王 靜, 蘇 晶, 呂 靜, 馬彩玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科， 烏魯木齊 830054)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMS)是發(fā)生在育齡期婦女的一種激素依賴性疾病，臨床總體發(fā)病率為10%～15% ，且有上升趨勢(shì)[1]。主要的治療手段包括藥物治療和手術(shù)治療[2]，目前認(rèn)為腹腔鏡下手術(shù)加藥物治療為EMS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。新疆地區(qū)漢族和維吾爾族(維族)子宮內(nèi)膜異位癥患者的發(fā)病存在民族差異性[3]。本研究通過對(duì)160例維、漢族卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討EMS 患者預(yù)后情況及民族間差異。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年2月-2012年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科住院手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的病例160例。所有患者均為首次行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)。根據(jù)術(shù)后是否使用GnRH-a藥物分為維、漢族用藥組及未用藥組。平均隨訪時(shí)間16個(gè)月，其中失訪11例，最終納入研究149例，其中維吾爾族患者70例，漢族患者79例。

1.2方法采用回顧性的方法，記錄患者發(fā)病年齡、身高、體質(zhì)量、孕次、囊腫大小、術(shù)中出血情況、術(shù)后使用GnRH藥物情況、有無妊娠要求、電話隨訪術(shù)后癥狀緩解、復(fù)發(fā)及術(shù)后妊娠情況等。隨訪有生育要求的57例患者的妊娠情況。

1.3復(fù)發(fā)及妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第4個(gè)月婦科檢查(了解子宮后壁下段、宮底韌帶、直腸子宮陷窩等部位結(jié)節(jié)及附件包快有無復(fù)發(fā))，B 超檢查考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫( B 超診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的標(biāo)準(zhǔn))。妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、尿HCG陽性及B超顯示宮內(nèi)孕囊，確定為正常生理妊娠。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)等，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1維吾爾族與漢族患者的特征分析維吾爾族與漢族患者的年齡、身高、體質(zhì)量、孕次、囊腫大小等特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2腹腔鏡術(shù)后預(yù)后指標(biāo)比較

2.2.1 維、漢族患者術(shù)后妊娠率情況 術(shù)前不孕(有生育要求)患者為57例，術(shù)后妊娠29例，妊娠率為47.37%，腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)可以明顯提高妊娠率，漢族患者術(shù)后妊娠16例，妊娠率為53.3%，維吾爾族患者術(shù)后妊娠13例，妊娠率為48.2%,維、漢族患者術(shù)后妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 維吾爾族與漢族患者一般特征比較

2.2.2 維、漢族用藥組與未用藥組術(shù)后妊娠情況分析 用藥物39例，22例妊娠，未用藥物18例，7例妊娠，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，χ2=0.789，用藥組與未用藥組妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),維族27例，妊娠13例，漢族30例，妊娠16例，見表2。

表2 維漢用藥組與未用藥組術(shù)后妊娠情況比較/例(%)

2.2.3 術(shù)后用藥組與未用藥組患者癥狀緩解及復(fù)發(fā)情況的比較 EMS患者術(shù)前癥狀明顯者119例，術(shù)后痛經(jīng)、性交痛及非經(jīng)期腹痛不同程度的緩解或消失的患者90例，其中用藥組77例，未用藥組13例，癥狀無明顯緩解的患者29例，其中用藥組13例，未用藥組16例，用藥組術(shù)后癥狀緩解率高于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.269，P=0.000)。術(shù)后15例復(fù)發(fā)，其中用藥組5例，未用藥組10例，用藥組復(fù)發(fā)率低于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.429，P=0.003)。

3 討論

3.1卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠率的影響EMS引起的不孕是多方面的，但輸卵管不通是占較大比例的，主要是其造成盆腔粘連產(chǎn)生的后果。腹腔鏡保守性手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，能有效緩解癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率[4]。本研究顯示術(shù)后妊娠29例，妊娠率為47.37%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因腹腔鏡手術(shù)解除了內(nèi)異癥的病灶，恢復(fù)可導(dǎo)致不孕的解剖不利因素，輸卵管的通暢性得以恢復(fù)，故受孕率明顯提高。Fuchs等[5]報(bào)道術(shù)后5～8個(gè)月Ⅰ、Ⅱ期的自然妊娠率高達(dá)60%,但隨后隨著時(shí)間的推移和患者年齡的增加，身體素質(zhì)隨之下降，各種不利情況出現(xiàn)，因此對(duì)于年齡大、不孕年限長(zhǎng)的EMS患者，應(yīng)盡早行輔助生育技術(shù)(ART)[6]。Coccia等[7]報(bào)道術(shù)后ART 助孕的妊娠率明顯高于單獨(dú)術(shù)后自然受孕的妊娠率。同時(shí)內(nèi)異癥有生育要求的手術(shù)為保守性手術(shù)，盡早懷孕可以避免復(fù)發(fā)EMS，對(duì)合并不孕患者有良好的作用，因此術(shù)后的促排卵治療對(duì)于妊娠率的提高非常有效。腹腔鏡保守手術(shù)治療后，應(yīng)結(jié)合患者的基本情況、手術(shù)情況及預(yù)后情況對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，盡早促排卵助孕治療，有助于增加妊娠機(jī)會(huì)，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率。

3.2子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后用藥對(duì)妊娠情況的影響提高卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕的患者的手術(shù)后妊娠率是臨床上一個(gè)急需解決的問題。有研究表明，子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕患者，由于手術(shù)恢復(fù)盆腔的解剖、分離粘連，切除了病灶，妊娠率在術(shù)后第1年內(nèi)可達(dá)76%[8]。但亦有研究表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療EMS能提高有效率,降低復(fù)發(fā)率,但不能明顯提高妊娠率[9]。本研究表明術(shù)后用藥組與未用藥組妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之相符。分析維吾爾族、漢族的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)后用藥與否與妊娠率的比較，未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本含量少、子宮內(nèi)膜異位癥分期早、自然懷孕的概率大有關(guān)。

3.3術(shù)后用藥對(duì)EMS術(shù)后復(fù)發(fā)及疼痛癥狀的影響由于EMS是育齡婦女多發(fā)，大多要求保留卵巢功能，甚至是生育功能，因此多數(shù)情況下不能選擇根治性手術(shù)，而多行保守性手術(shù)，只能去除肉眼能辨認(rèn)的異位病灶，對(duì)于微小的、非典型的病灶及侵襲組織較深的病變,手術(shù)難以徹底清除，術(shù)后易受激素的影響而繼續(xù)增殖，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。本研究EMS保守性手術(shù)后為防止和減少復(fù)發(fā)接受藥物治療的患者共有116例，術(shù)后行藥物治療癥狀緩解的有77例，緩解率為89.5%，術(shù)后應(yīng)用GnRH-a藥物有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.3%。程紅等[11]研究顯示,使用GnRH-a藥物的復(fù)發(fā)率接近4.00%。所以EMS保守性手術(shù)后藥物治療是不可或缺的輔助治療，可以明顯降低復(fù)發(fā)率，又可以緩解EMS的癥狀。藥物輔助治療目的多為抑制卵巢功能和子宮內(nèi)膜增生，因而也抑制異位內(nèi)膜生長(zhǎng)，對(duì)消除或抑制手術(shù)中不能清除干凈的微小殘存病灶使其萎縮壞死、預(yù)防醫(yī)源性傳播和減少復(fù)發(fā)非常重要，但要掌握好用藥指征，力求方案?jìng)€(gè)體化，而國(guó)內(nèi)大多用藥時(shí)間只有3～6個(gè)月的治療周期。本研究因存在隨訪時(shí)間太短、未用藥的人數(shù)太少等問題，故研究結(jié)果對(duì)比是否存在差異性，還需要進(jìn)一步研究。

3.4維吾爾族與漢族的比較盡管維、漢族在生活方式及宗教信仰等方面有差異，但本研究所選對(duì)象均系長(zhǎng)期居住在新疆烏魯木齊市，而且年齡、體質(zhì)量、身高、囊腫大小及孕次等重要參考指標(biāo)基本一致，從而使研究結(jié)果具有可比性。維、漢族患者術(shù)后妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮無民族差異性。但亦由于樣本含量較少、試驗(yàn)時(shí)間短，是否存在誤差也不可避免，故有待進(jìn)一步研究。

總之，目前認(rèn)為腹腔鏡下保守手術(shù)治療加術(shù)后聯(lián)合藥物治療為EMS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕的患者，腹腔鏡術(shù)可提高患者的妊娠率，同時(shí)術(shù)后聯(lián)合用藥對(duì)降低復(fù)發(fā)、緩解疼痛癥狀有效。

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