一是住地偏遠(yuǎn)的農(nóng)民平日里接觸中高層次醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)很少，獲得健康教育宣傳的機(jī)會(huì)也少，從而導(dǎo)致就醫(yī)態(tài)度消極、保健觀念陳舊。二是按錢(qián)看病的就醫(yī)模式?jīng)Q定了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇順序。農(nóng)民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎有同樣的順序：先找最近的醫(yī)療站治療，治不好再去高一級(jí)的醫(yī)院或衛(wèi)生院，并不是首先考慮自己病情的嚴(yán)重程度和按醫(yī)療技術(shù)來(lái)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)[16]。而區(qū)域變量卻表現(xiàn)顯著，與研究假設(shè)相悖：比起東部地區(qū)，西部和中部地區(qū)的農(nóng)村居民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)更強(qiáng)。這一結(jié)果可以解釋為：西部和中部農(nóng)村收入、醫(yī)療衛(wèi)生水平都比較低，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也比較弱，因而更擔(dān)心患重病。

五、結(jié)論與討論

通過(guò)對(duì)現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安排下農(nóng)民的拒參行為和理性不及的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和結(jié)果分析，本文得出以下結(jié)論：

1.農(nóng)民非常需要醫(yī)療保障，“新農(nóng)合”中明顯存在逆向選擇現(xiàn)象

較高的參合率說(shuō)明經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)幾年的試點(diǎn)與推廣后，“新農(nóng)合”得到了較為普遍的認(rèn)同。農(nóng)民的拒參行為受多方面因素影響，其中經(jīng)濟(jì)條件制約最為明顯，農(nóng)民在權(quán)衡投入與收益后往往更容易做出逆向選擇。這說(shuō)明當(dāng)前制度的籌資與補(bǔ)償機(jī)制缺乏激勵(lì)性，因而對(duì)年輕的和健康的農(nóng)民吸引力不夠強(qiáng)，同時(shí)制度在一定程度上更多地迎合了收入水平較高、條件便利的人群的需要。如何吸引更多的人尤其是青壯年農(nóng)民進(jìn)入到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中來(lái)，應(yīng)該成為今后新農(nóng)合工作的重點(diǎn)之一。這就需要有關(guān)部門(mén)在保持政策穩(wěn)定性和持續(xù)性的同時(shí)，考慮農(nóng)民個(gè)體的差異，注重制度的普適性與公平性。

2.理性不及可以在一定程度上解釋農(nóng)民的拒參行為，文化水平低、區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民更可能拒絕參加“新農(nóng)合”

鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民的參合決策與疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知會(huì)產(chǎn)生顯著影響，通過(guò)提高基層衛(wèi)生服務(wù)的可及性與服務(wù)質(zhì)量來(lái)影響、更新農(nóng)民的患病觀念，不失為一個(gè)有效的辦法。由農(nóng)民就近求醫(yī)的習(xí)慣可知，他們生病后首診地點(diǎn)大多是村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，然而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在醫(yī)生水平差、設(shè)備簡(jiǎn)陋問(wèn)題，村衛(wèi)生室又多面臨收費(fèi)負(fù)擔(dān)重、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入門(mén)檻低等問(wèn)題，難以滿(mǎn)足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，提高那里的醫(yī)療水平以減少病情延誤事件的發(fā)生；同時(shí)提高對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，使其能安心地開(kāi)展基礎(chǔ)防疫保健和健康教育工作，這無(wú)疑對(duì)農(nóng)民患病觀念和就醫(yī)行為的改善會(huì)產(chǎn)生積極效果。

3.當(dāng)前需要不斷完善制度，優(yōu)化科學(xué)管理，兼顧動(dòng)員農(nóng)民參合與減少政策漏洞兩項(xiàng)任務(wù)

“新農(nóng)合”應(yīng)堅(jiān)持以“保大病”為主要目標(biāo)，合理界定大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌的平衡點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合近年農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用和新農(nóng)合基金承受能力，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、起付線及住院補(bǔ)償比例。通過(guò)“新農(nóng)合”的制度完善以擴(kuò)大受益面，通過(guò)“新農(nóng)合”實(shí)施各環(huán)節(jié)的管理優(yōu)化以方便農(nóng)民，讓農(nóng)民從“新農(nóng)合”制度中最大限度受益，增強(qiáng)農(nóng)民的制度信任。針對(duì)全區(qū)農(nóng)村低保戶(hù)、五保戶(hù)、特困優(yōu)撫對(duì)象實(shí)施參合補(bǔ)助，在地理位置相對(duì)偏遠(yuǎn)的地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療設(shè)施及服務(wù)能力建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。另外，還應(yīng)簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診和報(bào)銷(xiāo)程序，加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金和醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督管理，切實(shí)“便民利民”。

本文以現(xiàn)行制度的“自愿參加”原則為前提，在合作醫(yī)療制度框架內(nèi)對(duì)拒參行為及其原因展開(kāi)探討，結(jié)果證實(shí)，只要依然是自愿性保險(xiǎn)計(jì)劃，逆向選擇行為就不會(huì)被消除，加上農(nóng)民理性不及的影響，參合率就不可能達(dá)到100%。在“自愿失靈”條件下，不論是逆向選擇還是其他理性不及因素導(dǎo)致的拒參行為，其社會(huì)危害顯而易見(jiàn)?！靶罗r(nóng)合”制度建立之初堅(jiān)持自愿原則是顧及了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和制度的穩(wěn)定性，這種做法在試點(diǎn)時(shí)期是合理的。隨著制度的不斷推廣普及，“新農(nóng)合”如今已進(jìn)入完善階段，加上中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展與農(nóng)民收入的持續(xù)增加，大部分農(nóng)戶(hù)需要繳納的參合費(fèi)用占其全年收入的比重極低：本次調(diào)查顯示不包括低收入農(nóng)戶(hù)時(shí)，此比重最高為1.500%，最低為0.003%。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)威脅對(duì)一般農(nóng)戶(hù)已是微乎其微，這也成為實(shí)施強(qiáng)制的又一個(gè)現(xiàn)實(shí)依據(jù)。對(duì)于無(wú)力繳費(fèi)的低收入和赤貧農(nóng)戶(hù)，國(guó)家應(yīng)該將其納入社會(huì)救助體系，參合費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政全額支付。2008年國(guó)家低收入農(nóng)村人口比重為3.000%[17]，本次調(diào)研測(cè)算的比重為2.600%，這部分人口的參合費(fèi)用，國(guó)家在道義上應(yīng)該、在財(cái)力上也完全有能力承擔(dān)起來(lái)。因此，本文認(rèn)為，若要讓合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的廣泛覆蓋，保證制度的可持續(xù)發(fā)展，必須借鑒城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)做法，摒棄自愿原則，走上強(qiáng)制實(shí)施之路。

參考文獻(xiàn)：

[1] Qian，D.F.， Pong，R.W.， Yin，A.， Nagarajan， K. V. ， Meng，Q.Y. Determinants of Health Care Demand in Poor， Rural China：The Case of Gansu Province[J]. Health Policy Plan，2009，91（2）：324-334.

[2] Winnie，Y.W.， Mahal，A. The Health Care Systems of China and India： Performance and Future Challenges[J]. Health Aff，2008，27（4）：921-932.

[3] 龍桂珍，駱友科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由農(nóng)民“自愿參?！弊呦颉皬?qiáng)制參加”[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，（4）：60-61.

[4] 顧昕，方黎明. 自愿性與強(qiáng)制性之間——中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J]. 社會(huì)學(xué)研究，2004，（5）：1-16.

[5] 方黎明，顧昕. 突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵(lì)機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展[J]. 中國(guó)農(nóng)村觀察[J]. 2006，（4）：24-32.

[6] 鐘道平. 解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題[J]. 特區(qū)經(jīng)濟(jì)，2009，（1）：151-152.

[7] 朱信凱，彭廷軍. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題：理論研究與實(shí)證分析[J]. 管理世界，2009，（1）：79-88.

[8] Sun，R.J. Worry about Medical Care， Family Support， and Depression of the Elders in Urban China[J]. Research on Aging，2004，59（5）： 559-585.

[9] 易紅梅，張林秀，顧媛媛. 農(nóng)民參合行為及其對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)務(wù)可持續(xù)性的影響分析[J]. 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索，2009，（5）：166-174.

[10] 張廣科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支撐能力及其評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)人口科學(xué)，2008，（1）：83-92.

[11] Meng，Q.Y.， Liu，X.Z.， Shi，J.S.Comparing the Services and Quality of Private and Public Clinics in Rural China[J]. Health Policy and Planning，2000，15（4）：349-356.

[12] 弗里德利?！ゑT·哈耶克. 自由秩序原理[M].鄧正來(lái)譯，北京：三聯(lián)出版社，1997.66-70.

[13] 保羅·阿爾布. 經(jīng)濟(jì)心理學(xué)[M].符錦勇譯，上海：上海譯文出版社，1992.18.

[14] 李靜，陸安. 關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)證分析[J]. 現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2008，（1）：88-89.

[15] 李斌，池惠靈. 農(nóng)村居民的病患觀與健康公正[A]. 方向新.和諧社會(huì)建設(shè)——中國(guó)社會(huì)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)撐募痆C].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2008.128-141.

[16] 喬勇，丁士軍. 農(nóng)村居民醫(yī)療門(mén)診點(diǎn)選擇：理性中的非理性——基于四川省閬中市的農(nóng)戶(hù)調(diào)查[J]. 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2009，（2）：76-79.

[17] 國(guó)務(wù)院扶貧辦.2008年全國(guó)貧困線標(biāo)準(zhǔn)[DB/OL].http：//www.yxfp.gov.cn/gongkaigongshi/ShowArticle.asp？ArticleID=14

[18] 朱強(qiáng).農(nóng)民增收與提升農(nóng)民素質(zhì)問(wèn)題研究[J].財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2010，（8）.

[19] 李志明.城鄉(xiāng)二元化發(fā)展與“三農(nóng)”問(wèn)題研究[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，（1）.

[20] 顧海，唐艷.強(qiáng)制性制度變遷與農(nóng)戶(hù)理性不及的反應(yīng)——對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的兩點(diǎn)思考[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2006，（11）.

（責(zé)任編輯：孟 耀）

[3] 龍桂珍，駱友科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由農(nóng)民“自愿參?！弊呦颉皬?qiáng)制參加”[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，（4）：60-61.

[4] 顧昕，方黎明. 自愿性與強(qiáng)制性之間——中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J]. 社會(huì)學(xué)研究，2004，（5）：1-16.

[5] 方黎明，顧昕. 突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵(lì)機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展[J]. 中國(guó)農(nóng)村觀察[J]. 2006，（4）：24-32.

[6] 鐘道平. 解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題[J]. 特區(qū)經(jīng)濟(jì)，2009，（1）：151-152.

[7] 朱信凱，彭廷軍. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題：理論研究與實(shí)證分析[J]. 管理世界，2009，（1）：79-88.

[8] Sun，R.J. Worry about Medical Care， Family Support， and Depression of the Elders in Urban China[J]. Research on Aging，2004，59（5）： 559-585.

[9] 易紅梅，張林秀，顧媛媛. 農(nóng)民參合行為及其對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)務(wù)可持續(xù)性的影響分析[J]. 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索，2009，（5）：166-174.

[10] 張廣科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支撐能力及其評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)人口科學(xué)，2008，（1）：83-92.

[11] Meng，Q.Y.， Liu，X.Z.， Shi，J.S.Comparing the Services and Quality of Private and Public Clinics in Rural China[J]. Health Policy and Planning，2000，15（4）：349-356.

[12] 弗里德利希·馮·哈耶克. 自由秩序原理[M].鄧正來(lái)譯，北京：三聯(lián)出版社，1997.66-70.

[13] 保羅·阿爾布. 經(jīng)濟(jì)心理學(xué)[M].符錦勇譯，上海：上海譯文出版社，1992.18.

[14] 李靜，陸安. 關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)證分析[J]. 現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2008，（1）：88-89.

[15] 李斌，池惠靈. 農(nóng)村居民的病患觀與健康公正[A]. 方向新.和諧社會(huì)建設(shè)——中國(guó)社會(huì)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)撐募痆C].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2008.128-141.

[16] 喬勇，丁士軍. 農(nóng)村居民醫(yī)療門(mén)診點(diǎn)選擇：理性中的非理性——基于四川省閬中市的農(nóng)戶(hù)調(diào)查[J]. 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2009，（2）：76-79.

[17] 國(guó)務(wù)院扶貧辦.2008年全國(guó)貧困線標(biāo)準(zhǔn)[DB/OL].http：//www.yxfp.gov.cn/gongkaigongshi/ShowArticle.asp？ArticleID=14

[18] 朱強(qiáng).農(nóng)民增收與提升農(nóng)民素質(zhì)問(wèn)題研究[J].財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2010，（8）.

[19] 李志明.城鄉(xiāng)二元化發(fā)展與“三農(nóng)”問(wèn)題研究[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，（1）.

[20] 顧海，唐艷.強(qiáng)制性制度變遷與農(nóng)戶(hù)理性不及的反應(yīng)——對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的兩點(diǎn)思考[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2006，（11）.

（責(zé)任編輯：孟 耀）

[3] 龍桂珍，駱友科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)由農(nóng)民“自愿參保”走向“強(qiáng)制參加”[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，（4）：60-61.

[4] 顧昕，方黎明. 自愿性與強(qiáng)制性之間——中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J]. 社會(huì)學(xué)研究，2004，（5）：1-16.

[5] 方黎明，顧昕. 突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵(lì)機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展[J]. 中國(guó)農(nóng)村觀察[J]. 2006，（4）：24-32.

[6] 鐘道平. 解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題[J]. 特區(qū)經(jīng)濟(jì)，2009，（1）：151-152.

[7] 朱信凱，彭廷軍. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問(wèn)題：理論研究與實(shí)證分析[J]. 管理世界，2009，（1）：79-88.

[8] Sun，R.J. Worry about Medical Care， Family Support， and Depression of the Elders in Urban China[J]. Research on Aging，2004，59（5）： 559-585.

[9] 易紅梅，張林秀，顧媛媛. 農(nóng)民參合行為及其對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)務(wù)可持續(xù)性的影響分析[J]. 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索，2009，（5）：166-174.

[10] 張廣科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支撐能力及其評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)人口科學(xué)，2008，（1）：83-92.

[11] Meng，Q.Y.， Liu，X.Z.， Shi，J.S.Comparing the Services and Quality of Private and Public Clinics in Rural China[J]. Health Policy and Planning，2000，15（4）：349-356.

[12] 弗里德利希·馮·哈耶克. 自由秩序原理[M].鄧正來(lái)譯，北京：三聯(lián)出版社，1997.66-70.

[13] 保羅·阿爾布. 經(jīng)濟(jì)心理學(xué)[M].符錦勇譯，上海：上海譯文出版社，1992.18.

[14] 李靜，陸安. 關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)證分析[J]. 現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2008，（1）：88-89.

[15] 李斌，池惠靈. 農(nóng)村居民的病患觀與健康公正[A]. 方向新.和諧社會(huì)建設(shè)——中國(guó)社會(huì)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)撐募痆C].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2008.128-141.

[16] 喬勇，丁士軍. 農(nóng)村居民醫(yī)療門(mén)診點(diǎn)選擇：理性中的非理性——基于四川省閬中市的農(nóng)戶(hù)調(diào)查[J]. 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2009，（2）：76-79.

[17] 國(guó)務(wù)院扶貧辦.2008年全國(guó)貧困線標(biāo)準(zhǔn)[DB/OL].http：//www.yxfp.gov.cn/gongkaigongshi/ShowArticle.asp？ArticleID=14

[18] 朱強(qiáng).農(nóng)民增收與提升農(nóng)民素質(zhì)問(wèn)題研究[J].財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2010，（8）.

[19] 李志明.城鄉(xiāng)二元化發(fā)展與“三農(nóng)”問(wèn)題研究[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，（1）.

[20] 顧海，唐艷.強(qiáng)制性制度變遷與農(nóng)戶(hù)理性不及的反應(yīng)——對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的兩點(diǎn)思考[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2006，（11）.

（責(zé)任編輯：孟 耀）