趙 崢， 吾湖孜·吾拉木, 曹 力

(新疆醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)外科, 烏魯木齊 830054)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty ,TKA)為治療重度骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病損的有效方法，但術(shù)后常可引起數(shù)天至數(shù)周的中重度疼痛[1-2]。為緩解人工全膝關(guān)節(jié)置換后疼痛，目前臨床上常采用術(shù)后椎管內(nèi)注射嗎啡、靜脈應(yīng)用止痛藥物等方法，這些方法在一定程度上減輕了患者關(guān)節(jié)置換后疼痛，但患者仍由于疼痛而影響功能鍛煉。本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在連硬外注射嗎啡加術(shù)后靜點(diǎn)帕瑞昔布鈉基礎(chǔ)上增加使用口服依托考昔片對(duì)患者早期鎮(zhèn)痛及提高活動(dòng)度的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月-2014年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)TKA患者66例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各33例。觀察組男性11例，女性22例；對(duì)照組男性10例，女性23例。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年膝骨關(guān)節(jié)炎疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)具有膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征[3]；(3)美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分II級(jí)，年齡<80歲，體質(zhì)量50～80 kg；(4)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形< 25°，外翻畸形<10°[4]；(5)無精神及神經(jīng)類疾病，無酒精和毒品依賴，無嗎啡或局部麻醉藥物過敏史[2]；(6)無肝腎功不全病史。

1.2手術(shù)方法手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，均采用椎管內(nèi)麻醉，使用相同止血帶壓力，全部使用膝關(guān)節(jié)前正中切口及內(nèi)側(cè)髕旁入路，均未置換髕骨表面，僅修整髕骨骨贅，手術(shù)使用后穩(wěn)定型骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)時(shí)間27～ 49 min。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度0°～120°，繃帶加壓包扎，未放置術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后12 h允許拄雙拐部分負(fù)重下地鍛煉，術(shù)后48 h拆除繃帶，同時(shí)使用CPM關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器給予患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每日2次，每次30 min，隨后每日監(jiān)督、指導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)自行功能鍛煉與直腿抬高鍛煉，鍛煉情況根據(jù)患者疼痛耐受情況而定[5]，依照屈曲度數(shù)逐漸增加趨勢鍛煉。術(shù)后5～7 d出院，出院時(shí)均可扶拐或助行器下地行走，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)伸直0°、屈曲75°～110°，術(shù)后14 d拆線。

1.3鎮(zhèn)痛方法手術(shù)結(jié)束前使用嗎啡2 mg+生理鹽水4 mL連續(xù)硬膜外給藥，術(shù)畢返回病房后靜點(diǎn)帕瑞昔布鈉，每日2次，每次40 mg，間隔12 h，使用至術(shù)后48 h。觀察組術(shù)畢12 h后開始口服依托考昔片120 mg，每日1次。對(duì)照組術(shù)后不使用任何口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.4監(jiān)測指標(biāo)視覺模擬評(píng)分(VAS): 0分為無痛，10分為劇痛[5]。比較術(shù)后24、48、72 h靜息及術(shù)后24、48、72 h活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分。記錄患者術(shù)后第2、3天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具體為運(yùn)用CPM鍛煉時(shí)患者可忍受的最大角度。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較觀察組術(shù)后24、48 h靜息VAS評(píng)分與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組72 h時(shí)靜息VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后24、48、72 h活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較觀察組術(shù)后第2、3天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較分)

表2 兩組術(shù)后第2、3天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較度)

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病，是一種中老年人的常見病、多發(fā)病。OA主要侵害關(guān)節(jié)軟骨、骨與滑膜組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力。據(jù)世界衛(wèi)生組織2002年世界衛(wèi)生狀況報(bào)告，60～70歲的人群中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)60%～70%，骨關(guān)節(jié)炎已成為排位第4的致殘因素[7]。自20世紀(jì)70年代起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)作為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法引入國內(nèi)[7-8],但術(shù)后?？梢饠?shù)天至數(shù)周的中重度疼痛,術(shù)后數(shù)周內(nèi)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉最佳時(shí)期，嚴(yán)重疼痛會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，主要是減弱術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉效果，甚至造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮或伸直障礙，極大地降低手術(shù)效果，鎮(zhèn)痛效果的好壞是決定術(shù)后功能恢復(fù)成敗的關(guān)鍵之一。因此，尋找安全、有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重要任務(wù)[4,9]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛直接影響到TKA術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果,目前TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案很多，傳統(tǒng)的為鎮(zhèn)痛泵、肌肉注射嗎啡或杜冷丁等，但大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、腸梗阻、尿潴留、便秘等不良反應(yīng)[5]。而非甾體類抗炎藥通過抑制外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧化酶(COX) 而抑制前列腺素(PGs) 產(chǎn)生，具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，且對(duì)胃腸道及血小板影響較少[6]。很多學(xué)者通過臨床研究，提出了聯(lián)合鎮(zhèn)痛的概念，聯(lián)合鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是目前最理想的圍手術(shù)期疼痛控制方法，其是指將作用機(jī)制不同、作用不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，從而降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[11-17]。

本研究中兩組患者同時(shí)使用藥物嗎啡與帕瑞昔布鈉,其中嗎啡為阿片類藥物，帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，觀察組相對(duì)于對(duì)照組增加了口服途徑的選擇性COX-2抑制劑依托考昔片，后兩者均屬于非甾體類抗炎藥，觀察組同時(shí)使用3種藥物，彌補(bǔ)了對(duì)照組鎮(zhèn)痛方法的不足，而且形成了優(yōu)勢互補(bǔ)，既減少了嗎啡的用量，避免因術(shù)后劇痛使用杜冷丁鎮(zhèn)痛的情況，又彌補(bǔ)了單獨(dú)使用帕瑞昔布鈉用藥時(shí)間較短的缺陷。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組全膝關(guān)節(jié)置換后24、48 h靜息VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組72 h靜息VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。分析原因可能是觀察組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量少、術(shù)后加壓包扎減輕患肢腫脹及切口周圍血腫，已達(dá)到較滿意的鎮(zhèn)痛效果，此時(shí)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加的口服活性選擇性COX-2抑制劑，并不能夠達(dá)到更好的靜息鎮(zhèn)痛效果，但在72 h時(shí)已停止使用帕瑞昔布鈉，口服依托考昔片作用開始體現(xiàn)，使得此時(shí)靜息疼痛得以減輕。本研究結(jié)果還顯示，觀察組24、48、72 h活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說明增加給藥途徑后可以有效緩解活動(dòng)后疼痛。觀察組術(shù)后第2、3天的活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，確認(rèn)了增加口服用藥后因鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定而提升活動(dòng)度的效果。

綜上所述，在使用連硬外注射嗎啡加術(shù)后靜點(diǎn)帕瑞昔布鈉基礎(chǔ)上增加口服依托考昔片可以明顯緩解患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)的疼痛，從而可有效減少下肢深靜脈血栓形成和臥床并發(fā)癥。同時(shí)在靜脈用藥停藥后延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間，一方面避免了可能出現(xiàn)的因疼痛引起的焦慮、失眠等癥狀，保證了患者術(shù)后平穩(wěn)的情緒、良好的睡眠質(zhì)量；另一方面提高了活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果，直接增加了術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升術(shù)后康復(fù)鍛煉質(zhì)量，一定程度上提升了TKA手術(shù)效果，達(dá)到縮短TKA術(shù)后康復(fù)、住院時(shí)間及提高患者住院滿意度的目的。

參考文獻(xiàn):

[1] Skinner HB，Shintani EY.Results of a multimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty [J].Am J Orthop，2004,33(2)：85-92.

[2] 王小剛，劉珂，張振，等.雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(12):1244.

[3] 施桂英．關(guān)節(jié)炎概要[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:339-340.

[4] 張博，曲鐵兵，方超華，等.全膝關(guān)節(jié)置換多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的短期效果[J].中國組織工程研究,2012,16(52):9717-9721.

[5] 潘國標(biāo),何榮新,王衛(wèi)，等.帕瑞昔布鈉聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2013,16(6):646.

[6] 權(quán)松濤，王志偉，高燕，等.帕瑞昔布鈉在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(2):77-78.

[7] 王煒，翁習(xí)生，林進(jìn)，等.洛索洛芬在全膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛中的研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2011,4(1),17-21.

[8] World Health Organization.World health report 2002.Reducing risks, promoting healthy life[EB/OL]. Geneva:WHO,2002.www.who.int/whr.

[9] 王思群,夏軍,魏亦兵,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛綜合控制的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2008,2(3):32-35.

[10] 李傳翔，宋伏虎，王怡，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的臨床研究[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，39(6):793-796．

[11] 劉冰山，李國軍，王曉，等. 全膝關(guān)節(jié)置換后的多模式鎮(zhèn)痛[J].中國組織工程研究，2013，17(22):4005-4012.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨科常見疼痛的處理專家建議[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,21(28):13.

[13] Johnson CB, Steele-Moses SK. The use of continuousfemoral nerve blocks versus extended release epiduralmorphine: a study comparing outcomes in total knee arthroplasty procedures[J] Orthop Nurs,2011,30(1):44-53.

[14] Yadeau JT, Liu SS, Rade MC, et al. Performancecharacteristics and validation of the Opioid-Related Symptom Distress Scale for evaluation of analgesic sideeffects after orthopedic surgery[J]. Anesth Analg,2011,113(2):369-377.

[15] Lee AR, Choi DH, Ko JS, et al. Effect of combinedsingle-injection femoral nerve block and patient-controlledepidural analgesia in patients undergoing total knee replacement[J]. Yonsei Med J,2011,52(1):145-150.

[16] Beaupre LA,Johnston DB,Dieleman S,et al.Impact of apreemptive multimodal analgesia plus femoral nerve blockade protocol on rehabilitation, hospital length of stay,and postoperative analgesia after primary total kneearthroplasty: a controlled clinical pilot study[J]. Scientific World J,2012,273821.

[17] Bunburaphong P, Niruthisard S, Werawatganon T.Postoperative analgesia for total knee replacement:comparing between pre-and postoperative “3-in-1” femoral nerve block[J]. J Med Assoc Thai, 2006,89(4):462-467.