劉 露， 于 方， 張金霞， 王海玉

(新疆烏魯木齊市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 烏魯木齊 830000)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是多病因、涉及多學(xué)科的一組臨床危重綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇下降、短時(shí)間內(nèi)血肌酐進(jìn)行性升高及尿量減少[1]。近年急性腎損傷的概念已逐步代替急性腎功能衰竭，以期達(dá)到臨床上早期識(shí)別、早期干預(yù)和早期治療的目的。兒童膿毒癥合并急性腎損傷，如不及時(shí)治療很快會(huì)發(fā)展到急性腎功能衰竭(acute kidney failure ARF)及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunctioc Syndrome, MODS)，患者病死率高達(dá)50%～70%[2-3]，此時(shí)采用單純的內(nèi)科保守治療往往不能有效逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)程，使臨床治療陷入困境。近年來，臨床不斷深入探索血液凈化這一治療方式在危重癥患兒中的應(yīng)用，給急性腎損傷患者帶來了救治希望，為進(jìn)一步探討連續(xù)血液透析濾過技術(shù)在膿毒癥急性腎損傷中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)烏魯木齊市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年9月-2013年9月收治的15例危重癥合并AKI患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年9月-2013年9月烏魯木齊市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重癥合并AKI患兒共15例，男性9例，女性6例，男女比為1.5∶1，年齡2個(gè)月～1歲6例，1～3歲4例，3～7歲3例，>7歲2例，體質(zhì)量4.0～34.0 kg。臨床診斷原發(fā)病為重癥肺炎8例，急性藥物中毒4例，重癥顱內(nèi)感染3例。 全部患兒入科時(shí)均處于危重狀態(tài)，小兒危重癥評(píng)分為70～85分,均合并有膿毒癥以及包括腎臟在內(nèi)的2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能障礙，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度增高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，血小板計(jì)數(shù)不同程度減低，肝功、腎功、心肌酶均有不同程度損害。

1.2常規(guī)治療方法入院后所有患兒均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、脈搏；給予中心供氧、監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及24 h出入量，抽靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、生化、凝血、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、炎癥指標(biāo)及各項(xiàng)病原學(xué)檢查。對(duì)于有明確感染者給予抗生素治療，有臟器功能障礙者給予相應(yīng)的臟器支持。

1.3血液凈化治療

1.3.1 適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī) 除外脫水、梗阻等因素后，包括感染所致的膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙、中毒和先天性代謝異常等所致的AKI均是血液凈化的適應(yīng)證。治療時(shí)機(jī)為入院48 h內(nèi)根據(jù)患兒的尿量、腎功回報(bào)一旦診斷急性腎損傷成立，則立即與家長(zhǎng)溝通，同意后即進(jìn)行血液凈化治療。

1.3.2 血液凈化模式 膿毒癥、多器官功能障礙等均采用連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(continous veno-veno hemodiafiltration，CVVHDF)模式，對(duì)于藥物中毒者加用血液灌流(hemoperfusion，HP)后再序貫給予CVVHDF。

1.3.3 濾器和管路的選擇 采用意大利進(jìn)口的邁迪卡多功能血液凈化機(jī)進(jìn)行操作，濾器采用費(fèi)森尤斯生產(chǎn)的AV-400S或AV-600S，血濾管路采用原機(jī)配套管路，體質(zhì)量≤30 kg者采用兒童管路，體質(zhì)量>30 kg者用成人管路。

1.3.4 中心靜脈置管 采用南海百合生產(chǎn)的6.5～8.5號(hào)雙腔血濾導(dǎo)管，個(gè)別置管不順利者給予2根單腔中心靜脈管置入，中心靜脈首選頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈或股靜脈。

1.3.5 透析液及置換液的配置 初始采用上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院PICU的標(biāo)準(zhǔn)配制方法，后根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行加減。

1.3.6 抗凝方案 對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血4項(xiàng)正常者采用普通肝素進(jìn)行抗凝，肝素用量首劑50～100 U/kg靜推，追加劑量為5～20 U·kg-1·h-1維持，治療過程中根據(jù)活化凝血時(shí)間或部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)來調(diào)整肝素用量，維持活化凝血時(shí)間(ACT)170～200 s，如ACT<170 s，普通肝素以10～15 U·kg-1·h-1維持，如>200 s，則以5 U·kg-1·h-1維持，>300 s則肝素不再維持。對(duì)于凝血四項(xiàng)異常、血小板<60×109/L、出血風(fēng)險(xiǎn)高者采用無肝素抗凝，待凝血功能好轉(zhuǎn)后再改為普通肝素治療。

1.3.7 血濾參數(shù)設(shè)置 進(jìn)行CVVHDF治療時(shí)，血流速度3～5 mL·kg-1·min-1，置換液和透析液速率按血流速率的1/5～1/10計(jì)算，超濾率為20～35 mL·kg-1·h-1，每日濾過量根據(jù)患兒尿量及液體潴留情況而定：(1)若患兒尿量正常，則采用零液體清除；(2)若患兒無尿或少尿，也無液體潴留，則按每日尿量1～2 mL·kg-1·h-1；(3)若患兒無尿或少尿，液體潴留又明顯者，濾出液量增加至2～5 mL·kg-1·h-1，但以不影響血流動(dòng)力學(xué)為前提。治療模式選擇連續(xù)血液透析加濾過，治療時(shí)間每日2～12 h，連續(xù)治療3～5 d。

1.4觀察指標(biāo)觀察治療前及治療48 h后患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治觥RP、PCT、肝功、腎功、心肌酶等指標(biāo)的變化以及臨床癥狀、體征的改變。

2 結(jié)果

2.1治療前后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)?、CRP及PCT變化情況治療48 h后患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、pH值、堿剩余值、CRP、PCT等指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2治療前后患兒肝功、腎功及心肌酶變化治療48 h后患兒尿素氮、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶同工酶較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 治療前后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)?、CRP及PCT變化

表2 治療前后患兒肝功、腎功及心肌酶變化

2.3治療后患兒臨床癥狀、體征的改變經(jīng)治療24 h后，15例患兒中1例死亡，年齡為2個(gè)月，原發(fā)病為重癥肺炎合并多臟器功能衰竭，治療時(shí)間僅有2 h，患兒即出現(xiàn)血壓下降，口鼻腔出血、肺水腫死亡；其余患兒治療順利，尿量較前增加，水腫有所減輕；治療48 h后，14例患兒尿量繼續(xù)較前1天增加，水腫減輕，臟器功能有不同程度恢復(fù)。

2.4并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后15例患兒在治療過程中發(fā)生并發(fā)癥者9例，其中出血3例，血小板下降3例，血糖升高2例，血壓下降1例。臨床治愈8例，好轉(zhuǎn)4例，死亡3例。

3 討論

急性腎損傷(AKI)是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎功能損傷，概括了腎功能改變到最終腎功能衰竭的整個(gè)過程，替代了以往急性腎功能不全或急性腎功能衰竭的概念。2012年全球改善腎臟病預(yù)后組織公布AKI臨床實(shí)踐指南[4]，明確AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下任一條件：血清肌酐48 h內(nèi)升高26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)，或在7 d內(nèi)較原先水平增高50%和/或伴有尿量持續(xù)6 h<0.5 mL·kg-1·h-1,并能排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)。

近年來的研究顯示，AKI的原發(fā)病發(fā)生了較大的變化，由腎臟本身病變?cè)斐傻哪I損傷越來越少，而由腎外因素造成的腎損傷比例逐年增加，尤其在重癥患者中，膿毒癥、先天性心臟病、缺血損傷等所占比例越來越大[5-6]。急性腎損傷已成為小兒膿毒癥最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是膿毒癥死亡增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Schneider等[7]曾對(duì)3 396例PICU患兒的臨床資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中5.7%的患兒入院時(shí)即存在不同程度的AKI，10%的患者在PICU住院期間曾經(jīng)出現(xiàn)過AKI。前者的住院時(shí)間是無損傷患者的2倍，而后者的住院時(shí)間是無腎損傷患者的4倍。

膿毒癥患兒發(fā)生急性腎損傷的機(jī)制目前尚未完全闡明[8]，但可能的參與機(jī)制已被認(rèn)為包括缺血、缺氧、再灌注損傷、藥物、毒素作用以及炎性反應(yīng)、免疫損傷、細(xì)胞凋亡等。因此盡早去除內(nèi)源性和外源性毒素、清除炎癥介質(zhì)和致病因子、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及等待腎功能的恢復(fù)對(duì)膿毒癥合并AKI患者尤為重要，而達(dá)到這一治療目標(biāo)最好的方法就是在合適的時(shí)候開始持續(xù)血液凈化(continuous blood purification,CBP)治療。目前CBP中應(yīng)用最多的是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析(continous veno-veno hemodiafiltration,CVVHDF)，該模式是將血液透析和血液濾過2種模式有機(jī)組合，通過透析的彌散原理清除血液中的小分子水溶性毒素，通過對(duì)流原理清除血液中的中分子毒素，故能最大限度地清除體內(nèi)各種致病因子、炎癥介質(zhì)、毒素等，防治和改善全身炎癥反應(yīng)綜合征及多臟器功能障礙綜合征[9]。

關(guān)于CBP的最佳治療時(shí)機(jī)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。周濤等[10]和Goldstein等[11]在一系列關(guān)于重癥患兒CBP治療與預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)：患兒在開始進(jìn)行CBP時(shí)體內(nèi)液體潴留(fluid overload,FO)的程度是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)患兒體內(nèi)FO超過20%時(shí)，病死率就會(huì)增高到40%或60%，因此這些研究把FO增加超過20%作為與病死率相關(guān)危險(xiǎn)的閾值，但是否把FO增加20%就作為CBP開始治療的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏進(jìn)一步的研究，尤其是多中心對(duì)照研究。但大量臨床研究已證實(shí)，早期和預(yù)防性使用血液凈化技術(shù)可為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。本組AKI患兒中只要經(jīng)濟(jì)條件允許、家長(zhǎng)積極配合及早開始CBP治療者成功率就較高，預(yù)后好，而由于各種原因較晚開始CBP治療者預(yù)后差，病死率較高。

CBP治療對(duì)于小年齡組嬰幼兒風(fēng)險(xiǎn)較大，由于體質(zhì)量小，血液總量少，進(jìn)入體外管路的血液量占總血液量的比例較成人明顯增高，故容易導(dǎo)致體內(nèi)有效循環(huán)血量減少甚至影響生命體征。Bagshaw等[12]研究認(rèn)為，當(dāng)體外血液超過總血量的10%～15%,進(jìn)行CBP治療就應(yīng)進(jìn)行全血或白蛋白預(yù)沖，以避免低血壓和貧血的發(fā)生。本組資料中年齡<1歲嬰幼兒6例，占40%,其中2例血壓不穩(wěn)定患兒給予白蛋白預(yù)充，其余4例均給予血漿預(yù)充，有1例在操作過程中出現(xiàn)了低血壓，給予補(bǔ)液及使用去甲腎上腺素后緩解。

本組資料中4例藥物中毒患兒，其中聯(lián)用了血液灌流(HP)技術(shù)，因?yàn)镠P對(duì)于大多數(shù)毒物和藥物的清除效果較透析和濾過都好，尤其以鎮(zhèn)靜、催眠類藥物的清除效果最好[13]。使用的深圳健帆生產(chǎn)的HA230灌流器，內(nèi)置樹脂吸附劑，可快速吸附進(jìn)入血液中的毒物或藥物，同時(shí)再聯(lián)合CVVHDF后，能進(jìn)一步清除細(xì)胞因子和各種炎癥介質(zhì)，明顯改善藥物中毒患兒的循環(huán)、呼吸功能，維持重要臟器功能的作用，延緩病情發(fā)展。

綜上所述，連續(xù)血液凈化技術(shù)對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷患兒是一項(xiàng)值得推廣應(yīng)用的新技術(shù)，但還需在實(shí)踐中不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以期達(dá)到更完善的治療效果和預(yù)后。

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