王 蕊， 李亦梅， 趙 蕾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊 830054)

隨著疼痛學(xué)分子機(jī)理的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，人們逐漸認(rèn)識(shí)到超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)是減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，抑制神經(jīng)元可塑性變化，達(dá)到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛的目的, 減少創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛藥用量，是目前急性疼痛領(lǐng)域一個(gè)新的研究方向[1-2]。其方法可以是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位[3]，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛作用。氨酚羥考酮膠囊是具有中樞神經(jīng)止痛作用的鹽酸羥考酮(5 mg)和具有周圍神經(jīng)止痛作用的對(duì)乙酰氨基酚(500 mg)組方的復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，臨床上具有強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用，廣泛應(yīng)用于各類急慢性疼痛的治療。人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗導(dǎo)致意外妊娠的常用補(bǔ)救措施之一。為了減輕患者痛苦，常常使用無(wú)痛技術(shù)配合人工流產(chǎn)術(shù)。然而即便如此，部分患者仍無(wú)法忍受人工流產(chǎn)術(shù)后的子宮收縮痛及因單次大量使用全麻藥物而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。因此臨床應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛方法以減輕和緩解疼痛就顯得尤為重要了。目前已有關(guān)于氨酚羥考酮用于超前鎮(zhèn)痛的報(bào)道[4]，但是將其應(yīng)用于無(wú)痛人流手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛卻鮮有報(bào)道。本研究對(duì)2010年9-12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科使用氨酚羥考酮膠囊鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛人流術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以進(jìn)一步確定氨酚羥考酮膠囊的超前鎮(zhèn)痛療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇205例無(wú)痛人流手術(shù)患者， ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡20～35歲，體質(zhì)量45～65 kg，孕齡6～8 w。術(shù)前心肺功能良好，肝腎功能、凝血功能檢查正常，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)潰瘍及慢性疼痛病史，術(shù)前1個(gè)月未服用過(guò)阿片類藥物或非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)。其中有3例因術(shù)前發(fā)生低血糖而退出試驗(yàn)，2例因妊娠反應(yīng)劇烈嘔吐終止試驗(yàn)。200例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組100例。兩組患者年齡、體質(zhì)量等指標(biāo)構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法試驗(yàn)組術(shù)前90 min口服氨酚羥考酮膠囊(商品名泰勒寧，美國(guó)馬林克羅公司生產(chǎn))1粒。對(duì)照組術(shù)前不給予任何形式的止痛劑。兩組均常規(guī)開放靜脈，準(zhǔn)備搶救器械和藥品，持續(xù)檢測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。靜脈給予1～1.5 mg/kg丙泊酚和5～10 μg/kg瑞芬太尼,待睫毛反射消失后開始行人工流產(chǎn)手術(shù)。人工流產(chǎn)手術(shù)均由1名醫(yī)生實(shí)施。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.3觀察指標(biāo)(1)疼痛程度:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法,讓患者在VAS評(píng)分尺上指出自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)位置讀出標(biāo)尺上的分?jǐn)?shù)。(2)術(shù)后生命體征：血壓、心率、血氧飽和度。(3)不良反應(yīng)：觀察術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、面色潮紅、皮疹等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分值采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)的疼痛視覺(jué)VAS評(píng)分試驗(yàn)組術(shù)后5、10、20 min的 VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.974，P=0.000)，見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分 分)

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)的生命體征分析試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后5、10、20 min時(shí)的血壓、血氧、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(血壓F收縮壓=0.059，P=0.809;F舒張壓=0.030，P=0.864;血氧F=3.980 ，P=0.087;心率F=2.206，P=0.139)，見表3、4。

2.3兩組不良反應(yīng)的比較兩組頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.193)，不良反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)前服藥早期，術(shù)后未見發(fā)生，見表5。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的血壓比較

表4 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)血氧、心率比較

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率/例(%)

3 討論

超前鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為，手術(shù)疼痛可分為2個(gè)階段，初始階段由手術(shù)創(chuàng)傷直接引起，繼發(fā)階段由創(chuàng)傷釋放的化學(xué)物質(zhì)和酶引起。手術(shù)創(chuàng)傷可使中樞敏感化導(dǎo)致術(shù)后疼痛擴(kuò)散、時(shí)間延長(zhǎng)。因此無(wú)論在哪個(gè)階段中抑制了中樞致敏及周圍性致敏均可達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果。故目前常用的超前鎮(zhèn)痛方法為預(yù)先應(yīng)用局麻藥物進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯或使用麻醉性止痛藥以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化[5]。本研究采用的超前鎮(zhèn)痛方法為后者，所使用的氨酚羥考酮為鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑。

研究表明羥考酮為阿片受體激動(dòng)劑，具有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[6]；對(duì)乙酰氨基酚屬于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，它通過(guò)抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)的活性，抑制前列腺素的生物合成，減少感覺(jué)神經(jīng)纖維對(duì)傷害性刺激的敏感性，同時(shí)還可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制脊髓內(nèi)傷害性刺激沖動(dòng)的傳導(dǎo)，激活內(nèi)源性嗎啡的釋放，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用。因此氨酚羥考酮具有強(qiáng)力平衡鎮(zhèn)痛、起效快、毒副作用小、醫(yī)療用劑量的藥物依賴性低等優(yōu)點(diǎn)[7]。術(shù)前用藥有助于患者克服焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，調(diào)節(jié)患者應(yīng)激反應(yīng)水平，減少不良反應(yīng)發(fā)生[8]。很多研究都表明：NSAIDs可以通過(guò)降低外周環(huán)氧化酶(COX)和前列腺素合成酶活性，減少痛覺(jué)神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的[9-10]。此外，NSAIDs同時(shí)還有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性的特點(diǎn)，可以產(chǎn)生明顯的超前鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果也證明術(shù)前給予氨酚羥考酮膠囊超前鎮(zhèn)痛可有效降低術(shù)后疼痛(P=0.000)，特別是在術(shù)后10～20 min兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的血壓、血氧、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明氨酚羥考酮膠囊超前鎮(zhèn)痛不會(huì)影響患者的基本生命體征，應(yīng)運(yùn)于臨床是安全可行的。本研究中服用氨酚羥考酮膠囊后不良反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)前服藥早期，術(shù)后未見發(fā)生，所以認(rèn)為不良反應(yīng)的發(fā)生不能完全排除患者自身的妊娠反應(yīng)。試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也恰好佐證了這一點(diǎn)。因此建議用藥時(shí)對(duì)妊娠反應(yīng)重的孕婦酌情使用。

綜上所述，氨酚羥考酮膠囊用于無(wú)痛人流手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛是安全可行的，其進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛最大的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單、易于實(shí)施。相信隨著對(duì)脊髓背角神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的深入了解，以及疼痛本質(zhì)的進(jìn)一步闡明和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，超前鎮(zhèn)痛必會(huì)成為一項(xiàng)完善、可行的臨床治療手段，可有效地減輕術(shù)后的急、慢性疼痛，值得在臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李軼聰,劉芳,李太英.帕瑞昔布鈉和舒芬太尼用于甲狀腺手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2010，(7)： 631-632.

[2] 王世端，董河，宋力，等.帕瑞昔布鈉對(duì)腰椎手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2010， (7)： 624-625.

[3] 張雪蓉,徐桂萍.瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術(shù)患者[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,35(11):1532-1534.

[4] 劉國(guó)輝,楊述華,張玉.氨酚羥考酮片的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2001,40(6):468.

[5] Ma K,Jiang W. Preempitive and dorsal root ganglia peripheral sensitization[J]. Foreign Med Sci,2003,24(6):380-382.

[6] Bao L,Jin SX,Zhang C ,et al .Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion[J]. Neuron, 2003, 37:121-133.

[7] 高鈞,趙國(guó)偉,周寧. 氨酚羥考酮片用于疼痛治療的回顧性分析[J].中國(guó)新藥雜志，2007,16(16):1308-1310.

[8] 楊茂偉,李亞倫,初立偉,等. 氨酚羥考酮治療足部手術(shù)后早期疼痛的研究[J].中國(guó)新藥雜志，2009，18(15)：1405-1407.

[9] 佘守章,許學(xué)兵.超前鎮(zhèn)痛有效性爭(zhēng)議及預(yù)防性鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2008， (6)：545-547.

[10] 沈興模,饒麗華,蘇小虎,等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010(12)825-826.