趙曉靜，高彥霞，丁新艾，李 璐，吳 瑤

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，西安 710004)

良好的營養(yǎng)支持治療是重癥患者疾病轉(zhuǎn)歸的基石，尤其對于重癥感染的患者，國內(nèi)外相關(guān)指南建議首選腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。以往受限于置管材料，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管（簡稱鼻腸管）置入需要將患者推至胃鏡室或X線透視室，在胃鏡直視下將其放入十二指腸或空腸上段［2］。隨著新型材料和管型的問世，以及重癥監(jiān)護(hù)病房的普及與建立，便于操作和治療的床旁鼻腸管置入逐漸受到重視。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室對床旁置入鼻腸管的方法及護(hù)理已形成一整套實(shí)施方案，2013年1—12月,對19例住院的重癥患者實(shí)施床旁置入鼻腸管，效果顯著，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院急診重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的重癥患者 19 例，男 12 例，女 7 例，年齡 19～99（54±24）歲。主要疾?。耗X血管病8例（42%）位居首位，其中腦梗死4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血3例、腦干出血1例；多發(fā)傷5例（26%），急性胰腺炎、膽結(jié)石、病毒性腦炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病及帕金森病各1例。均符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證，排除嚴(yán)重凝血功能障礙和消化道疾病（腸梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張等）。

1.2 置管方法

采用美國CORPAK公司CORFLO鼻腸管系列藍(lán)色20-9432型，全管不透X線?；颊叱恃雠P位，床頭抬高30°。靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，10 min后用無菌生理鹽水水化鼻腸管內(nèi)腔、導(dǎo)絲及外表面。測定置管初始深度（胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離）,選擇通氣良好的一側(cè)鼻腔，將鼻腸管慢慢插入，當(dāng)鼻腸管進(jìn)入喉部感覺輕微阻力時(shí)，將患者的頭部抬起輕輕向前彎曲，同時(shí)將鼻腸管輕輕推進(jìn)，便可順利進(jìn)入食道。進(jìn)入45～50 cm后通過抽出胃液或聞及氣過水聲判斷管端已至胃內(nèi)。繼續(xù)間斷緩慢推進(jìn)，在正常緩慢進(jìn)管過程中，應(yīng)感覺到有輕度摩擦阻力。如遇阻力逐漸增加，表明鼻腸管頭端貼于胃壁，不應(yīng)盲目用力進(jìn)管；如果阻力突然消失，提示管端折返胃腔，繼續(xù)進(jìn)管將使鼻腸管在胃腔內(nèi)盤繞。出現(xiàn)以上2種情況時(shí)，均應(yīng)退管至50 cm刻度處重新進(jìn)管。如在推動(dòng)過程中鼻腸管被“吸”入的感覺，表明管道已過幽門，此時(shí)自管腔可抽出黃綠色膽汁或管腔負(fù)壓抽空，繼續(xù)輕柔進(jìn)管，遇到明顯阻力或已進(jìn)入100～105 cm時(shí)結(jié)束插管。若導(dǎo)絲在管腔內(nèi)上下抽動(dòng)無任何阻力，撤出導(dǎo)絲；若抽動(dòng)導(dǎo)絲有阻力或抽出后無法重新完全放入，立即間斷緩慢地將鼻腸管撤出，直至導(dǎo)絲能自如上下抽動(dòng)且完全放入管腔，再繼續(xù)置入鼻腸管。將鼻腸管固定于患者鼻翼部，即刻行床頭腹部X線攝片明確鼻腸管的位置。30 min仍未成功者，行被動(dòng)等待法，即將鼻腸管確定置入胃部，撤出導(dǎo)絲后，繼續(xù)將管身沿鼻腔置入直至65～70 cm，用膠帶將鼻腸管外端固定，24 h后拍X線片提示管端已過幽門，放入導(dǎo)絲繼續(xù)置入。所有患者床頭X線拍片明確管端位置，達(dá)到要求后行腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

床旁X線腹部拍片確認(rèn)鼻腸管管端位于幽門之后為置管成功，反之為失敗。觀察19例患者的置管時(shí)間、方式，置管成功率及有無并發(fā)癥（消化道出血、消化道穿孔等）發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁置入鼻腸管成功率

19例患者中在床旁30 min內(nèi)間斷直線推進(jìn)管端位于幽門者17例（1例為2次置管），置管成功率為84%。X線攝片間接判斷管端位于十二指腸降部1例、水平部4例、升部10例，空腸上段2例。2例間斷直線推進(jìn)法30 min未成功，采取被動(dòng)等待法均置管成功，X線片提示管端均位于十二指腸升部。

2.2 置管時(shí)間及置管并發(fā)癥的發(fā)生情況

17 例置管時(shí)間為 15～28（22.4±3.9）min，出現(xiàn)一過性鼻咽部黏膜損傷2例次，無誤入氣道、消化道活動(dòng)性出血及消化道穿孔等并發(fā)癥的病例。

2.3 鼻腸管留置時(shí)間及置管后并發(fā)癥

19 例患者鼻腸管平均留置時(shí)間為（38±42）d，其中1例放置5個(gè)月后無任何并發(fā)癥建議更換，至今已更換1個(gè)月。住院期間經(jīng)鼻腸管管飼后腹瀉3例次。置管后出現(xiàn)堵管3例次，均為出院后發(fā)生。

3 討論

隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)支持為主的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。我國危重患者營養(yǎng)支持指南明確表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低患者的病死率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用，且通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（空腸營養(yǎng)、促胃動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。同時(shí)指出經(jīng)鼻胃管途徑雖然存在簡單、易行等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)伴有反流、誤吸、鼻竇炎及上呼吸道感染的發(fā)生［3］，這與許多危重和臟器功能不全的患者以及創(chuàng)傷、手術(shù)后早期存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂甚至胃輕癱有關(guān)。既往行鼻腸管置入需要在X線或內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，前者需要將患者運(yùn)送至專用導(dǎo)管室，后者因設(shè)備、人員等原因在病床旁按需實(shí)施存在一定困難。上述2種方法對于ICU患者，尤其是全身多臟器支持的患者幾乎難以實(shí)現(xiàn)，而恰當(dāng)合理的營養(yǎng)支持又是該類患者控制病情的基石，甚至是輔助治療。

美國CORPAK公司生產(chǎn)的CORFLO鼻腸管頭端具有專利的“子彈頭”設(shè)計(jì)，在體內(nèi)推進(jìn)靈活，阻力小，自帶雙股螺旋纏繞導(dǎo)絲，增加了管壁自身強(qiáng)度與柔韌性。本研究中19例患者床旁鼻腸管置管成功率為 84%（17/19），置管時(shí)間為（22.4±3.9）min，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道相近。除2例次鼻咽黏膜損傷外未出現(xiàn)任何消化道出血、胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。Prabhakaran 等［5］報(bào)道，鼻腸管斷裂、喉痙攣、置入顱內(nèi)和肺部、氣胸、食管穿孔及食管-主動(dòng)脈瘺等并發(fā)癥，可能與所用的材料、臨床病例數(shù)及個(gè)體差異等有關(guān)。本研究中有2例未即刻置入幽門后者，經(jīng)放置等待24 h后均達(dá)到目標(biāo)，所有患者平均留置時(shí)間為（38±42）d，表明床旁間斷置管推進(jìn)法結(jié)合補(bǔ)救性被動(dòng)等待法對重癥患者經(jīng)鼻腸管內(nèi)營養(yǎng)安全可行。

本研究中經(jīng)鼻腸管管飼者出現(xiàn)腹瀉3例次，可能與以下因素相關(guān)：1）營養(yǎng)餐初期質(zhì)、量不當(dāng)，患者腸道吸收欠佳。2）重癥患者靜脈長期應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)。所有患者置管后堵管3例次，均發(fā)生于出院后，與出院后家屬鼻腸管護(hù)理不到位有關(guān)。19例患者通過X線攝片提示所置鼻腸管末端位于十二指腸升部的患者多數(shù)于位于空腸內(nèi)，分析原因：1）十二指腸末端與空腸移行處因腹腔屈氏韌帶（Trietz）固定而腸道活動(dòng)度受限，鼻腸管在此處順應(yīng)性差。2）鼻腸管在進(jìn)入空腸前已歷經(jīng)胃、十二指腸降部、水平部及升部等多處曲折，繼續(xù)前行力度受限。

在全程鼻腸管置管過程中，其能否順利通過胃幽門是鼻腸管置入關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。國外報(bào)道稱，電磁引導(dǎo)法置管成功率為90%，但需要專用儀器指導(dǎo)［6］。既往有靜脈滴注紅霉素法和雙導(dǎo)絲法提高床旁鼻腸管置管成功率，分別通過增加胃腸蠕動(dòng)和導(dǎo)絲韌性來達(dá)到目的。筆者分析認(rèn)為：1）紅霉素為抗生素，其靜脈滴注后一方面患者胃腸道反應(yīng)明顯，另一方面屬抗生素，非常規(guī)應(yīng)用。2）被動(dòng)等待法對于胃下垂、胃輕癱等患者部分亦能置管成功［7］。因此，間斷推進(jìn)法+被動(dòng)等待法是滿足大部分患者床旁鼻腸管置入的有效方法。但操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)有利于置管成功：1）因正常胃的蠕動(dòng)起始于胃的中部，向幽門方向推進(jìn)，每15～20 s出現(xiàn)1次，1 min后到達(dá)幽門，每個(gè)蠕動(dòng)波可將一部分食糜排入十二指腸，危重患者胃腸蠕動(dòng)功能減弱，但5 min內(nèi)仍有胃蠕動(dòng)波出現(xiàn)。筆者經(jīng)驗(yàn)為：進(jìn)管45～55 cm時(shí)遇到較大阻力，可能是幽門關(guān)閉，應(yīng)退出2～3 cm，再緩慢進(jìn)入，在稍有阻力處停留2～5 min，緩慢送入往往有效。2）整個(gè)置管過程中一定要間斷抽取導(dǎo)絲，判斷管端是否扭曲、打折，進(jìn)入前確保導(dǎo)絲已固定，否則管端易打折。3）行X線攝片或被動(dòng)等待置管時(shí)切記抽出導(dǎo)絲，便于觀察鼻腸管整體走行及盡早使其進(jìn)入腸道。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見:草案［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18（10）：582-590.

［2］ 劉曉,梁紅蘭,池興蘭，等.內(nèi)鏡直視下小腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（1）：31-32.

［3］ Metheny N A，Clouse R E，Chang Y H，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factors［J］.Crit Care Med，2006，34（4）:1007-1015.

［4］ 顧葆春,邢銳,文強(qiáng),等.危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11（1）:20-22.

［5］ Prabhakaran S,Doraiswamy V A,Nagaraja V,et al.Nasoenteric tube complications［J］.Scand J Surg，2012，101（3）:147-155.

［6］ Kaffarnik M F,Lock J F,Wassilew G,et al.The use of bedside electromagnetically guided nasointestinal tube for jejuna feeding of critical ill surgical patients［J］.Technol Health Care,2012.［Epub ahead of print］.

［7］ 陳純波,葉珩,孫誠,等.危重患者被動(dòng)等待法床邊放置螺旋型鼻腸管的可行性研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006,27（11）:1674-1675.