趙曉亮，楊 毅

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，新疆 維吾爾 830001）

靶控輸注瑞芬太尼控制性降壓用于維吾爾族、漢族患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床研究

趙曉亮，楊 毅

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，新疆 維吾爾 830001）

目的 觀察靶控輸注瑞芬太尼控制性降壓用于維吾爾族及漢族鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者臨床效果。方法 納入該院 2013年3—6月期間擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例，ASA I或Ⅱ級，其中漢族患者30例（A組），維吾爾族患者 30例（B組）。橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。瑞芬太尼起始效應(yīng)室靶濃度5 μg·L-1，每隔2 min增加靶濃度0.5 μg·L-1，直至平均動脈壓維持在50～70 mmHg至手術(shù)結(jié)束。分別記錄控制性降壓即刻（T1）、術(shù)中5 min（T2）、30 min時刻（T3）及停藥10 min時（T4）平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并于 T1、T3時刻抽靜脈血測定乳酸水平。術(shù)畢記錄瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、達到目標(biāo)血壓所用時間、手術(shù)持續(xù)時間、控制性降壓持續(xù)時間及術(shù)野出血評分。結(jié)果 T1、T3兩時點乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、達到目標(biāo)血壓所用時間明顯多于A組（P ＜0.05）。結(jié)論 漢族與維吾爾族患者采用靶控輸注瑞芬太尼控制性降壓均可得到滿意的降壓效果；其中維吾爾族患者控制性降壓所用瑞芬太尼總量、達到目標(biāo)血壓所用時間及瑞芬太尼靶濃度大于漢族患者。

瑞芬太尼；靶控輸注；控制性降壓；種族差異性

目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)中多采用控制性低血壓減少出血來提供滿意的術(shù)野［1］。近年來瑞芬太尼以其獨特的優(yōu)點被用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的控制性降壓中［2-3］。而瑞芬太尼控制性降壓用于不同民族有何差異尚未見報道，本研究觀察了瑞芬太尼靶控輸注用于漢族與維吾爾族患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入我院 2012年 3—6月期間擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者 60例，ASA I或Ⅱ級，其中漢族患者 30例（A組），維吾爾族患者30例（B組），年齡18～50歲，體重指數(shù) 18～30 kg·m-2，ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓病史、明顯心肺疾患、血液病病史及肝腎功能損害，術(shù)前未用任何影響心臟及血管的藥物。

1.2 麻醉實施 所有患者術(shù)前30 min均常規(guī)肌注東莨菪堿0.3 mg。患者入室后建立靜脈通道，以 150～200 mL·h-1速率靜脈輸注乳酸林格氏液 10 mL·kg-1。采用 BeneV-iew T8型多功能心電監(jiān)測儀（邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測 NIBP、ECG、HR、SpO2及 ETCO2。兩組患者均采用咪唑安定 0.03～0.05 mg·kg-1、瑞芬太尼 5 μg·L-1靶控輸注（批號：H0030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、順式阿曲庫胺 0.2 mg·kg-1、異丙酚（批號：H20080488，AstraZeneca S.P.A，意大利）3.5 mg·L-1靶控輸注快速誘導(dǎo)，氣管插管后機械通氣，潮氣量 8～10 mL·kg-1，呼吸頻率每分鐘為12～14次，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 kPa＝7.5 mmHg）。誘導(dǎo)完成后行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。持續(xù)靶控輸注異丙酚3.5～5.0 mg·L-1，使 BIS值（腦電雙頻指數(shù)）維持在 45～55，持續(xù)靜脈泵注順式阿曲庫胺0.18 mg·kg-1·h-1。瑞芬太尼起始效應(yīng)室靶濃度為 5 μg·L-1，于手術(shù)開始前每隔 2 min增加靶濃度0.5 μg·L-1直至平均動脈壓 50～70 mmHg至手術(shù)結(jié)束。分別記錄控制性降壓即刻（T1）、術(shù)中 5 min （T2）、30 min時刻（T3）及停藥 10 min時（T4）平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并于控制性降壓即刻及降壓后30 min抽靜脈血用 Vitros 250全自動化學(xué)分析儀測定血漿乳酸濃度。術(shù)野的出血量根據(jù) Fromme術(shù)野質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)［4］，由同一術(shù)者對所有患者術(shù)中的術(shù)野質(zhì)量進行評定。1分：輕微出血，不需要吸引；2分：輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；3分：輕微出血，需經(jīng)常吸引，停吸引幾秒鐘后出血妨礙術(shù)野；4分：中度出血，需經(jīng)常吸引，停吸引后出血，立即妨礙術(shù)野；5分：嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血仍妨礙術(shù)野。術(shù)畢記錄瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、手術(shù)持續(xù)時間、控制性降壓持續(xù)時間及術(shù)野出血評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組 t檢驗，多時點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別比、體重指數(shù)、手術(shù)時間及控制性降壓時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時間、控制性降壓時間的比較

兩組患者手術(shù)開始時MAP均達目標(biāo)血壓水平（P＜0.05）；停藥后10 min兩組患者 MAP均恢復(fù)降壓前水平（P ＜0.05）；手術(shù)開始后兩組患者 HR明顯減慢（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間點 MAP、HR的比較（n＝30，±s）

表2 兩組患者各時間點 MAP、HR的比較（n＝30，±s）

組別 指標(biāo)T1 T2 T3 T4 A組MAP／mmHg 73±9 68±7 67±6 72±10 HR／bpm 75±10 71±8 70±9 74±8 B組 MAP／mmHg 75±8 67±6 68±5 76±8 HR／bp 76±11 72±8 72±9 75±10

兩組乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同時間點乳酸值的比較（n＝30，±s）

表3 不同時間點乳酸值的比較（n＝30，±s）

組別 乳酸值／mmol·L-1T1 T4 A組1.5±0.14 1.5±0.20 B組1.4±0.13 1.4±0.17

B組瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、達到目標(biāo)血壓所用時間明顯多于A組（P＜0.05）；兩組在術(shù)野出血評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

目前臨床上常用的控制性降壓藥物所帶來的不良反應(yīng)給手術(shù)帶來不必要的風(fēng)險［5］。瑞芬太尼是一種新型的超短效的阿片類 μ受體激動劑，與芬太尼相比，瑞芬太尼可以使術(shù)中血流動力學(xué)變化更平穩(wěn)，同時達到較柔和的降壓效果［6］。

表4 兩組患者瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、達到目標(biāo)血壓所用時間、術(shù)野出血評分比較（n＝30，±s）

表4 兩組患者瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、達到目標(biāo)血壓所用時間、術(shù)野出血評分比較（n＝30，±s）

組別 瑞芬太尼用量／μg靶濃度／μg·L-1目標(biāo)血壓時間／min術(shù)野出血評分／分A組860.34±329.23 6.7±1.4 6.7±2.2 2.23±0.23 B組857.89±300.62 6.5±1.5 6.5±2.0 1.99±0.20

本研究整個手術(shù)過程持續(xù)靶控輸注異丙酚5.0 mg· L-1，使 BIS值（腦電雙頻指數(shù)）維持在 45～55，瑞芬太尼起始效應(yīng)室靶濃度為 5 μg·L-1，于手術(shù)開始前每隔 2 min增加靶濃度 0.5 μg·L-1直至達到目標(biāo)血壓，維持平均動脈壓50～70 mmHg至手術(shù)結(jié)束。本研究中當(dāng)瑞芬太尼的效應(yīng)室靶濃度達（6.7±1.3）μg·L-1時就已達所需理想血壓，因此并未觀察到瑞芬太尼的封頂效應(yīng)。結(jié)果表明，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓用于維吾爾族及漢族鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者都可以獲得良好的降壓效果，且獲得很好的術(shù)野質(zhì)量。停止降壓10 min后，血壓、心率回升至降壓前水平，無反跳性高血壓及心動過速。瑞芬太尼引起血夜動力學(xué)變化的可能機制為：抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；中樞迷走神刺激的調(diào)節(jié)；抑制應(yīng)激時兒茶酚胺類物質(zhì)釋放［7］。另有動物實驗表明，瑞芬太尼導(dǎo)致低血壓和心動過緩與興奮中樞性迷走神經(jīng)和中樞內(nèi) μ受體有關(guān)［8］。

維吾爾族患者在瑞芬太尼總用藥量、達到目標(biāo)血壓瑞芬太尼靶濃度、達到目標(biāo)血壓所用時間明顯多于漢族患者，可能與種族差異性有關(guān)，也有研究［9］報道瑞芬太尼在維吾爾族患者中達臨床效應(yīng)的效應(yīng)室靶濃度較大。

乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，其濃度的變化可以從機體整體上反映氧供和氧耗的平衡情況。組織灌注不良時，血中的乳酸值升高。本研究結(jié)果顯示，兩種族在瑞芬太尼靶控輸注控制性降壓期間血乳酸值均在正常范圍內(nèi)，表明組織灌注良好，瑞芬太尼可能在降壓的同時有擴張微循環(huán)的作用［10］。

綜上所述，漢族與維吾爾族患者采用靶控輸注瑞芬太尼控制性降壓均可得到滿意的降壓效果；其中維吾爾族患者控制性降壓所用瑞芬太尼總量、達到目標(biāo)血壓所用時間及瑞芬太尼靶濃度大于漢族患者。

［1］ 李曉帆.控制性降壓在鼻內(nèi)鏡中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（18）：121-122.

［2］ 王 壯，石 釗，于泳浩，等.瑞芬太尼控制性降壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，16（1）：155-157.

［3］ 張建莉，曹振剛，趙東印.瑞芬太尼控制性降壓在老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（5）：35-37.

［4］ Fromme GA，Mackenzie RA，Gould AB Jr，et al.Controlled hypotension for orthognatic surgery［J］.Anesth Analg，1986，65（6）：683-686.

［5］ 張 涵.艾司洛爾和硝酸甘油用于腹腔鏡術(shù)中控制性降壓的比較［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（5）：330-331.

［6］ 俞學(xué)鋒，胡四毛，陸小龍.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于小兒扁桃體腺樣體切除手術(shù)麻醉的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16 （4）：521-522.

［7］ 劉佰強，龍 娟.胃癌手術(shù)患者采用瑞芬太尼全麻對心血管應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10 （7）：112-113，116.

［8］ 劉小兵，徐桂萍.瑞芬太尼減慢心率的機制研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（23）：4027-4029.

［9］ 徐桂萍，曹振剛，喻紅彪，等.復(fù)合異丙酚時瑞芬太尼抑制維吾爾族患者氣管插管及切皮反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（1）：54-56.

［10］張學(xué)康，趙為祿，閔 佳，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)患者血流動力學(xué)和腦氧代謝的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：109-112.

Controlled hypotension by target-controlled infusion of remifentanil during nasal endoscopic surgery

ZHAO Xiao-liang，YANG Yi
（Department of Anesthesiology，People，s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China）

Objective To observe clinical effect of controlled hypotension by target-controlled infusion of remifentanil during nasal endoscopic surgery.Methods Sixty ASAⅠorⅡ patients of aged 20～55 yr undergoing endoscopic sinus surgery were enrolled in this study，including Han 30 patients（group A），the Uygur 30 patients（group B）.We monitored invasive blood pressure by radial artery catheterization.The effect site target concentration of remifentanil was set at 5 μg·L-1firstly，and increased every 2 min before surgery by 0.5 μg·L-1until mean arterial pressure was maintained at 50～70 mmHg to the end of operation.We recorded separately controlled hypotension immediately（T1），surgery（T2），in 5min，30min time（T3）and 10 minutes（T4），mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）withdrawal at T1 and T3 timepumping blood lactate level.After surgery we recorded the remifentanil dosage to achieve target blood pressure，remifentanil concentration to reach target blood pressure，duration of surgery，controlling buck duration and the surgical field bleeding score.Results Difference in lactate levels of the two time points was not statistically significant（P＞0.05）；In group B remifentanil dosage to achieve target blood pressure，remifentanil concentration to achieve target blood pressure，and time to a chieve target blood pressure were significantly higher than those in group A（P＜0.05）.Conclusions Han and Uygur patients with target-controlled infusion of remifentanil controlled hypotension can achieve satisfied antihypertensive effect.Remifentanil total amount to reach target blood pressure，time to achieve target blood pressure and remifentanil target concentration in uygur patients are greater than those in Han Chinese patients.

remifentanil；TCI；controlled hypotension；racial differences

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.057

2013-09-16，

2013-11-07）