阿合力·那斯肉拉, 李小文， 穆亞斯?fàn)枴ね聽(tīng)柛?/p>

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1胸腹放療科， 2婦科腫瘤放療二病區(qū)， 烏魯木齊 830011)

宮頸癌是婦女常見(jiàn)惡性腫瘤之一。其病因與人乳頭狀瘤、皰疹Ⅱ型病毒感染、性生活紊亂、早婚早育等有關(guān)。目前宮頸癌的發(fā)病有年輕化、逐漸上升趨勢(shì)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)開(kāi)放，性生活紊亂、吸毒人員增加及非法采血、獻(xiàn)血造成HIV感染人數(shù)迅速增加。宮頸癌合并HIV感染雖臨床少見(jiàn)，但也有逐漸增多趨勢(shì)。本研究回顧性分析了新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的11例宮頸癌合并HIV感染患者的臨床特點(diǎn)、臨床病理及隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2005年5月-2012年8月共收治11例宮頸癌合并HIV感染患者(經(jīng)過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)疾控中心確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn))。維吾爾族9例，漢族2例。Karnofsky評(píng)分均為60～90分。年齡25～48歲，平均年齡(34.45±4.28)歲。平均初婚年齡(20.45±5.43)歲。平均初次生育年齡(20.63±3.37)歲。11例中患者或患者丈夫有吸毒史或輸血史，或合并有丙肝、梅毒傳染疾病，其中7例夫妻雙方HIV陽(yáng)性。

所有標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)均為原發(fā)宮頸鱗癌及鱗腺癌。臨床分期：根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO )分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅱa期2例(18.18%),Ⅱb期6例(54.54%)，Ⅲa期2例(18.18%)，Ⅲb期1例(9.09%),見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌合并HIV感染患者的臨床資料

1.2治療方法1例患者接受手術(shù)治療。行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；根據(jù)術(shù)后病理，放棄補(bǔ)充放射治療。 9例患者接受放療。其中單純放療6例，行全盆照射DT30 Gy加盆照四野DT25 Gy體外放療同時(shí)腔內(nèi)后裝照射A點(diǎn)DT25～40 Gy。3例行放化療：于放療前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療介入治療，動(dòng)脈灌注化療方案：順鉑80 mg,異環(huán)磷酰胺60 mg,5-氟脲嘧啶1 g。之后2例接受全身化療2個(gè)療程：順鉑50 mg/m2第1～2天；博萊霉素30 mg，第1天；異環(huán)磷酰胺2 g，第1～3天。1例順鉑30 mg/m2周療, 4個(gè)療程。

2 結(jié)果

全組11例患者均進(jìn)行隨訪，1例隨訪過(guò)程中失訪。隨訪時(shí)間4～96個(gè)月，平均(21.36±9.33)個(gè)月。Ⅱa期2例中1例行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理有補(bǔ)充放射治療指征，放棄放療，出院隨訪12個(gè)月后失訪；1例行體外放療加化療，腫瘤完全緩解，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。Ⅱb期6例中1例放棄治療，11個(gè)月死亡；3例單純行放療，完全緩解，其中1例治療后66個(gè)月無(wú)瘤生存；1例治療后28個(gè)月宮頸局部中心性復(fù)發(fā)，后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后給予后腹膜淋巴結(jié)區(qū)常規(guī)放療DT45 Gy，行宮頸局部復(fù)發(fā)病灶調(diào)強(qiáng)放療DT20 Gy，患者部分緩解，放棄繼續(xù)治療，帶瘤生存6個(gè)月；第3例放療未控，帶瘤生存9個(gè)月。2例Ⅱb期患者接受動(dòng)脈灌注化療后進(jìn)行放療，同時(shí)進(jìn)行全身化療2個(gè)療程。2例完全緩解, 1例治療后27個(gè)月無(wú)瘤生存；1例治療后13個(gè)月宮頸中心性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后繼續(xù)調(diào)強(qiáng)放療DT12 Gy后放棄治療，11個(gè)月后死亡。Ⅲa期2例，單純行放療，完全緩解，治療后4個(gè)月未發(fā)現(xiàn)異常。另1例單純放療后14個(gè)月復(fù)發(fā)，放棄再治療4個(gè)月后死亡。Ⅲb期1例，行放療，并放療期間接受動(dòng)脈灌注化療1次，治療后完全緩解，8個(gè)月復(fù)發(fā)，放棄再治療，5個(gè)月后死亡(表1)。

不論單純放療或同步放化療所有患者均能耐受，毒副反應(yīng)不大。但因經(jīng)濟(jì)能力有限，部分病人初次治療期間、部分病人復(fù)發(fā)后再治療期間放棄治療。所有患者隨訪后平均無(wú)瘤生存期(21.45±9.27)個(gè)月，Ⅱ 、Ⅲ期患者平均無(wú)瘤生存期分別為(25.04±8.65)個(gè)月、(11.67±3.23)個(gè)月。

3 討論

3.1發(fā)病及臨床特點(diǎn)1993年，宮頸癌被認(rèn)為是獲得性免疫缺陷綜合征的疾病之一。20世紀(jì)90年代研究表明HIV感染與宮頸癌發(fā)生有關(guān)。近期北美多中心前瞻性研究結(jié)果也表明,在HIV陽(yáng)性的婦女當(dāng)中宮頸癌的發(fā)病率增高[1]。在宮頸癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，當(dāng)HIV陽(yáng)性且CD4T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500/μL時(shí)發(fā)生宮頸低度病變可能性與HIV陰性患者不同[2]。HIV陽(yáng)性縮短了宮頸癌前病變發(fā)展為浸潤(rùn)癌的時(shí)間。合并HIV感染的宮頸癌臨床少見(jiàn)，被認(rèn)為病情進(jìn)展快，有更高的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，生活狀態(tài)差，治療失敗率高，預(yù)后差。本組發(fā)病占同期收治女性HIV陽(yáng)性患者的55%，與何方平等[3]報(bào)道新疆地區(qū)腫瘤患者中，宮頸癌合并HIV感染占HIV陽(yáng)性女性患者的57.14%相近。Shrivastava等[4]認(rèn)為，宮頸癌合并HIV陽(yáng)性的患者比HIV陰性患者發(fā)病年齡年輕5～10歲，平均年齡41歲。本組患者平均年齡(34.45±4.28)歲，與此結(jié)果相近。部分病人同時(shí)合并有其他性傳播疾病及血液傳播疾病(如梅毒、丙肝)與患者有吸毒史、性生活紊亂有關(guān)。

3.2臨床表現(xiàn)與診斷最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是異常陰道出血和宮頸腫塊。診斷依賴病理組織學(xué)。大多數(shù)患者宮頸癌被診斷后才通過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)被診斷為HIV陽(yáng)性。

3.3治療及預(yù)后因?yàn)閷m頸癌合并HIV感染患者少見(jiàn)，而無(wú)成熟治療方案，治療多借鑒宮頸癌的治療。對(duì)于腫瘤局限于宮頸的早期宮頸癌，可行手術(shù)切除。術(shù)后依據(jù)病理決定是否給予輔助放療。對(duì)晚期、復(fù)發(fā)而不能手術(shù)的或拒絕手術(shù)的早期宮頸癌，可考慮姑息或根治性放療。研究認(rèn)為宮頸癌合并HIV感染患者由于內(nèi)在的細(xì)胞敏感性及谷胱甘肽的缺乏，放射敏感性是增強(qiáng)的。有研究認(rèn)為放療后皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、生殖泌尿毒性增加，考慮與患者免疫力低下有關(guān)，可考慮減少放射處方劑量。治療的關(guān)鍵是能否完成治療[5]。放療期間是否聯(lián)合化學(xué)治療，考慮患者由于本身存在免疫力低下,化療后會(huì)進(jìn)一步降低患者自身免疫力,常給予單純放療。但本組3例患者均行同步放化療，近期療效滿意，腫瘤完全緩解出院，化療毒副反應(yīng)不大。晚期病人只能給予對(duì)癥、非腫瘤治療。Abraham等[6]認(rèn)為，CD4T細(xì)胞計(jì)數(shù)可對(duì)HIV感染患者病情、免疫狀況、預(yù)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)治療方案選擇有益。但本組僅1例檢查CD4T細(xì)胞為200/μL。所有病人隨訪時(shí)間較短，治療順應(yīng)性差,經(jīng)濟(jì)狀況有限，復(fù)發(fā)后常常放棄治療，遠(yuǎn)期療效、預(yù)后尚難確定。

本研究表明，宮頸癌合并HIV病毒感染患者相對(duì)年齡較輕。通過(guò)治療近期療效滿意,可不同程度減輕患者疼痛,改善癥狀,甚至病情完全緩解或帶瘤生存，故不能輕易放棄治療。由于病例數(shù)少，散發(fā)，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可依，最佳治療方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前多采用以放療為主的治療手段。

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