肖 蕾， 吳蘭華， 馬 靜，張 華， 張瑞麗， 劉 暢， 包永星

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1腫瘤中心， 2護(hù)理部， 3個案管理科， 烏魯木齊 830054)

大量的研究表明，腫瘤患者的營養(yǎng)代謝相對于健康人具有一定的特異性，腫瘤患者的代謝具有如下特征：高代謝、蛋白分解加速、脂肪動員、糖代謝紊亂等多種代謝紊亂，初診時的營養(yǎng)狀況也成為患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素之一[1]。在腫瘤不斷發(fā)生發(fā)展的過程中， 約有50%患者存在有營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險，90%以上的終末期腫瘤患者存在有營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行正規(guī)的評估和干預(yù)[2-3]。進(jìn)行正規(guī)營養(yǎng)干預(yù)患者的預(yù)后也要優(yōu)于不進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的患者[4]。

新疆是多民族聚集地區(qū)，肝癌也是新疆地區(qū)的常見惡性腫瘤之一[5]。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)，新疆地區(qū)的肝癌患者具有一定的民族特異性，其中代謝性因素可能在維吾爾族肝癌的發(fā)病中扮演更為重要的角色[6]，但是針對于新疆肝癌患者的營養(yǎng)篩查和評價報道較少。目前關(guān)于惡性腫瘤的營養(yǎng)狀況的評價方法包括預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(NRI)、主觀全面評定(SGA)、微型營養(yǎng)評定(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)等，其中NRS2002是歐洲腸外營養(yǎng)學(xué)會于2002年提出并且推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機(jī)對照研究共計8 944例研究對象循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的研究工具，并且多數(shù)基于客觀指標(biāo)，民族習(xí)慣和主觀因素對其影響較小。目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于新疆地區(qū)不同民族原發(fā)性肝癌患者營養(yǎng)狀況差異的報道，本研究采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)量表對新疆地區(qū)351例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行篩查，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料選擇2010年1-12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心就診的肝癌患者351例，其中男性277例，女性74例，男女比例為3.74∶1；年齡25～87歲，中位年齡60歲；漢族患者286例，維吾爾族患者34例， 哈薩克族14例，回族9例，蒙古族5例，柯爾克孜族2例，外國籍1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院前經(jīng)過相關(guān)檢查并經(jīng)過我院腫瘤多學(xué)科專家討論會討論，明確診斷為原發(fā)性肝癌的患者；(2)住院1 d以上；(3)經(jīng)過知情同意和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，同意進(jìn)行調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院期間診斷不明者；(2)嚴(yán)重胃腸道疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病者；(3)不同意進(jìn)行調(diào)查的患者；(4)無法溝通的患者。

1.2方法

1.2.1 篩查方法 采用定點連續(xù)抽樣的方法，由專業(yè)調(diào)查人員對所有調(diào)查對象在入院24 h內(nèi)應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)不足、超重和肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)，BMI的判定標(biāo)準(zhǔn)采用BMI中國標(biāo)準(zhǔn)：即BMI<18.5為營養(yǎng)不足；18.5≤BMI<24.0為體質(zhì)量正常；24.0≤BMI<28.0為超重；BMI≥28.0為肥胖。體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。篩查方法：調(diào)查前集中培訓(xùn)調(diào)查人員，采用統(tǒng)一的NRS2002調(diào)查表進(jìn)行營養(yǎng)篩查，晨起排二便，空腹免鞋測定身高、體質(zhì)量。體質(zhì)量測定校正至±0.2 kg，身高標(biāo)尺校正至±0.5 cm。營養(yǎng)評價標(biāo)準(zhǔn)NRS2002篩查的結(jié)果為營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度和年齡3者評分相加，評分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.2 臨床研究終點與隨訪時間 自患者入院之日起，收集患者姓名、性別、年齡、住院號、民族、BMI、NRS2002評分、生存時間、死亡日期等信息，通過電話進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪終點為死亡或者隨訪截止時間，隨訪截止至2013年3月31日,340例患者完成隨訪，隨訪率為96.87%。

2 結(jié)果

2.1BMI在新疆地區(qū)肝癌患者中的篩查結(jié)果351例患者均完成篩查，BMI評定為營養(yǎng)不足、超重和肥胖的發(fā)生率分別為11.68%、6.55%、4.84%,漢族患者分別為12.59%、6.64%、3.15%,維吾爾族患者為11.76%、8.82%、14.71%,男性患者和女性患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.431)，漢族和維吾爾族患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)，維吾爾族、漢族患者與其他少數(shù)民族患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表1、2。

2.2新疆地區(qū)肝癌患者NRS2002的篩查結(jié)果NRS2002篩查提示在新疆肝癌患者中營養(yǎng)風(fēng)險的總發(fā)生率為58.69%，男性患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率(64.26%)高于女性(47.30%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。漢族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為60.84%,維吾爾族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.29%，其他少數(shù)民族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為64.52%，漢族患者和其他民族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于維吾爾族患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)，維吾爾族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率低于其他少數(shù)民族患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026),結(jié)果見表3、4。

表1 BMI在不同性別肝癌患者中的篩查結(jié)果/例(%)

表2 BMI在不同民族肝癌患者中的篩查結(jié)果/例(%)

注: 與漢族比較,*P<0.05。

表3 新疆地區(qū)不同性別肝癌患者NRS2002篩查結(jié)果/例(%)

表4 新疆地區(qū)不同民族肝癌患者NRS2002篩查結(jié)果/例(%)

注: 與維吾爾族比較,*P<0.05。

2.3營養(yǎng)狀況評分和患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)系

2.3.1 初診時BMI評分與預(yù)后的關(guān)系 單因素Keplan-Meier生存分析顯示：初診時的BMI評分營養(yǎng)不良、體質(zhì)量正常、超重、肥胖的發(fā)生率與生存率無相關(guān)性(P=0.48),見圖1。

圖1 初診時BMI評分與預(yù)后的關(guān)系生存分析曲線

2.3.2 初診時NRS2002與預(yù)后的關(guān)系 單因素Keplan-Meier生存分析顯示：初診時NRS2002評分與預(yù)后生存具有明顯相關(guān)性，NRS2002評分<3分的患者預(yù)后優(yōu)于≥3分的患者(P<0.05),見圖2。

圖2 初診時NRS2002評分與預(yù)后的關(guān)系生存分析曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌是新疆地區(qū)多發(fā)性疾病[5]，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)哈薩克族和維吾爾族原發(fā)性肝癌的臨床特點與漢族有明顯差異，其非病毒感染性肝癌所占比例較高，提示代謝性的因素可能在新疆地區(qū)少數(shù)民族原發(fā)性肝癌發(fā)病中扮演著重要的角色[6]。不同民族肝癌患者可能由于飲食習(xí)慣和生活方式的不同而導(dǎo)致民族間營養(yǎng)狀況存在有差異。本研究采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)量表對新疆地區(qū)351例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行篩查，得到初步的研究結(jié)果。

本研究結(jié)果表明BMI評定為營養(yǎng)不足、超重和肥胖的發(fā)生率分別為11.68%、6.55%、4.84%，漢族患者分別為12.59%、6.64%、3.15%，維吾爾族患者分別為11.76%、8.82%、14.71%，漢族和維吾爾族患者的BMI篩查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，漢族患者的超重和肥胖率低于維吾爾族，說明維吾爾族患者中喜肉食、少蔬菜的生活習(xí)慣導(dǎo)致超重和肥胖的患者較多，不僅增加其代謝相關(guān)疾病如冠心病、糖尿病的發(fā)病率，可能也是肝癌相關(guān)的發(fā)病因素之一。

經(jīng)過NRS2002篩查后發(fā)現(xiàn)，肝癌患者總體營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為58.69%，漢族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為60.84%,維吾爾族患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.29%，同樣在漢族患者中營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率要高于維吾爾族，再次說明維吾爾族肝癌患者初診時的營養(yǎng)狀況要優(yōu)于漢族患者。因此，在臨床治療的過程中，需要針對不同民族的患者，采用不同的個體化的治療，對于漢族患者，在進(jìn)行抗腫瘤治療的同時，給予更加積極的營養(yǎng)支持治療，可能會取得更好的治療效果。同時，由于維吾爾族患者的營養(yǎng)狀況好于漢族患者，因此可能對于治療的耐受性相對漢族患者更佳，更能夠耐受積極的治療。本課題組前期關(guān)于食管癌的研究也發(fā)現(xiàn)不同的民族患者間存在有放化療耐受性的差異[7]。

本研究對患者進(jìn)行跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，單因素分析顯示，BMI雖然能夠在維吾爾族和漢族肝癌患者的初診治療中提示存在有差異，但是這種差異并不能提示預(yù)后的情況。相反采用NRS2002進(jìn)行篩查后提示營養(yǎng)風(fēng)險和預(yù)后有明顯的相關(guān)性，不存在營養(yǎng)風(fēng)險的人群的預(yù)后顯著好于存在有營養(yǎng)風(fēng)險的人群，提示在肝癌患者初診時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的評價對于患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義。亦有相關(guān)的研究也提示類似的結(jié)論[8-10]。本研究不足之處在于，維吾爾族患者病例人數(shù)較少，只有34例，與維吾爾族肝癌本身發(fā)病率較低有關(guān)，同時NRS2002是否真正作為預(yù)后指標(biāo)來評價還需要與其他因素聯(lián)合進(jìn)行多因素分析從而排除交互作用后再進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

本研究雖然發(fā)現(xiàn)部分肝癌患者存在有營養(yǎng)不良風(fēng)險，但是由于患者就診于不同的科室，故未能進(jìn)行正規(guī)的營養(yǎng)支持治療，方案差異較大；同時因為部分患者無法承受營養(yǎng)支持的費(fèi)用，故無法評價營養(yǎng)支持的效果，但是即使對存在營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行不正規(guī)的營養(yǎng)支持的患者的預(yù)后仍舊差于初診時營養(yǎng)狀況良好的患者，充分說明初診時的營養(yǎng)狀況對患者預(yù)后的影響。

總之，營養(yǎng)狀況對于惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的作用已經(jīng)逐漸被人們所認(rèn)可[11-12]，并且也在通過進(jìn)一步研究探明其機(jī)制[13]。因此，在患者初診的過程中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)狀況評價不僅能夠指導(dǎo)患者的治療方式選擇，更能夠作為一種預(yù)測因子提示預(yù)后。因此，對新疆地區(qū)不同民族肝癌患者間營養(yǎng)狀況存在的差異需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以探索其發(fā)病的獨(dú)特性，明確肝癌病因。

參考文獻(xiàn)：

[1] Pan HM, Cai SJ, Fu J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: A multi-center, prospective cohort study in chinese teaching hospitals[J]. Nutr Cancer,2013,65(1):62-70.

[2] Tu MY, Chen TW, Chou MT. Using a nutritional screening tool to evaluate the nutritional status of patients with colorectal cancer[J]. Nutri Cancer,2012,64(2):323-330.

[3] Hsu WC, Tsai AC, Chan SC, et al. Mini-nutritional assessment predicts functional status and quality of life of patients with hepatocellular carcinoma in Taiwan[J]. Nutr Cancer,2012,64(4):543-549.

[4] Hayaishi S, Chung H, Kudo M, et al. Oral branched-chain amino acid granules reduce the incidence of hepatocellular carcinoma and improve event-free survival in patients with liver cirrhosis[J]. Dig Dis,2011,29(3):326-332.

[5] 肖蕾,張華,毛睿,等.42 808例惡性腫瘤統(tǒng)計分析[J].中國病案,2011,12(2):52-54.

[6] 倪雅瓊,趙華榮,毛睿,等.新疆地區(qū)3 602例原發(fā)性肝癌臨床流行病學(xué)資料分析[J].中華腫瘤雜志，2012,34(5): 374-377.

[7] 瑪依努爾·艾力,忙尼沙·阿不都拉,肖蕾,等.新疆哈薩克族與漢族晚期食管癌同期放化療療效比較[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011,20(3):205-207.

[8] 陳穎君,范英華,喬羽,等. 肝癌患者肝切除前后口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(5): 399-401.

[9] 艾麗,何秀穎.肝癌切除術(shù)后隨訪患者營養(yǎng)狀況及相關(guān)因素分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(5)：363-369.

[10] 張明,王楊,宋桂花,等.濰坊某三甲醫(yī)院早、中期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)胃腸道癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不足發(fā)生率和營養(yǎng)支持情況調(diào)查[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20(6):345-350.

[11] 周東,劉勝,應(yīng)敏剛,等.肝癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持治療的比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(1):50-51.

[12] 尤振兵,徐達(dá)夫,朱衛(wèi)國,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,11(10):788-790.

[13] 李俊,楊斌,郭瑜,等.營養(yǎng)剝奪通過誘導(dǎo)自噬促進(jìn)肝癌細(xì)胞侵襲[J].華中科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2012,41(5):513-517.