丁輝有　徐發(fā)明　占衛(wèi)慶　張衛(wèi)華

[摘 要] 目的 比較右美托咪啶與異丙酚對(duì)老年心血管病患者腹部手術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響。方法 擇期行腹部手術(shù)的老年心血管病患者93例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組（n=31）：右美托咪啶組（A組）、異丙酚組（B組）和對(duì)照組（C組），分別于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈輸注右美托咪啶02μg/kg（15ml）、異丙酚15mg/kg（15ml）或09%氯化鈉注射液15ml，輸注時(shí)間15min。三組均采用全身麻醉，記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及全麻恢復(fù)期不良反應(yīng)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估拔管后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜等級(jí)。結(jié)果 與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率提高（χ2=354、417，均P<005），躁動(dòng)、嗆咳、心血管事件等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低（χ2=276、238、381、402、355、448，P<005），拔管后5min、30min、60min VAS評(píng)分均降低（t=210、245、254、236、278、291，均P<005）；A組和B組拔管后5min、30min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于C組（t=287、302、269、315，均P<005）；A組拔管后60min的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=231、255，均P<005）。結(jié)論 全麻誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶可改善老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；異丙酚；老年人；全身麻醉；麻醉恢復(fù)期

中圖分類(lèi)號(hào)：R54；R6142 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009_816X（2013）01_0127_04

doi：103969/jissn1009_816x20140115 外科手術(shù)全麻恢復(fù)期氣管導(dǎo)管拔除和手術(shù)創(chuàng)傷等會(huì)造成疼痛應(yīng)激，使老年心血管病患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓急劇升高、心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心血管事件[1]。右美托咪啶是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮作用，且無(wú)明顯呼吸抑制，可顯著減少吸入性麻醉藥的用量，已被廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜和輔助臨床麻醉[2]。本研究擬評(píng)價(jià)麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪啶對(duì)老年心血管病患者腹部手術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

11 一般資料：選擇2011年1月至2013年7月在本院擇期行腹部手術(shù)老年心血管病患者93例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲，體重50～80kg，肝、腎功能未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬行切除范圍較廣或出血量可能較大的手術(shù)；既往有精神病病史；近期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者。術(shù)前藥物配置及試驗(yàn)觀察分別由不同人員完成。術(shù)前心肌供血不足占32例（3441%），包括心絞痛17例、心肌梗死15例；其次為高血壓64例（6882%）；各類(lèi)心律不齊70例（7527%），包括竇性心動(dòng)過(guò)速18例，竇性心動(dòng)過(guò)緩19例，頻發(fā)室性期前收縮16例，束支傳導(dǎo)阻滯17例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為三組（n=31）：右美托咪啶02μg/kg組（A組）、異丙酚15mg/kg（B組）和對(duì)照組（C組）。三組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見(jiàn)表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

12 麻醉方法：術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉100mg。入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液6ml/（kg-1·h-1）。C組、A和B組分別在麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈恒速輸注15ml 09%氯化鈉注射液、右美托咪啶（每瓶2ml含200μg，批號(hào)：13071034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）02μg/kg（15ml）、異丙酚（每瓶20ml含200mg，批號(hào)：X12224B，阿斯利康制藥有限公司）15mg/kg（15ml），輸注時(shí)間均為15min。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖003mg/kg、芬太尼3μg/kg、異丙酚1mg/kg和維庫(kù)溴銨012mg/kg，2min后氣管插管行機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼30μg/（kg-1·h-1）和異丙酚4mg/（kg-1·h-1）維持麻醉，間斷輸注維庫(kù)溴銨003mg/kg維持肌松。腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前10min停用麻醉藥。術(shù)畢待患者蘇醒（呼之睜眼）、自主呼吸恢復(fù)到潮氣量>350ml，呼吸頻率>10次/分，呼吸空氣SpO2>90%，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后即拔出氣管導(dǎo)管。吸氧監(jiān)測(cè)生命體征，30min后體征平穩(wěn)送回病房。

13 觀察指標(biāo)：（1）采取盲法觀察自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥至準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題的時(shí)間）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（停藥至拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。（2）對(duì)拔管后5分、30分、60分、120分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜等級(jí)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，小于4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛，10分為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。（3）記錄全麻恢復(fù)期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心嘔吐、有效鎮(zhèn)痛及心血管事件（全麻恢復(fù)期血壓和心率波動(dòng)幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%為發(fā)生心血管事件）的發(fā)生情況。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 130版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x -±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 各組的麻醉恢復(fù)情況及鎮(zhèn)痛有效情況的比較：見(jiàn)表2。

381、402、355、448，均P<005）；A組與B組各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

3 討論

納入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血壓及各類(lèi)心律不齊，同時(shí)所受腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)期因拔管和切口疼痛等刺激可引發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，誘發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，引起患者呼吸加快、HR過(guò)快、血壓急劇升高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生就顯得十分重要。

右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜、麻醉劑，能通過(guò)激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[4]。尚宇等[5]還報(bào)道右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)呼吸的抑制作用弱。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動(dòng)、嗆咳及心血管事件等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS評(píng)分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應(yīng)發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組與異丙酚組蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但右美托咪啶組拔管后60min的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<005），這可能和右美托咪啶的終末清除半衰期更長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用維持時(shí)間相對(duì)較久有關(guān)。同時(shí)兩組右美托咪啶組與異丙酚組不良反應(yīng)如躁動(dòng)、嗆咳、心血管事件發(fā)生率等均低于對(duì)照組，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶能升高鎮(zhèn)痛有效率，降低拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，提高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，可較好地改善老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Huang AL， Silver AE， Shvenke E， et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）：2113-2119.

[2]Gupta P， Whiteside W， Sabati A， et al. Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：660-666.

[3]Subramaniam B， Panzica PJ， Novack V， et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery： a prospective， randomized trial[J]. Anesthesiology，2009，110（5）：970-977.

[4]Chrysostomou C， Schmitt CG. Dexmedetomidine： sedation， analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.

[5]尚宇，康萬(wàn)軍，李?lèi)?，?預(yù)注右旋美托咪啶用于喉顯微手術(shù)麻醉的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5）：385-387.

[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.

3 討論

納入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血壓及各類(lèi)心律不齊，同時(shí)所受腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)期因拔管和切口疼痛等刺激可引發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，誘發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，引起患者呼吸加快、HR過(guò)快、血壓急劇升高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生就顯得十分重要。

右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜、麻醉劑，能通過(guò)激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[4]。尚宇等[5]還報(bào)道右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)呼吸的抑制作用弱。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動(dòng)、嗆咳及心血管事件等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS評(píng)分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應(yīng)發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組與異丙酚組蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但右美托咪啶組拔管后60min的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<005），這可能和右美托咪啶的終末清除半衰期更長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用維持時(shí)間相對(duì)較久有關(guān)。同時(shí)兩組右美托咪啶組與異丙酚組不良反應(yīng)如躁動(dòng)、嗆咳、心血管事件發(fā)生率等均低于對(duì)照組，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶能升高鎮(zhèn)痛有效率，降低拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，提高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，可較好地改善老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[5]尚宇，康萬(wàn)軍，李?lèi)?，?預(yù)注右旋美托咪啶用于喉顯微手術(shù)麻醉的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5）：385-387.

[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.

3 討論

納入本次研究的老年心血管疾病患者所患包括心肌供血不足、高血壓及各類(lèi)心律不齊，同時(shí)所受腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)期因拔管和切口疼痛等刺激可引發(fā)一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，誘發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，引起患者呼吸加快、HR過(guò)快、血壓急劇升高，極易誘發(fā)心血管事件[3]。因此提高老年心血管疾病患者腹部手術(shù)全麻恢復(fù)期質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生就顯得十分重要。

右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜、麻醉劑，能通過(guò)激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，并激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性[4]。尚宇等[5]還報(bào)道右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)呼吸的抑制作用弱。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，A組和B組鎮(zhèn)痛有效率升高，躁動(dòng)、嗆咳及心血管事件等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，拔管后5min、30min、60min VAS評(píng)分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在拔管后5min、30min均升高，提示02μg/kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期疼痛，改善鎮(zhèn)靜效果，并能減少不良反應(yīng)發(fā)生，這與右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛作用和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪啶組與異丙酚組蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但右美托咪啶組拔管后60min的VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<005），這可能和右美托咪啶的終末清除半衰期更長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用維持時(shí)間相對(duì)較久有關(guān)。同時(shí)兩組右美托咪啶組與異丙酚組不良反應(yīng)如躁動(dòng)、嗆咳、心血管事件發(fā)生率等均低于對(duì)照組，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>005）。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶能升高鎮(zhèn)痛有效率，降低拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，提高Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，可較好地改善老年腹部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[6]Ibraheim OA， Abdulmonem A， Baaj J， et al. Esmolol versus dexmedetomidine in scoliosis surgery： study on intraoperative blood loss and hemodynamic changes[J]. Middle East J Anesthesiol，2013，22（1）：27-33.