靳洪亮

摘要：目的 提高對(duì)胰腺癌和慢性胰腺炎的CT診斷與鑒別能力。方法 對(duì)已證實(shí)的32例胰腺癌和26例慢性胰腺炎的CT直接與間接征象進(jìn)行比較分析。結(jié)果 兩者的CT直接和間接征象表明，兩者的表現(xiàn)有其相似性，但各自具有相對(duì)特征性的CT征象。結(jié)論 在胰腺癌與慢性胰腺炎的CT鑒別診斷中，必須將所有的CT征象結(jié)合起來(lái)，深入全面分析，同時(shí)密切聯(lián)系臨床，才能正確地做出判斷，避免疑誤診。

關(guān)鍵詞：胰腺癌；慢性胰腺炎；CT；鑒別診斷

臨床上， 胰腺癌與慢性胰腺炎的鑒別診斷是比較困難的。由于CT能清楚地顯示胰腺病變及其各種繼發(fā)表現(xiàn)，胰腺癌與慢性胰腺炎的表現(xiàn)雖有相似點(diǎn)，但各自具有相對(duì)特征性的CT征象，本文通過(guò)對(duì)兩者的CT直接和間接表現(xiàn)進(jìn)行比較分析，認(rèn)為CT對(duì)兩者定性診斷的準(zhǔn)確性很高， 是解決胰腺癌與慢性胰腺炎鑒別診斷的理想方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 總結(jié)我院2003 年～2012 年經(jīng)CT檢查及手術(shù)、病理證實(shí)的胰腺癌32例，男21例、女11例，發(fā)病年齡35～78歲，平均58.3歲，病程：3個(gè)月～1.5 ；年經(jīng)CT檢查和臨床證實(shí)的慢性胰腺炎26 例，男18例，女8例，發(fā)病年齡26～75歲，平均43歲，病程：2個(gè)月～16年。

1.2方法 CT機(jī)為philips brilience。所有病例均進(jìn)行平掃+增強(qiáng)，行靜脈團(tuán)注增強(qiáng)掃描，層厚5mm，螺距0.7，對(duì)部分病例進(jìn)行了局部區(qū)域重點(diǎn)薄層（ 層厚2mm） 掃描。掃描范圍包括肝、脾、胃及腹膜后腔結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1胰腺癌 是一種較常見(jiàn)的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～4%，發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)，多見(jiàn)于40以上，男性>女性，主要臨床表現(xiàn)：上腹疼痛并黃疸，明顯消瘦，乏力，部分病例無(wú)痛性黃疸呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有消化道癥狀，如食欲不振、消化不良等。

2.2胰腺癌的CT 直接征象 ①胰腺癌多發(fā)生于胰頭區(qū)， 多為形態(tài)規(guī)則分葉狀或類(lèi)圓形隆起，邊界模糊，與正常胰腺實(shí)質(zhì)分界不清，同時(shí)胰腺體、尾部有不同程度的萎縮，當(dāng)胰頭鉤突失去正常平直的三角形而變?yōu)閳A隆、局限性隆突或出現(xiàn)分葉時(shí)則高度提示腫瘤的存在。胰體尾癌時(shí)，可表現(xiàn)為局部腫大或分葉狀腫塊，腫塊不大或不明顯時(shí)，亦可造成胰體尾部邊緣僵硬平直或胰腺輪廓的改變；②胰腺病變區(qū)密度改變。平掃病變區(qū)多為等或低密度， 有時(shí)可見(jiàn)混雜密度及更低密度液化壞死區(qū)，鈣化灶絕少看見(jiàn)。在雙期增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期正常胰腺組織明顯強(qiáng)化，而胰腺癌是少血供組織，表現(xiàn)為低密度。

2.3胰腺癌的CT 間接征象 ①胰管和膽管擴(kuò)張，癌腫侵犯堵塞胰管近段，胰管中遠(yuǎn)段發(fā)生擴(kuò)張，呈平滑型或串珠狀，與胰腺走向一致，如擴(kuò)張的胰管直徑與胰腺實(shí)質(zhì)厚度比值>0.5多提示胰頭癌。胰頭勾突癌侵犯壓迫膽總管下端引起上方的膽總管、膽囊、肝總管及肝內(nèi)膽管梗阻性擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管直徑>10mm，擴(kuò)張的膽總管常于胰頭或勾突水平呈突然狹窄中斷，與同時(shí)擴(kuò)張的胰管形成所謂"雙管征"；②胰周組織受侵。胰前后脂肪層受侵模糊消失，中晚期胰腺癌常侵蝕鄰近器官間的脂肪層，肝門(mén)、胃竇后壁、十二指腸、橫結(jié)腸等鄰近臟器多有受侵、相互粘連；胰周大血管受累，血管周?chē)鷪?zhí)法層消失，血管被腫塊包繞，血管僵直、變細(xì)或邊緣不光整，血管不顯影或官腔擴(kuò)大，其內(nèi)可見(jiàn)癌栓；③局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)受累常見(jiàn)，其次為腹主動(dòng)脈和下腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④繼發(fā)潴留性囊腫， 這是由于癌腫破壞胰管造成胰液外溢所致，多位于胰腺內(nèi)，少數(shù)可位于胰周間隙內(nèi)。

2.4慢性胰腺炎 主要臨床表現(xiàn)： 早期表現(xiàn)為上腹間斷性疼痛伴腰背部痛，后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，黃疸無(wú)或輕，慢性胰腺炎后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)，如食欲減退，惡心、厭油、乏力、消瘦、脂肪瀉等。

2.5慢性胰腺炎的CT 直接征象 ①胰腺病變區(qū)呈彌漫性腫大， 部分病例可見(jiàn)胰體尾萎縮細(xì)小。慢性胰頭炎時(shí)，胰頭增大可出現(xiàn)局限性腫塊，腫塊表現(xiàn)內(nèi)密度均勻，邊界清楚；②胰腺和胰管鈣化，尤其是后者為慢性胰腺炎最具有特征性的CT征象，鈣化沿胰導(dǎo)管走向分布， 呈散在、多發(fā)的小鈣斑；③胰管擴(kuò)張與假性囊腫。粗細(xì)不均， 不規(guī)則的胰管擴(kuò)張是慢性胰腺炎較具特征的表現(xiàn)，這點(diǎn)在與胰腺癌的鑒別中有重要意義，擴(kuò)張的胰管直徑與胰腺實(shí)質(zhì)厚度比值多<0.5；④慢性胰腺炎的假囊腫發(fā)生率較高胰內(nèi)、外均可發(fā)生，且常多發(fā)，大小不一，位置不定，大多超出胰腺輪廓外；⑤胰腺萎縮， 胰腺實(shí)質(zhì)明顯減少，這是慢性胰腺炎發(fā)展的必然歸宿。

2.6慢性胰腺炎的CT 間接征象 ①胰周筋膜增厚與腹腔內(nèi)廣泛粘連，有時(shí)可見(jiàn)腎旁前間隙積液或膿腫存在， 這點(diǎn)是診斷慢性胰腺炎的可靠依據(jù)；②胰周脂肪層基本存在，受累程度輕，胰后脂肪層多不受累，鄰近臟器結(jié)構(gòu)能分清楚；胰周大血管雖有模糊移位，但均未發(fā)現(xiàn)管徑粗大或被包埋消失等改變。

3 討論

3.1胰腺結(jié)構(gòu)的變化 癌組病變區(qū)不規(guī)則腫大，形成局限腫塊， 多發(fā)生于胰頭勾突區(qū)。由于胰腺癌為少血管癌腫，增強(qiáng)掃描為相對(duì)低密度影，腫塊內(nèi)密度不均，多有液化壞死灶，其浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式使腫塊境界不清。炎組病變區(qū)呈彌漫性腫大， 慢性胰頭炎時(shí)，胰頭局限腫塊具有炎性特征： 內(nèi)密度均勻，液化壞死灶極少見(jiàn)，腫塊與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界清楚。癌組中鈣化罕見(jiàn)，炎組中鈣化是最具特征性的征象，其特點(diǎn)是沿胰管走向分布的多發(fā)、散在小鈣斑。癌組與炎組胰管擴(kuò)張形態(tài)上的差異。胰頭癌侵及胰管呈平滑型或串珠狀擴(kuò)張；慢性胰腺炎的胰管擴(kuò)張呈粗細(xì)不均、不規(guī)則狀，是其特征，而且程度上胰腺癌較胰腺炎明顯，兩者形態(tài)上的區(qū)別在鑒別診斷中有重要意義。癌組假囊腫發(fā)生率低，多較小，且單發(fā)，位于胰體尾側(cè)，多不超出胰腺輪廓，其近端可見(jiàn)腫塊；炎組假囊腫發(fā)生率高， 常多發(fā)， 大小不一， 位置不定， 胰內(nèi)、外均可發(fā)生， 多超出胰腺輪廓外。

3.2胰腺癌與慢性胰腺炎的繼發(fā)表現(xiàn) 癌組膽道梗阻性擴(kuò)張屬低位梗阻， 膽道擴(kuò)張程度重，擴(kuò)張膽總管常于胰頭或勾突水平突然狹窄中斷， ?？梢?jiàn)"雙管征"。胰頭未發(fā)現(xiàn)明確腫塊，則胰管并膽總管擴(kuò)張對(duì)明確診斷有重大幫助。炎組低位膽道梗阻較少發(fā)生，膽總管擴(kuò)張程度輕，且有一特點(diǎn)，擴(kuò)張膽總管圓形光滑，自上而下逐漸縮小，無(wú)突然中斷改變。癌組胰前后脂肪層均受侵犯，晚期胰腺癌常侵犯鄰近臟器，相互粘連。炎組胰周脂肪層少有受侵，多見(jiàn)胰周筋膜增厚及腹腔內(nèi)廣泛粘連， 可有炎癥特異性征象存在（ 積液或膿腫）。癌組胰周大血管模糊增粗、被包是診斷胰腺癌的確切標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還是癌腫不可忽視的可靠征象。炎組偶見(jiàn)胰周大血管模糊移位， 絕無(wú)管徑增粗被包埋消失，局部淋巴結(jié)腫大及其他轉(zhuǎn)移征象僅見(jiàn)于癌組。

胰腺癌與慢性胰腺炎的CT直接和間接征象表明，兩者的CT表現(xiàn)有其相似性，僅從幾個(gè)征象對(duì)兩者進(jìn)行診斷和鑒別，很難避免疑誤診，必須全面結(jié)合有關(guān)的CT征象，深入分析，同時(shí)密切聯(lián)系臨床，才能正確地做出鑒別診斷，胰腺癌預(yù)后極差，所以更需要早期診斷，以盡早處理。

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編輯/哈濤