黃 香 陳俊敏 何升騰

根管治療是治療牙髓炎、根尖周炎的有效方法。將根管預(yù)備、根管清洗消毒、根管充填在一個療程內(nèi)完成稱為一次性根管治療術(shù)[1]，與傳統(tǒng)的根管治療比較治療流程少、療程短，就診次數(shù)少。對于老年患者，常規(guī)的根管治療復(fù)診次數(shù)多，時間長，不易接受，行動不便且常伴有全身系統(tǒng)疾病，一次性根管治療意義凸顯。對非感染根管做一次性根管治療少有疑義，但是對于相對敏感的老年患者的感染根管治療，臨床研究報告較少。本文通過觀察機(jī)用鎳鈦器械ProTaper 聯(lián)合超聲沖洗的方法對老年人感染根管一次性根管治療的術(shù)后反應(yīng)和短期治愈情況，評價一次性根管治療的臨床可行性，以期為臨床提供參考。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月至2013 年6 月于海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院口腔科就診60 歲以上的患者120 名為研究對象， 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，術(shù)前向患者交待臨床治療過程及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和及時復(fù)診的重要性， 取得患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為牙髓壞死、急、慢性根尖周炎的單根前牙及前磨牙；②無牙髓治療史；③治療前一個月未服用過抗生素；④60 歲以上知情同意的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性根尖周炎伴間隙感染，根管再治療及不合作患者；②牙根折或牙根外吸收；③伴有重度牙周炎；④患有嚴(yán)重全身性系統(tǒng)疾病(如心肺疾病)不能耐受長時間椅位治療或意識不清的病例。年齡6l-83(71.2±5.7)歲。

按患者就診順序單雙號隨機(jī)分為兩組，即一次治療組(簡稱一次組)60 例，男性36 例，女性24例；兩次治療組(簡稱兩次組)60 例，男性32 例，女性28 例。兩組患者性別、年齡、牙位、術(shù)前臨床診斷及癥狀檢查比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，基線基本一致。

1.2 器械和材料 PrePex 根尖定位儀(DENTSPLY，瑞士)；超聲治療儀(ODONTSONM，丹麥)及15# 超聲根管銼工作頭，不銹鋼K 銼(Dentsply / M aillefer，瑞士)；機(jī)用鎳鈦器械ProTaper(登士柏，美國)；Cortisomol 根充糊劑(Pierre rolland，法國)；0.02 和0.06 大錐度牙膠尖(Dentsply，登士柏天津有限公司)；5.25%次氯酸鈉，0. 9%生理鹽水(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院配制)。

1.3 方法 所有操作均由同一組醫(yī)生護(hù)士完成。①入選患牙均拍攝術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后X 線片。②局部麻醉并上橡皮障，常規(guī)去齲，開髓拔髓。③應(yīng)用PrePex 根尖定位儀測量并確認(rèn)根管的工作長度，采用機(jī)用鎳鈦ProTaper 結(jié)合冠向下預(yù)備技術(shù)完成根管預(yù)備。10# K 銼疏通根管，l5# 超聲根管銼深入根管至小于工作長度2 mm 處，調(diào)節(jié)功率至中檔，水速至20 ml/ min，振動時間1 min。操作中超聲銼盡量不與根管壁接觸，呈上下運(yùn)動，幅度在2 ram 左右。預(yù)備過程中輔助EDTA 潤滑根管；每更換器械前，均配以5.25% 次氯酸鈉2ml 和生理鹽水交替沖洗。根充前行最后的根管沖洗。一次組根管預(yù)備即刻根管充填，采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)，根充材料為Cortisomol 根充糊劑和0.02、0.06 大錐度牙膠尖，充填修復(fù)。兩次組根管預(yù)備后，根管內(nèi)封Ca(OH)2糊劑，ZOE 暫封，1周后復(fù)診根管充填，方法同一次組，治療前有急性癥狀者，在療程間或術(shù)后常規(guī)給予消炎、止痛藥。兩組于一周后記錄術(shù)后疼痛反應(yīng)情況，根管治療術(shù)后6 個月與術(shù)后2 年回訪，進(jìn)行臨床及X 線片檢查追蹤記錄療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 臨床檢查及疼痛評定 參照牙體牙髓病學(xué)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[1]，主要以治療前后患者“疼痛程度”作為根管治療近期療效的評價標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)前、術(shù)后一周進(jìn)行評估。評定由同一醫(yī)師完成。

臨床評定疼痛標(biāo)準(zhǔn)：無痛：臨床檢查無不適；輕度疼痛：叩、捫、咬診不適或(+)；中度疼痛：叩、捫、咬診不適或(++)；重度疼痛：叩、捫、咬診不適或(+++)。

1.4.2 綜合療效評估 分別在術(shù)前、術(shù)后6個月及2 年回訪，采用X 線片結(jié)合臨床檢查結(jié)果進(jìn)行療效評估。成功: 無癥狀和體征，咬合功能良好。X 線片：根充嚴(yán)密合適，尖周透射區(qū)縮小密度增加。失敗: 有較明顯癥狀和體征，患牙不能行使正常咀嚼功能。X 線：根尖周透射區(qū)變大或原來尖周無異常者出現(xiàn)了透射區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計分析軟件，應(yīng)用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較兩組術(shù)后1周疼痛、術(shù)后6 個月及2 年治愈情況的組間差異。

2. 結(jié)果

2.1 兩組根管治療患者術(shù)前及術(shù)后1 周臨床評定疼痛的患牙數(shù)及所占百分比 兩組患者治療術(shù)前及術(shù)后1 周疼痛的患牙分別為：一次組術(shù)前疼痛20 例(33.3%)，術(shù)后1 周疼痛24 例(40.0%)；兩次組術(shù)前疼痛22 例( 36.70%)，術(shù)后1 周疼痛20例(33.3%)，χ2= 0.4727，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。多被臨床醫(yī)生采用[5]。

老年人根管治療術(shù)中及術(shù)后疼痛加重的原因較多，應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)感染、患者的痛閾或炎癥自身發(fā)展規(guī)律有關(guān)，多發(fā)生在后牙，這與后牙根管解剖情況復(fù)雜和手術(shù)操作不便有關(guān)，如果在根管治療過程中細(xì)致檢查，規(guī)范操作，可以避免或減少疼痛的發(fā)生。一次性根管治療與傳統(tǒng)根管治療在治療環(huán)節(jié)上只是將根管的預(yù)備和消毒這兩個步驟合二為一，但在細(xì)節(jié)上并沒有簡化和省略。越來越多的研究證明，根管治療過程中關(guān)于根管封藥消毒可以簡化的新論述。墨爾本大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院的Sathorn 等[6]的循證結(jié)論是: 氫氧化鈣對減少根管內(nèi)的細(xì)菌作用有

表1 兩組根管治療患者術(shù)前及術(shù)后1 周臨床評定(顆， %)

2.2 兩組治療術(shù)后6 個月及2 年回訪綜合療效評估情況 兩組患者在治療術(shù)后6 個月及2 年回訪復(fù)診通過主訴、口腔檢查及X 線片。兩組患者綜合療效評估情況為: 術(shù)后6 個月一次組治愈成功率為73.31%，兩次組為71.4%；術(shù)后2 年的臨床治愈成功率分別為: 78.3%、73.8%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療術(shù)后6 個月及2 年回訪綜合療效評估(顆，%)

3. 討論

牙髓病和根尖周病是口腔內(nèi)科臨床較常見的疾病之一，根管治療仍是治療老年人根尖周疾病的首選[3]。但老年人由于髓腔增齡性變化、根管細(xì)小鈣化等給治療增加了難度，且老年患者常伴有系統(tǒng)性疾病，心理因素特殊，使其依從性、耐受性降低，治療更為復(fù)雜，影響預(yù)后，造成了根管治療失敗[4]。隨著根管治療技術(shù)研究的不斷深入，新技術(shù)、物理化學(xué)消毒方法和藥物的應(yīng)用，已經(jīng)能夠減少甚至避免術(shù)后疼痛反應(yīng)的發(fā)生，一次性根管治療已越來越限。研究表明[7]一次性根管治療雖然缺少根管封藥消毒步驟，但由于有完善的根管預(yù)備和根管充填后充填材料仍有持續(xù)消毒作用，促使根尖周病變逐漸愈合。林南雁認(rèn)為[8]，由于兩次法需要二次進(jìn)入根管，這種再刺激反而增加了第二次激惹疼痛的機(jī)會。

一次性根管治療術(shù)后常會出現(xiàn)明顯的腫脹及疼痛，這主要是由于器械對根尖周組織的直接刺激及預(yù)備過程中牙本質(zhì)碎屑、感染物質(zhì)等被推出根尖孔所致。機(jī)用鎳鈦器械ProTaper 是一種新型根管預(yù)備器械，其尖端為引導(dǎo)性設(shè)計，可避免過分切割根管壁，保持其初始形態(tài)。刃部具有特定的角度和溝槽深度，結(jié)合冠向下預(yù)備技術(shù)，使根管早期冠向敞開，大部分感染物質(zhì)、牙本質(zhì)殘屑自根管口清除，而不會積聚于根管內(nèi)或被推出根尖孔，提高了清理效果，減少術(shù)后疼痛[9]。根管超聲沖洗具有增加沖洗劑去除碎屑的能力、促進(jìn)沖洗劑溶解有機(jī)物和滅菌的潛力、改善狹窄和復(fù)雜根管的清理效果以及減少根管沖洗過程中根尖推出物的量等優(yōu)點[10]。熱牙膠充填技術(shù)操作簡單快捷，效率提高，安全快速充填根管系統(tǒng)，特別適用于根管結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的患者。

本研究通過采用機(jī)用鎳鈦器械ProTaper 聯(lián)合超聲沖洗的方法對老年人感染根管進(jìn)行熱牙膠充填一次性根管治療，結(jié)果顯示術(shù)后一周疼痛的發(fā)生少且程度輕，具有明顯優(yōu)勢；比較在術(shù)后1 周疼痛和術(shù)后6 個月及2 年回訪的療效無明顯差異，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明一次性根管治療并不比多次法根管治療引起更嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。老年患者隨著年齡的增長，牙體牙周疾患增多常伴多種病損并存，如糖尿病患者必須把血糖控制在正常范圍內(nèi)，機(jī)體整體代謝趨于正常時結(jié)合規(guī)范完善的根管治療，才能使口腔疾病得到更有效的治療，臨床接診時應(yīng)注意篩查糖尿病患者。對老年人而言，椅位時間越短，他們的配合性和醫(yī)師的可操作性就越強(qiáng)。由于總的疼痛期短，避免了兩次激惹疼痛的風(fēng)險，因此，對老年人感染根管治療采用一次性根管治療術(shù)具有臨床可行性，對提高老年人牙齒保存率有重要意義。

綜上所述，對老年人感染根管采用機(jī)用鎳鈦器械ProTaper 聯(lián)合超聲沖洗進(jìn)行一次性根管治療，和近期治愈率與兩次治療組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，能有效減少術(shù)后疼痛且疼痛程度輕，可減少患者復(fù)診次數(shù)，縮短療程，具有良好的臨床效果，具有臨床可行性，值得推廣和應(yīng)用。

[1] Inamoto K，Kojima K，Nagamatsu K，et a1. A survey of the incidence of single-visit endodontics[J]. J Endod，2002，28(5):371-374

[2] 沈紅梅. 一次性根管治療前牙慢性根尖周炎的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，2012，32(10):633-534

[3] Ng YL，Glennon JP，Setchell DJ，et a1. Prevalence of and factors affecting post-obturation pain in patients undergoing root canal treatment [J]. Int Endod J，2004，37(6):381-391

[4] 張亞慶，余 擎，殷 霄.老年人根管治療復(fù)雜性探討[J].中國實用口腔科雜志，20l0，3(2): 71-73

[5] 朱習(xí)華，董 紅，龍明生. 老年人根管治療臨床療效評價[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(2):81-82

[6] Sathorn C，Parashos P，Messer H，Antibacterial efficacy of calciiumhydroxide intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis[J]. Int Endodont，2007，40(3):2-10

[7] 史久成，史俊南. 臨床口腔內(nèi)科新進(jìn)展[M]. 西安: 世界圖書出版西安公司，2000:108-111

[8] 林南雁，姜 毅. 一次性根管治療對老年人感染根管的療效[J]. 中國臨床保健雜志，2010，13(2):135-136

[9] 何 捷，郭家平，董青山. 超聲沖洗應(yīng)用于老年人隱裂牙牙髓炎一次性根管充填治療術(shù)的臨床評價[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，11(1):11-14

[10] Cheung GS，Stock CJ. In vitro cleaning ability of root canal irrigantswith and without endosonics[J]. Int Endod J，1993，26(6): 334-343