高頻震蕩通氣策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

穆宏地 張清義 張曦 劉石嶺

高頻震蕩通氣策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

穆宏地 張清義 張曦 劉石嶺

目的探討高頻震蕩通氣(HFOV)治療早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征(NRDS)的效果。方法隨機(jī)將早產(chǎn)兒重癥NRDS患兒分為常頻機(jī)械通氣(CMV)治療組和高頻震蕩通氣(HFOV)治療組, 比較治療前后臨床癥狀改善、上機(jī)時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間以及呼吸機(jī)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果HFOV組在發(fā)紺、呼吸困難、臨床癥狀改善、上機(jī)時(shí)間以及氧療時(shí)間明顯優(yōu)于CMV組, 住院時(shí)間、存活率及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論HFOV治療早產(chǎn)兒重癥NRDS能更好地改善氧合, 通氣效果優(yōu)于CMV, 臨床癥狀改善更快, 減少上機(jī)時(shí)間及氧療時(shí)間, 減少肺損傷(VILI)的發(fā)生, 是治療早產(chǎn)兒重癥NRDS的一種有效的通氣模式。

機(jī)械通氣；高頻震蕩通氣；早產(chǎn)；呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要發(fā)生于早產(chǎn)兒, 由于肺表面活性物質(zhì)缺乏并伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所致, 自然病程為生后早期發(fā)病, 2 d內(nèi)病情漸加重, 如果不予治療, 可能由于進(jìn)行性的低氧血癥及呼吸衰竭導(dǎo)致死亡；存活者, 生后2～4 d情況開始改善［1］。隨著肺表面活性物質(zhì)(PS)和常頻機(jī)械通氣(CMV)的應(yīng)用, NRDS的死亡率顯著下降。但常頻機(jī)械通氣導(dǎo)致的慢性肺損傷(VILI)等并發(fā)癥日益顯現(xiàn), 而高頻震蕩通氣(HFOV)能能更好地改善氧合, 減少上機(jī)時(shí)間及肺損傷發(fā)生?，F(xiàn)將2011年10月～2013年06月本科使用HFOV治療的早產(chǎn)兒重癥NRDS總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 2011年10月～2013年06月兩科共收治早產(chǎn)兒NRDS224例, 出生后6 h內(nèi)均出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征、發(fā)紺。呼吸困難呈進(jìn)行性加重, 并具有典型的胸部X線特征, 均符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。均采用“INSURE”技術(shù), 即通過氣管插管使用肺表面活性物質(zhì), 拔管后使用持續(xù)氣道正壓, 160例患兒避免了機(jī)械通氣。

另外64例患兒CPAP治療下出現(xiàn)了以下三種情況之一者, 即給予機(jī)械通氣。吸入氧濃度(FiO2)=0.6, PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%；PaCO2＞60～70 mmHg伴pH＜7.25；嚴(yán)重或藥物治療無效的呼吸暫停。考慮可能的原因有胎齡小, 體重低,男性, 家長不同意使用肺表面活性物質(zhì)(PS), 產(chǎn)前未使用激素等。隨機(jī)將患兒分為兩組, 常頻機(jī)械通氣(CMV)治療組34例和高頻震蕩通氣(HFOV)治療組30例, 其中男38例、女26例；胎齡＜32周30例, 32～34周22例, ≥35周12例；體重＜1500 g 28例、≥1500 g 36例；胸部X線Ⅲ級46例,Ⅳ級18例；血?dú)夥治觫裥秃粑ソ?3例, Ⅱ型呼吸衰竭21例。兩組患兒在胎齡、體質(zhì)量及胸部X線分級經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。除外先天性心肺畸形、氣胸、膈疝等引起的呼吸窘迫。

1. 2治療方法 HFOV治療組：使用英國SLE-5000呼吸機(jī), 采用HFOV+IMV通氣模式。初調(diào)參數(shù)：頻率(f)10～15 Hz, 壓力振幅(△P)15～30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa), 平均氣道壓力(Paw)8～15 cmH2O, CMV頻率4～8次/min, 呼氣末壓力(PEEP)4～6 cmH2O。CMV治療組：使用英國SLE-5000呼吸機(jī)：采用間歇正壓通氣(IPPV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)通氣模式。初調(diào)參數(shù)：吸氧體積分?jǐn)?shù)0.5～0.8, 流量6～8 L/ min, 吸氣峰壓(PIP)1.96～2.94 kPa, 吸氣末壓0.39～0.59 kPa, 吸氣時(shí)間(Ti)0.4～0.6 s, 呼吸頻率40～60次/min。兩組患兒視病情及血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù), 以維持PaO25.9～8.9 kPa, PaCO23.9～4.9 kPa, SO20.9～0.95, 同時(shí)監(jiān)測RR、HR、BP及TcSO2。兩組患兒均給予氣管插管固爾蘇(200 mg/kg)肺內(nèi)注射、抗生素預(yù)防感染、糾正酸中毒、酚妥拉明和多巴胺改善心肺功能及靜脈營養(yǎng)等常規(guī)支持對癥治療。采取肺保護(hù)性通氣策略, 允許性高碳酸血癥, 較低的吸入氧濃度(FiO2)等, 維持患兒血氧飽和度在85%～93%之間。在CMV平均氣道壓6～7 cmH2O或HFOV持續(xù)擴(kuò)張壓 8～9 cmH2O狀態(tài)下, 試拔除氣管插管后改為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1兩組患兒住院情況比較 見表1。

2. 2兩組患兒呼吸機(jī)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 見表2。

表1 兩組患兒住院情況比較( x-±s, d)

表2 兩組患兒呼吸機(jī)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸［n(%)］

其中4例因Ⅳ級NRDS肺氧合功能無改善改為HFOV通氣治療, 3例獲得救治, 1例放棄治療, 4例未列入HFOV組。

3 討論

近幾年隨著早產(chǎn)兒出生率及重癥NRDS患兒逐年增多,目前基本采用“INSURE”技術(shù), 即通過氣管插管使用肺表面活性物質(zhì)(PS), 拔管后使用持續(xù)氣道正壓治療NRDS。但解決重度NRDS患兒呼吸衰竭關(guān)鍵問題, 仍需機(jī)械通氣(CMV)［3］。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣策略是采用高通氣壓來保證潮氣量及每分通氣量, 以盡快維持 PO2、PCO2及pH值正常范圍, 這樣容易引起肺損傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)等嚴(yán)重并發(fā)癥, 進(jìn)而介導(dǎo)全身炎性反應(yīng), 引起多臟器功能障礙(MODS)［4］。本院采用英國SLE-5000型呼吸機(jī)治療NRDS患兒, HFOV具有高頻率、低潮氣量、低壓通氣、雙向氣道壓力、吸氣和呼氣均主動的特點(diǎn), 使氣體分布均勻, 可最大限度避免氣壓傷, 促進(jìn)CO2的排除和氣漏的改善, 同時(shí)將新鮮氣體送人體內(nèi), 使肺組織的氣體交換更加迅速有效, 不影響患兒的自主呼吸, 不會出現(xiàn)人機(jī)對抗的問題, 更好改善氧合功能, 減少并發(fā)癥［4,5］。

本組資料結(jié)果顯示, HFOV組患兒在臨床癥狀改善、上機(jī)時(shí)間以及氧療時(shí)間方面明顯優(yōu)于CMV組, 住院時(shí)間、存活率方面無明顯差異, 資料顯示HFOV組VILI、BPD并發(fā)癥明顯低于CMV 組, 其余并發(fā)癥VAP、IVH、肺出血等其余并發(fā)癥無顯著差異, 沒有增加顱內(nèi)出血及肺出血等其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn), 與國內(nèi)報(bào)道一致［6,7］。本組有4例患兒在CMV治療失敗后立即改HFOV, 3例獲得成功。證明HFOV治療早產(chǎn)兒重癥RDS能更有效地改善肺通氣和換氣功能, 改善氧合及臨床癥狀。其中, 有一例治療失敗, 說明HFOV并不能對所有的早產(chǎn)兒重癥RDS有效, 尤其是多臟器功能衰竭的患兒效果更差, 提示臨床上一定要選擇好上機(jī)時(shí)機(jī)及有效的通氣模式。近年來國內(nèi)采用肺保護(hù)性通氣策略, 使肺損傷的發(fā)生率明顯下降, 是治療重癥NRDS的一種有效的通氣模式, 減少慢性肺疾病的發(fā)生［8-10］, 由于樣本量小及研究對象存在個(gè)體差異, 高頻振蕩通氣對新生兒神經(jīng)發(fā)育的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步臨床觀察與總結(jié)。

［1］ Sweet D G, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update.Neonatology, 2010, 97(4): 402-417.

［2］ 金漢珍, 黃德珉, 官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:422-425.

［3］ 陳平洋.新生兒呼吸衰竭的治療進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志, 2011, 26(14):1072-1074.

［4］ 祝珺, 李明霞.高頻震蕩通氣在新生兒科的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.中國實(shí)用兒科雜志, 2008, 23(1):59-62.

［5］ 王艷, 孔祥永, 封志純.高頻震蕩通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效.實(shí)用兒科臨床雜志, 2009, 24(14):1071-1072.

［6］ 顏慧梅, 王小虎.高頻震蕩通氣治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征23例臨床觀察.中國婦幼保健, 2012, 10(13):260-261.

［7］ 梁武華.早期高頻震蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征研究臨床.中國臨床新醫(yī)學(xué), 2010, 3(9):839-842.

［8］ 趙玉祥, 岳虹霓, 韓良榮, 等.肺保護(hù)新策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用.臨床兒科雜志, 2012, 30(12):1156-1159.

［9］ Lipes J, BoimehrianiA, LelloucheF.low tidal volume ventilation in patients without acute respiratory distress syndrome:a paradigm shift in mechanical ventilation.Crit Care Res Pract , 2012, 416-862.

［10］ 莊思齊.新生兒肺保護(hù)性通氣策略.中國新生兒科雜志, 2010, 25(1):12-16.

475000 開封市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(穆宏地張曦 劉石嶺)；開封市婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科(張清義)