吳梅秀，楊生蘭，張慧萍

（新余市婦幼保健院產(chǎn)房，江西 新余 338025）

傳統(tǒng)接生常在胎兒的胎頭仰伸著冠、會陰緊張時開始用一手保護會陰或托住肛門，會陰過早受干撓和壓迫，不能充分有效地擴張，使會陰彈性度降低，還可能會增加會陰水腫或缺血，導致會陰彈性下降，從而增加會陰切開率。分娩是自然生理過程，新的國際助產(chǎn)理念倡導無創(chuàng)自然分娩［1］，普及助產(chǎn)服務是國際產(chǎn)科發(fā)展的新趨勢。2012年以來，筆者對無保護會陰接生法的適應證進行探索，并用于臨床實踐，通過與產(chǎn)婦建立相互信任和密切的配合，當胎頭著冠時有效地指導產(chǎn)婦用力與放松，對會陰不干預，讓會陰充分均勻地擴張，胎頭緩慢下降，使軟產(chǎn)道伸展性增加，更富有彈性，從而減少分娩側切率和會陰損傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年7月至2013年11月在新余市婦幼保健院正常分娩的初產(chǎn)婦500例,年齡17～37歲，孕周37～42周。納入標準：無溝通障礙，妊娠足月，孕期無并發(fā)癥和合并癥（妊娠合并糖尿病、高血壓等）。排除標準：產(chǎn)前會陰有嚴重性瘢痕、炎癥或水腫，分娩時并發(fā)胎盤早剝、胎兒窘迫癥等需要縮短第二產(chǎn)程的病例。且接生為同一組助產(chǎn)士，排除了因技術水平的不均衡性。將500例初產(chǎn)婦按入院時間不同分為2組，每組250例。2013年3—11月入院產(chǎn)婦為觀察組，2012年7月至2013年2月入院的產(chǎn)婦為對照組。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、文化程度、會陰條件等基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 接生方法

觀察組在胎頭著冠前、宮縮持續(xù)期指導產(chǎn)婦向下屏氣用力，間歇期緩慢放松，且反復多次，以充分擴張陰道。在胎頭著冠時，不干預會陰，而是指導產(chǎn)婦均勻用力和放松，讓會陰緩慢均勻地充分擴張，胎頭緩慢下降，胎頭露出緊嵌于會陰口時，用左手控制胎頭，以枕骨在恥骨弓下娩出為支點，協(xié)助胎頭俯屈緩慢下降，宮縮間歇期囑產(chǎn)婦緩慢用力，宮縮增強時囑產(chǎn)婦張口哈氣盡量不使用腹壓，通過左手控制胎頭及加快雙肩娩出速度，讓胎兒滑出產(chǎn)道，達到減少會陰的損傷程度，整個過程可適當?shù)赜檬炗蜐櫥瑫?，并密切注意會陰擴張過程的彈性，無須保護會陰。對照組采用常規(guī)接生手法，即會陰保護法。如2組因會陰水腫或彈性差可能導致嚴重裂傷者，均在會陰局部麻醉下行會陰側切術。

1.3 觀察指標及判斷標準

觀察指標：1）產(chǎn)時會陰側切率。2）產(chǎn)后＜48 h會陰水腫程度及會陰疼痛程度。3）第二產(chǎn)程及新生兒出生體質(zhì)量。

會陰水腫標準，0度：無水腫；輕度：指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復較快；中度：指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢；重度：皮膚緊張發(fā)亮或瘀血，甚至可有液體滲出。

產(chǎn)后＜48 h會陰疼痛程度按WHO四級疼痛分級法進行。0級：無痛；I級（輕度）：有疼痛但不嚴重，尚可忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要使用鎮(zhèn)痛劑。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰情況

對照組會陰側切率為66.0%，明顯高于觀察組的30.4%（P＜0.05）；對照組會陰Ⅰ度裂傷及會陰完整低于觀察組（P＜0.05）。2組均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦會陰情況比較

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰水腫及疼痛情況

2組產(chǎn)婦產(chǎn)后＜48 h會陰水腫分度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），會陰疼痛級別分布上觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后＜48 h會陰水腫及疼痛情況的比較 例

2.3 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及新生兒體質(zhì)量的比較

對照組第二產(chǎn)程時間及新生兒出生體質(zhì)量分別為（32.57±13.625）min 及（3.376±0.328）kg，觀察組分別為（34.26±12.40）min 及 （3.234±0.393）kg，2 組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

盲目應用會陰側切將給產(chǎn)婦帶來損傷，降低目前過高的會陰側切率，是產(chǎn)科中普遍的問題，應引起高度重視［2］。無保護會陰接生技術改變了傳統(tǒng)保護會陰接生的觀念，明顯降低了會陰側切率。但在實際操作中要注意以下幾點：1）分娩前要充分評估，排除產(chǎn)婦病理因素或產(chǎn)時并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫癥等因素。2）產(chǎn)時胎頭仰伸并緊嵌于會陰口時著重評估會陰彈性，判斷會陰側切的指征。會陰彈性分類根據(jù)實踐經(jīng)驗總結得出，當胎兒胎頭仰伸并緊嵌于會陰口時，彈性好者，會陰內(nèi)側能容納一示指，向周圍擴張時有伸展性；彈性一般者，會陰內(nèi)側僅能容納半示指，向周圍擴張時伸展性較差；彈性差者，會陰與胎頭緊緊相貼，僅容納一指尖或會陰出現(xiàn)紅腫、瘀血甚至裂傷。3）胎頭下降過程中評估胎頭有無水腫、產(chǎn)瘤，產(chǎn)瘤形成時間及大小、直腸壁有無外翻等，間接評估出口平面骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道情況。4）取得產(chǎn)婦信任和理解，及時和產(chǎn)婦進行有效的溝通。指導產(chǎn)婦密切配合是預防會陰嚴重裂傷的關鍵。

本研究結果顯示，觀察組會陰Ⅰ度裂傷148例，會陰Ⅱ度裂傷12例，會陰無任何損傷14例，會陰側切76例（30.4%），其中17例因恥骨弓低、直腸壁過早外翻而行會陰側切術。對照組會陰彈性好者171例（68.4%），其中會陰Ⅰ度裂傷64例，會陰Ⅱ度裂傷12例，會陰無任何損傷9例，會陰側切65例（66.0%）。觀察組會陰側切率顯著低于對照組、會陰Ⅰ度裂傷及會陰完整高于對照組（均P＜0.05）。會陰側切術增加了產(chǎn)婦分娩時的疼痛，同時也增加會陰的損傷，給產(chǎn)婦帶來了更多的產(chǎn)后疼痛及傷口愈合等問題。本研究還提示，會陰損傷與胎兒體質(zhì)量無直接關系。

減少會陰損傷關鍵在于軟產(chǎn)道充分地擴張、助產(chǎn)士與產(chǎn)婦的密切有效的配合以及控制胎兒以最小徑線緩慢地娩出。隨著宮縮及胎頭對會陰部的擴張，原來很厚且彈性差的會陰體會變得很薄并富有彈性，有利于胎頭順利通過［3］。當會陰擴張過程中發(fā)現(xiàn)直腸壁外翻時，應考慮是否有恥骨弓過低，要防止會陰過度擴張，必要時行會陰側切術以減少會陰嚴重損傷。本研究中2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷病例，提示在正常分娩中，會陰Ⅲ度裂傷不是常見的現(xiàn)象。說明經(jīng)過充分評估采用會陰無保護接生技術降低了會陰的損傷程度，也不增加會陰Ⅲ度裂傷的危險［4］。

無保護會陰接生不會增加會陰水腫。會陰水腫原因：1）滯產(chǎn)。2）過早干預會陰或保護會陰手法不當。3）孕婦低蛋白血癥、貧血等。4）會陰傷口縫合不當。本研究中觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間為（34.26±12.40）min 稍高于對照組的（32.57±13.625）min；產(chǎn)后＜48 h無水腫病例稍高于對照組，輕、中、重度水腫稍低于對照組，但2組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。說明會陰無保護接生技術雖有可能延長第二產(chǎn)程時間，但不會增加會陰水腫，傷口愈合好。

無保護會陰接生技術可降低產(chǎn)婦分娩時的疼痛程度。分娩雖是一個正常的生理過程，但分娩時子宮收縮疼痛常讓產(chǎn)婦難忍、坐臥不安，會陰側切術引起的疼痛更讓產(chǎn)婦心生恐懼。如何在保證分娩安全的同時盡量減少會陰損傷、減輕產(chǎn)婦的痛苦，是每個助產(chǎn)士肩負的使命。會陰無保護接生技術的原理是胎頭著冠過程中不干預會陰，而是指導產(chǎn)婦均勻用力和放松，讓會陰緩慢均勻地充分擴張，胎頭緩慢下降，通過左手控制胎頭及加快雙肩娩出速度，讓胎兒滑出產(chǎn)道，達到減少會陰的損傷程度，使產(chǎn)婦舒適感提高，滿意率增加。

作為新時期的助產(chǎn)士，在穩(wěn)固基礎知識、加強實踐操作的同時，要善于更新助產(chǎn)服務理念，與時俱進。無保護會陰接生技術促進了無創(chuàng)分娩，減輕了產(chǎn)婦對分娩會陰側切術的恐懼和疼痛，讓分娩回歸自然，更具人性化，同時也減少產(chǎn)婦抗生素的使用和住院時間，提高了醫(yī)院病床的使用率和社會聲謄。對助產(chǎn)士而言，減少因頻繁使用右手用力保護會陰，而造成掌指關節(jié)、腕關節(jié)等的勞損，減少關節(jié)滑膜炎、腱鞘囊腫等疾病的發(fā)生率，對助產(chǎn)士的身體健康也有一定促進作用。

［1］ 黃暉暉.水中分娩與傳統(tǒng)分娩產(chǎn)后心理狀況的對比分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院,201l,11（10）:27-28.

［2］ 張宏玉,李亞潔,謝春麗,等.低危初產(chǎn)婦正常分娩會陰側切的病例對照研究［J］.護理學報，2011，18（9）：10-12.

［3］ 李靜,馬綺梨,袁慧,等.低危初產(chǎn)婦正常產(chǎn)中實行限制性會陰切開的臨床對照實驗［J］.中國實用護理雜志,2011,27（34）:32-34.

［4］ 王少芳,黃銀英,章慧燕.會陰無保護接生技術在低危孕婦正常分娩中的應用［J］.解放軍護理雜志，2013,30（3）:69-71.