付映旭, 艾力·熱黑, 阿斯哈爾江·買買提依明, 曹 力, 郭文濤

(1新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊 830011, 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科, 烏魯木齊 830054)

髖關(guān)節(jié)強直對患者的生活質(zhì)量影響很大，其與多種病因有關(guān)，包括強直性脊柱炎、外傷、感染和髖部手術(shù)等等。國內(nèi)外大量的研究表明發(fā)生髖關(guān)節(jié)強直的患者，大多數(shù)為青壯年，而病變多處于中晚期，常合并有多關(guān)節(jié)或脊柱多節(jié)段融合、廢用性骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮等癥狀，累積脊柱或關(guān)節(jié)，增加了手術(shù)難度，影響術(shù)后療效[1-3]。在以往的治療中，如若處理不當，甚至有致殘的可能。對于無手術(shù)禁忌證的關(guān)節(jié)強直患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是一種很好的治療方案，髖關(guān)節(jié)活動功能的重建對恢復(fù)患者的行走和生活自理能力至關(guān)重要。對已經(jīng)發(fā)生骨性強直的患者，關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的唯一有效手段。骨性強直患者手術(shù)過程難度較大，為進一步探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)強直的臨床療效，本研究對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院61例髖關(guān)節(jié)強直患者行THA的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2005年7月-2011年7月采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的61例(70髖)髖關(guān)節(jié)強直患者，年齡23～47歲，平均31.3歲。病程7～18 a，平均8.9 a。根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查判斷骨性強直和纖維性強直，若髖關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動完全喪失，并X線片顯示關(guān)節(jié)間隙消失，骨小梁通過，則判斷為骨性強直，本組有47例(53髖)骨性強直，其中雙側(cè)有6例。若髖關(guān)節(jié)主動活動消失，被動活動時引起疼痛，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄或模糊，則判斷為纖維強直，14例(17髖)纖維性強直，其中雙側(cè)3例。11例患者完全喪失生活自理能力，8例患者可扶步行器緩慢移動，其余患者可扶拐行走。

1.2治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 完善相關(guān)檢查，提供充分的影像學(xué)證據(jù)；明確患者有無合并脊柱和(或)膝關(guān)節(jié)強直；明確強直的原因、既往有無手術(shù)史。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，硬膜外麻醉或全麻。術(shù)中取側(cè)臥位，骨盆固定架保持體位，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，對于功能位強直的患者，從后側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)，充分顯露后側(cè)及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，并徹底切除，探查髖臼邊緣、坐骨和股骨小粗隆等骨性標志，采用兩步法截除股骨頸[4]，即在股骨頭、頸交界處外展45°截斷股骨頸，脫位后再截去股骨頸多余的部分。松解髖關(guān)節(jié)前方攣縮的關(guān)節(jié)囊，以充分顯露髖臼。以股骨頸髖臼側(cè)截骨面、閉孔上緣、坐骨為標志，結(jié)合病人的體位確定髖臼的方位后，銼磨髖臼并安放髖臼側(cè)假體。對于非功能位強直的患者，從1個切口、前后2個入路顯露股骨頸，并前后2次截骨法截斷股骨頸，用上述同樣的方法安放髖臼假體。髖臼假體的大小參照健側(cè)髖臼，雙側(cè)強直者，根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況和術(shù)者經(jīng)驗來確定。最后銼磨股骨髓腔，常規(guī)安放假體。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于外展約20°的位置，雙下肢之間放置“T”型枕，術(shù)后第1天即鼓勵患者行股四頭肌等長練習(xí)及踝關(guān)節(jié)運動，如下肢外展位直腿抬高鍛煉，每天2次，每次30 min，活動角度根據(jù)患者的耐受情況逐漸加大，由于長期關(guān)節(jié)活動障礙，肌肉萎縮明顯，必須加強肌力訓(xùn)練，如患者肌力尚可，可在家屬協(xié)助的情況下或借助助行器下地行走以行患肢功能鍛煉，并臥床行屈髖屈膝鍛煉，以不引起明顯疼痛為宜，不能超過90°。術(shù)后早期扶雙拐下地活動，術(shù)后第2個月扶單拐輔助部分負重，術(shù)后第3個月視情況可考慮棄拐行走。長期的恢復(fù)性治療有助于最大程度提高患肢功能，很多患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展肌功能恢復(fù)以前較長時間內(nèi)需要依靠拐杖來緩解跛行。為了防止因全髖置換術(shù)后軟組織牽拉導(dǎo)致脫位，有必要采取一些預(yù)防措施，包括外展支架的使用。

1.3隨訪及療效評價出院后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次，進行放射學(xué)和Harris評分系統(tǒng)評價。根據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片評價假體位置、松動、異位骨化等。根據(jù)Harris評分評價髖關(guān)節(jié)的功能[5]，滿分100分，其中90～100為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,對患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，提高率=(隨訪時評分-術(shù)前評分)/術(shù)前評分×100%,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～90 min，平均65.4 min，術(shù)中出血量100～400 mL，平均194. 8 mL，61例患者均獲隨訪，時間12～73個月，平均32個月。Harris評分由術(shù)前的平均(41.3±15.8)分提高到末次隨訪時平均(86.5±13.4)分，其中優(yōu)25髖(35.7%)，良36髖(51.4%)，中4髖(5.7%)，差5髖(7.2%)，手術(shù)優(yōu)良率為87.1%，手術(shù)前后Harris評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。所有患者髖臼側(cè)及股骨側(cè)均用生物型假體固定，未行大粗隆截骨。術(shù)中、術(shù)后無血管神經(jīng)損傷、骨折、脫位、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。6例(9髖)行1個切口、2個入路股骨頸截骨，4例(6髖)行髂腰肌切斷，另有3例(4髖)行內(nèi)收肌切斷，術(shù)后伸直及外展明顯改善。所有患者生活均能基本自理，5例需扶拐行走。所有患者最后一次復(fù)查X線片顯示假體位置良好，未見移位、松動及下沉等情況，假體周圍未見連續(xù)透亮帶及空洞(圖1、2)。異位骨化4髖： Brooker Ⅰ級2例,Brooker Ⅱ級1例,Brooker Ⅲ級1例，未見Brooker Ⅳ異位骨化出現(xiàn)。

表1 術(shù)前及術(shù)后長期隨訪Harris評分比較分)

注： 患肢功能活動=功能活動+畸形+患肢活動范圍。

a: 術(shù)前X線片

b: 術(shù)后1 a隨訪時X線片

圖1強直性脊柱炎雙髖關(guān)節(jié)功能位骨性強直X線片

3 討論

THA治療髖關(guān)節(jié)強直在技術(shù)上極具挑戰(zhàn)性，目的在于減少再次手術(shù)的機會，改善患肢功能，考慮到手術(shù)技巧，骨科醫(yī)師在術(shù)中須注意以下幾點：(1)明確并保留髖關(guān)節(jié)外展?。?2)精確地確定髖關(guān)節(jié)髖臼旋轉(zhuǎn)中心；(3)完成同中心銼磨髖臼骨床以實現(xiàn)假體型號的合適；(4)避免臼杯的位置過度靠近頭側(cè)；(5)盡量保證雙下肢等長；(6)恢復(fù)理想的股骨偏心距以避免假體碰撞和不穩(wěn)定。THA治療髖關(guān)節(jié)強直手術(shù)技巧的最優(yōu)化明顯可獲得良好的臨床療效[6]?；颊唧y關(guān)節(jié)骨性強直時手術(shù)難度較大。本研究著重針對此類病人就以下幾點進行討論。

a: 術(shù)前X線片

b: 術(shù)后1個月X線片

c: 術(shù)后3個月X線片

d: 術(shù)后6個月X線片

圖2強直性脊柱炎并雙髖關(guān)節(jié)纖維性強直

3.1選擇手術(shù)入路由于髖關(guān)節(jié)骨性強直導(dǎo)致術(shù)中股骨頭不易脫出，影響術(shù)野的顯露, 因此入路的選擇非常重要。史占軍等[7]提出采用后外側(cè)入路時對關(guān)節(jié)前方軟組織松解困難，而采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路則更易于操作，解剖層次清晰，對于髖臼側(cè)及股骨側(cè)的手術(shù)均容易進行。高志國等[8]認為采用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)與外側(cè)聯(lián)合入路，起自髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘后，轉(zhuǎn)向股骨大粗隆，再沿股骨干縱軸方向延伸至大粗隆下5 cm處，如此可在術(shù)中松解關(guān)節(jié)前方攣縮軟組織時更容易操作。本研究對非功能位強直患者均采用改良后外側(cè)入路結(jié)合前后2個窗口行股骨頸截骨，充分顯露。臨床上這類患者的髖關(guān)節(jié)多為屈曲內(nèi)收畸形，改良后外側(cè)入路能更清晰顯露股骨頸和髖臼的下緣、后緣、坐骨結(jié)節(jié)及股骨小粗隆等骨性標志，有利于股骨頸的第一次截骨，截除多余的股骨頸后，可顯露前方關(guān)節(jié)囊，徹底切除前方關(guān)節(jié)囊，松解前方軟組織，術(shù)中均未行大粗隆截骨。Bhan等[9]認為對于髖關(guān)節(jié)外旋外展屈曲位強直的患者，股骨頭、頸部顯露困難，需行股骨大粗隆截骨，以增加顯露并避免臀中小肌的損傷，股骨頸截骨應(yīng)分清髖臼后壁邊界，避免損傷髖臼后壁。本研究通過對此類患者多年的隨訪研究認為，股骨頸的二次截骨尤其重要，特別是對外旋外展位強直的患者行前后2個窗口的股骨頸二次截骨。

3.2松解軟組織髖關(guān)節(jié)強直的患者多處于屈曲位，需對其關(guān)節(jié)周圍軟組織進行充分地松解、切除，尤其是關(guān)節(jié)前方的軟組織，如髂腰肌、內(nèi)收肌等[10]。張正州等[11]研究認為對屈髖畸形者，先松解關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，直至切斷股內(nèi)收肌。本組病例以關(guān)節(jié)囊的充分切除、松解為主；若患者有嚴重屈曲攣縮畸形，方可切斷、松解髂腰肌，本組4例(6髖)；若患者有嚴重內(nèi)收攣縮畸形，可在起點處行內(nèi)收肌切斷術(shù)，本組3例(4髖)。術(shù)中結(jié)合Shuck試驗、dropkick試驗、穩(wěn)定試驗等判斷軟組織的平衡及緊張度，酌情處理。

3.3確定髖臼的位置、銼磨髖臼對于髖關(guān)節(jié)強直的患者，術(shù)中定位髖臼是一個難點，筆者認為對于纖維強直的患者，截骨后股骨頭也不易取出，需先銼磨股骨頭直至顯露關(guān)節(jié)間隙，定位髖臼便不足為慮，即開始銼磨髖臼表面的纖維組織，顯露新鮮骨面后安放假體。而絕大多數(shù)骨性強直的患者，其髖關(guān)節(jié)已完全融合，很難準確判斷髖臼位置。本研究認為確定其髖臼時需遵循幾個要點：患者的體位、股骨頸髖臼側(cè)殘端截面、閉孔上緣及坐骨。參照患者的體位及體表、體內(nèi)骨性標志，其中股骨頸截骨后所顯露的股骨頭中心可以參考為髖臼中心，同時參考閉孔上緣及坐骨，以此3點可以定位髖臼。如有必要，可在術(shù)中行透視以確定髖臼。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)骨性融合多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的外上方負重區(qū)，而髖臼切跡處多會出現(xiàn)軟組織間隔[10]。為避免股骨頭殘留或銼穿髖臼壁，術(shù)前可用模板參照健側(cè)髖臼測量假體的大小，術(shù)中用髖臼銼銼除部分股骨頭后，用刮勺在髖臼內(nèi)下方刮除殘余股骨頭組織，顯露髖臼壁，即可確定髖臼的大小和深度。本研究發(fā)現(xiàn)對髖關(guān)節(jié)纖維強直的患者，銼磨髖臼與普通置換相似，而對骨性強直的患者，保留髖臼的骨量至關(guān)重要。確定髖臼位置后，根據(jù)術(shù)中術(shù)者感覺及術(shù)前測量結(jié)果來進行銼磨，銼磨過程當中需仔細辨別，為避免骨量過少，可利用銼除的股骨頭松質(zhì)骨植骨，行反轉(zhuǎn)打壓銼磨，以加強髖臼壁的強度。

3.4安放假體髖關(guān)節(jié)強直的患者，由于腰椎后凸畸形，骨盆前傾減小，如安裝髖臼側(cè)假體時前傾角偏大，易導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)前脫位[12]。脊柱后凸畸形的骨性強直患者均存在骨盆矢狀面的旋轉(zhuǎn)不良、后傾畸形，可通過計算機三維重建加以證實。Tang等[13]研究表明，骨盆在矢狀面上后傾20°，則髖臼的前傾角增大30°，外展角增大55°。若患者的骨盆在矢狀面上后傾50°，按常規(guī)方法安放髖臼杯假體(前傾角約20°，外展角約45°)，則假體的 50%不能被髖臼覆蓋。所以對于骨盆后傾的患者安放髖臼杯假體，骨盆向后旋轉(zhuǎn)至20°以上時，每增加10°安放髖臼杯假體時前傾角和外展角需各減少5°。對單純髖關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者，可以常規(guī)方法安放假體；而對合并下肢內(nèi)旋畸形的患者，髖臼假體前傾角可適當減小，股骨假體之前傾角則適當增大；對合并下肢外旋畸形者，髖臼假體前傾角應(yīng)適當增大，股骨假體前傾角則適當減小或保持0°；對合并內(nèi)收畸形的患者，術(shù)中可切斷部分攣縮的內(nèi)收肌肌腱，髖臼假體外展角應(yīng)適當減小，這樣雖可能會影響髖關(guān)節(jié)的外展功能，但可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[14]。廉勇云等[15]認為患者脊柱輕度或中度后凸畸形時，為防止出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，調(diào)整前傾角至關(guān)重要。因此，本研究根據(jù)患者的具體情況選擇前傾角為0～10°，術(shù)中分清髖臼邊界，徹底清除髖臼周圍骨贅，術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，術(shù)后未見關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。

3.5預(yù)防異位骨化異位骨化是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴重的異位骨化(BrookerⅢ、Ⅳ級)是影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后活動度的重要因素。其發(fā)生可能的原因包括：(1)術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷；(2)術(shù)中未徹底清除殘留碎骨；(3)原發(fā)疾病處于活動期，如強直性脊柱炎、感染等，疾病本身造成術(shù)后的異位骨化等。Walker等[16]研究表明，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，如吲哚美辛可有效減少術(shù)后異位骨化的發(fā)生。本研究術(shù)中盡可能減少髖周軟組織的損傷，術(shù)后根據(jù)患者情況應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，未出現(xiàn)Brooker Ⅲ、Ⅳ級異位骨化的患者。宋立明等[17]認為對于初次行THA的髖關(guān)節(jié)強直患者，不需圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防異位骨化。

總之，髖關(guān)節(jié)強直有多種病理因素，具有獨特的病理特點，本研究通過對有限病例的長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，個體化設(shè)計的THA是治療髖關(guān)節(jié)強直的有效方法，可顯著改善髖關(guān)節(jié)活動度，矯正髖關(guān)節(jié)畸形，提高患者的生活質(zhì)量。隨訪結(jié)果顯示，大多數(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性良好，今后將通過更長時間的隨訪而獲得更可靠的資料。術(shù)者掌握良好的手術(shù)技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗是髖關(guān)節(jié)強直患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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