嚴(yán)滫鋼，呂發(fā)金，陳 瑤，羅 甜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016）

具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。子宮內(nèi)膜異位癥精確的流行病學(xué)尚不清楚，據(jù)統(tǒng)計(jì)有10%～15%的育齡期婦女可能患有此?。?-2］。異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，以卵巢及宮骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔等部位，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱［3］。子宮內(nèi)膜異位癥還可發(fā)生在如泌尿系、肚臍、腹壁等部位。

近年來，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的檢查方法有很多，包括超聲、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)、多層螺旋 CT和磁共振（MRI）［4］。 超聲檢查子宮內(nèi)膜異位癥一般采用經(jīng)陰道超聲，具有可以在盆腔內(nèi)大范圍的檢查以及有良好的接受度和利用度的優(yōu)點(diǎn)，但其觀察到的病灶圖像不清楚［1］。多層螺旋CT一般不應(yīng)用于對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的檢查，因?yàn)槠鋵?duì)盆腔內(nèi)各器官組織缺乏對(duì)比度，且其射線會(huì)對(duì)患者健康造成危害［4］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)是一種有用的、創(chuàng)傷性小的檢查子宮內(nèi)膜異位癥的方法，可顯示異位子宮內(nèi)膜的管狀結(jié)構(gòu)和基質(zhì)細(xì)胞，但結(jié)果卻經(jīng)常存在不確定性，因其取到的組織可能是異位子宮內(nèi)膜的樣本組織或者異位子宮內(nèi)膜中的纖維組織［5］。各種方法都有其優(yōu)勢(shì)，其中MRI診斷子宮內(nèi)膜異位癥精確度最高［6-7］，通過其圖像可以一次性觀察到盆腔內(nèi)前后各區(qū)域，同時(shí)可以觀察到腹腔鏡與經(jīng)陰道超聲難以觀察到的地方［8］。檢查子宮內(nèi)膜異位癥采用的MRI掃描方案包括矢狀位、軸位及冠狀位T2加權(quán)圖像、矢狀位及軸位脂肪抑制T1加權(quán)圖像［6,8-9］。

1 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥在卵巢的發(fā)病率最高，約占80%，雙側(cè)多見；病變區(qū)內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血而出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)，逐漸發(fā)展成小泡、結(jié)節(jié)，最后形成大小不等的囊腫，囊內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊性血液，似巧克力液體，所以也稱巧克力囊腫［10］。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥MRI表現(xiàn)：MRI信號(hào)依異位內(nèi)膜囊腫周期性的不同及病程長(zhǎng)短不一而出現(xiàn)不同信號(hào)。急性出血因血腫內(nèi)形成的正鐵血紅蛋白具有較強(qiáng)的順磁性，使T1縮短而T2無明顯影響，此時(shí)血腫在T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)或等信號(hào)；亞急性出血由于多數(shù)紅細(xì)胞破裂，細(xì)胞內(nèi)外血紅蛋白使T1、T2值均延長(zhǎng)，此時(shí)血腫在T1、T2均呈高信號(hào)；慢性出血液化、囊變成水樣，T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，且囊壁含環(huán)形極低信號(hào)。許多囊腫的內(nèi)膜周期性反復(fù)出血而呈多樣化，囊內(nèi)T1WI、T2WI均呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)［1，10］。

2 子宮腺肌癥

子宮腺肌癥（adenomyosis）是正常子宮內(nèi)膜組織侵入肌壁間而形成的一種良性病變，伴隨有鄰近平滑肌細(xì)胞的增生肥大［11］。根據(jù)其生長(zhǎng)方式可分為彌漫型和局限型兩種。它是常見的婦科良性疾病，其常見的臨床癥狀是痛經(jīng)、月經(jīng)過多及壓迫癥狀［12］。目前，盆腔MRI檢查被視為無創(chuàng)診斷腺肌癥的最好的方法，且矢狀位T2WI是診斷子宮腺肌癥的最佳序列［11］。MRI表現(xiàn)：彌漫型子宮腺肌癥MRI表現(xiàn)為子宮均勻性增大，外形光滑，結(jié)合帶不規(guī)則增厚超過12 mm［11］，其中可見多發(fā)散在斑點(diǎn)狀及小囊狀高信號(hào)；有些T2WI高信號(hào)區(qū)在T1WI也表現(xiàn)為高信號(hào)，這是出血的征象。局限型子宮腺肌癥MRI表現(xiàn)為肌層內(nèi)圓形或卵圓形與結(jié)合帶相似的低信號(hào)區(qū)，邊界不清，其內(nèi)見散點(diǎn)狀高信號(hào)［13］。

3 直腸子宮陷凹子宮內(nèi)膜異位癥

直腸子宮陷凹子宮內(nèi)膜異位癥（rectovaginal endometriosis）定義為深部侵潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis,DIE），侵犯陰道、直腸及直腸陰道隔的子宮內(nèi)膜異位癥［5］，它在直腸子宮陷凹發(fā)展，使子宮厚壁與直腸前壁粘連，導(dǎo)致直腸子宮陷凹變淺甚至消失［14］。其臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)、深部性交痛、大便困難和便血［5］。 MRI表現(xiàn)：通常位于直腸子宮陷凹的深部實(shí)性結(jié)節(jié)含有大量纖維成分，T2WI上表現(xiàn)為邊界欠清的低信號(hào)組織增厚區(qū)，但在有些病例中此區(qū)域的異位子宮內(nèi)膜病灶也可含有大量腺體成分和少量纖維成分，在T1WI上呈高信號(hào)，在T2WI上呈多樣信號(hào)。異位子宮內(nèi)膜組織導(dǎo)致直腸子宮陷凹封閉與半封閉時(shí)，可表現(xiàn)為子宮反屈、陰道后穹窿抬高、直腸向子宮方向牽拉、子宮與直腸間模糊的纖維索條、子宮表面的纖維斑塊或結(jié)節(jié)［15-16］。

4 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis）是指具有生長(zhǎng)活力的子宮內(nèi)膜組織在腹膜表面異常生長(zhǎng)，是一種比較常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［17］。常繼發(fā)于腹部婦產(chǎn)科手術(shù)后，絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠子宮的腹壁手術(shù)切口［18］，其典型臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)在腹壁切口附近或瘢痕組織漸進(jìn)性增大的腫塊，呈周期性疼痛，經(jīng)期腫塊增大明顯，疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解或消失［4,19］。MRI表現(xiàn)：出現(xiàn)在手術(shù)切口附近的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶在T2WI上表現(xiàn)為等信號(hào)或者高信號(hào)；在T1WI壓脂上，病灶與肌肉信號(hào)對(duì)比，表現(xiàn)為等信號(hào)或者稍高信號(hào)；如果病灶在T1WI壓脂上表現(xiàn)為高信號(hào)，提示出血［4］。

5 腸壁子宮內(nèi)膜異位癥

在患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性中，4%～37%會(huì)累及腸道，一般侵犯腸道的子宮內(nèi)膜異位癥是深部侵潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，累及直腸、乙狀結(jié)腸最多見，約占75%～90%［20］。經(jīng)陰道超聲是對(duì)于懷疑有腸壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的首選方法［18］。另外，MRI是無創(chuàng)方法，比經(jīng)陰道超聲更有優(yōu)勢(shì)的地方在于其可以觀察到前者難以觀察的地方［8］，還可以測(cè)量腸壁被異位子宮內(nèi)膜累及的深度、侵犯部位的長(zhǎng)度和病灶至肛門的距離。臨床表現(xiàn)一般是病灶呈環(huán)形侵犯腸壁，導(dǎo)致腸腔狹窄，患者出現(xiàn)大便變細(xì)或便秘。MRI表現(xiàn)：病灶侵犯腸壁漿膜層，然后侵犯漿膜下層并導(dǎo)致其顯著增厚和固有肌層纖維化，導(dǎo)致肌層增厚，類似“平底鍋”，T2WI上信號(hào)與肌肉等信號(hào)或略高，此征象是累及肌層的DIE的特征性表現(xiàn)。在T1WI壓脂上，病灶信號(hào)與肌肉信號(hào)具有相似性［8］。

6 泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥累及泌尿系的概率很小，約1%～2%［21］，且泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥缺乏特異性臨床癥狀，不易確診，常因漏診和誤診而延誤治療，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張及腎積水，嚴(yán)重者可因腎功能嚴(yán)重受損而行腎臟切除術(shù)［22］。病灶位于膀胱者臨床表現(xiàn)為與月經(jīng)同步的周期性血尿，或者周期性下腹痛；病灶位于輸尿管者臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛、周期性下腹痛、周期性血尿、尿頻及尿急。MRI表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜異位癥病灶常累及膀胱頂部，在T2WI上表現(xiàn)為局部膀胱壁增厚，呈不均勻等低信號(hào)，邊緣不規(guī)則，在T1WI上病灶內(nèi)部可見到點(diǎn)狀高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化高于正常膀胱壁，但低于正常子宮肌層［22］。輸尿管受累通常表現(xiàn)為T2WI上不規(guī)則的低信號(hào)，T1WI上高信號(hào)，當(dāng)異位內(nèi)膜病灶與輸尿管間的脂肪間隙消失時(shí)，就有可能存在外在性受累，它是輸尿管受累最常見的形式。受破壞結(jié)構(gòu)上方的輸尿管擴(kuò)張也很常見。輸尿管受累常伴有宮旁組織病變［23］，如同側(cè)卵巢 T1WI和 T2WI高信號(hào)囊性灶并與輸尿管粘連。

7 小結(jié)

利用MRI檢查子宮內(nèi)膜異位癥是無創(chuàng)且精確性很高的方法，可以看到不同部位的異位子宮內(nèi)膜病灶的形態(tài)、大小、深度及范圍，為臨床治療提供有價(jià)值的參考。以上部位的子宮內(nèi)膜異位癥只是一小部分，異位的子宮內(nèi)膜還可以出現(xiàn)在臍部［2］、肺、腹股溝、橫隔等處，但是對(duì)于這些部位的MRI檢查及其表現(xiàn)還鮮少報(bào)道。希望繼續(xù)運(yùn)用MRI技術(shù)完善各種部位出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)與表現(xiàn)，為臨床治療提供更完善、更好的影像學(xué)幫助，提高患者的治愈率。

［1］ Bianek Bodzak A,Szurowska E,Sawicki S,et al.The importance and perspective of magnetic resonance imaging in the evaluation of endometriosis［J］.Biomed Res Int,2013,2013：436589.

［2］ Fancellu A,Pinna A,Manca A,et al.Primary umbilical endometriosis.Case report and discussion on management options［J］.Int J Surg Case Rep,2013,4（12）:1145-1148.

［3］ Garry R.Is insulin resistance an essential component of PCOS:The endometriosis syndromes:a clinical classification in the presence of aetiological confusion and therapeutic anarchy［J］.Hum Reprod,2004,19（4）:760-768.

［4］ Busard M H,Mijatovic V,Kuijk C,et al.Appearance of abdominal wall endometriosis on Mr imaging［J］.Eur Radiol,2010,20（5）:1267-1276.

［5］ Moawad N S,Caplin A.Diagnosis,management,and longterm outcomes of rectovaginal endometriosis［J］.Int J Womens Health,2013,5（5）:753-763.

［6］ Bazot M,Jarboui L,Ballester M,et al.The value of MRI in assessing parametrial involvement in endometriosis ［J］.Hum Reprod,2012,27（8）:2352-2358.

［7］ Woodward P J,Sohaey R,Mezzetti T P Jr.Endometriosis:radiologic-pathologic correlation［J］.Radiographics,2001,21（1）:193-216.

［8］ Busard M H,Houwen L E,Bleeker M G,et al.Deep infiltrating endometriosis of the bowel:Mr imaging as a method to predictmuscular invasion［J］.Abdom Imaging,2012,37（4）:549-557.

［9］ Bazot M,Gasner A,Lafont C,et al.Deep pelvic endometriosis limited additional diagnostic value of post-contrast in comparison with conventional Mr images［J］.Eur J Radiol,2011,80（3）:e331-e339.

［10］ 陳文清，劉光洪，趙應(yīng)滿，等.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的MRI診斷［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2010，10（5）：610-611.

［11］ Englander M J.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis［J］.Semin Intervent Radiol,2008,25（4）:387-393.

［12］ Polina L,Nyapathy V,Mishra A,et al.Noninvasive treatment of focal adenomyosis with MR-guided focused ultrasound in two patients［J］.Indian J Radiol Imaging,2012,22（2）:93-97.

［13］ 馬夢(mèng)華，劉桂艷，王海平.子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（9）：1218-1220.

［14］ 梁文華，陸菁菁，馮逢，等.深部侵潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥MRI表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2014，33（1）：63-67.

［15］ 劉大我，林蓓.深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：4-6.

［16］ Erkan N,Haciyanli M,Sayhan H.Abdominal wall endometriomas［J］.Int J Gynaecol Obstet,2005,89（1）:59-60.

［17］ 黃漢輝，楊丹.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，37（1）：116-118.

［18］ 李雷，冷金花.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥診治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：633-635.

［19］ 鄭偉平，張玲玲，張國(guó)榮.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥19例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（12）：80-82.

［20］ 陸媛媛，黃群英，張卓穎，等.盆腔深部子宮內(nèi)膜異位癥的 MRI診斷［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2012，18（5）：402-405.

［21］ Sanyal D,Argent V P.Silent pelvic endometriosis presenting as pyelonephritis and ureleric obstruction ［J］.J Obstet Gynaecol,2003,23（3）:328-329.

［22］ Del Frate C,Girometti R,Pittino M,et al.Deep retroperitoneal pelvic endometriosis:MR imaging appearance with laparoscopic correlation［J］.Radiographics,2006,26（6）:1705-1718.

［23］ 榮建紅，張巖，李學(xué)松，等.泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療:附 22例報(bào)告［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，42（4）：461-464.