曹正江，李 梨

帶cuff中心靜脈導(dǎo)管兩種封管劑效果比較

曹正江，李 梨

目的研究2.5%枸櫞酸鈉在帶cuff中心靜脈導(dǎo)管封管時的有效性、安全性及經(jīng)濟性。方法選擇以帶cuff中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路進行透析患者26例。按入院順序單雙號分為枸櫞酸組與肝素組。枸櫞酸組在透析結(jié)束時使用2.5%枸櫞鈉注入導(dǎo)管進行封管，肝素組使用5%肝素鈉。觀察封管后不良反應(yīng)；比較封管前后活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血鈣水平變化；統(tǒng)計導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，比較兩種方法封管治療費用等。結(jié)果枸櫞酸組封管前后PT[(11.55±1.11)svs(12.75±3.68)s]、APTT[(28.91±4.35)svs(28.02±3.88)s]、血鈣[ (1.25±0.08)mmol/Lvs(1.22±0.07) mmol/L ]無明顯變化；而肝素組PT[ (11.30±1.85 )svs(12.75±1.32)s]、APTT[(28.31±3.45)svs(33.44±3.21)s]在封管后都延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組導(dǎo)管功能不良發(fā)生率、導(dǎo)管感染發(fā)生率均沒有統(tǒng)計學差異；枸櫞酸組平均治療費用較肝素組低[0.55元/次vs22元/次]。結(jié)論2.5%枸櫞酸鈉用于帶cuff中心靜脈導(dǎo)管封管安全、有效、經(jīng)濟，可以常規(guī)代替肝素鈉。

枸櫞酸鈉；血液透析；cuff 中心靜脈導(dǎo)管；封管

血管通路管理始終是透析患者管理的重要內(nèi)容之一。越來越多的患者使用帶cuff中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路進行透析治療，有效地保證了透析質(zhì)量的不斷提升。采用安全有效的抗凝劑對導(dǎo)管進行封管是維持導(dǎo)管開放的重要前提。肝素鈉因其良好的抗凝效果，目前應(yīng)用廣泛，但肝素鈉常引起封管后患者凝血時間延長，尤其對于有出血傾向的患者更容易引起嚴重并發(fā)癥。此外，肝素鈉還能引起血小板減少癥(HIT)、變態(tài)反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、脂代謝紊亂等并發(fā)癥。枸櫞酸鈉作為常用的體外抗凝劑，常應(yīng)用于有出血傾向的患者，近年來，在導(dǎo)管封管中也有一定的應(yīng)用，常用濃度為4.0%～46.7%，更低濃度枸櫞酸鈉在帶cuff中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用則鮮有報道。本中心在帶cuff中心靜脈導(dǎo)管中使用2.5%枸櫞酸鈉封管，并對其有效性、安全性，以及經(jīng)濟性等方面進行評價。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-01至2012-12期間在我院以帶cuff中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路進行透析的患者共26例。按入院順序單雙號分為枸櫞酸組與肝素組，每組各13例。枸櫞酸組中，男5例，女8例；年齡(60.3±7.9)歲；其中，慢性腎炎8例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例，高血壓腎病0例。肝素組中，男6例，女7例；年齡(58.5±9.3)歲；其中，慢性腎炎7例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例，高血壓腎病2例。兩組以上資料比較，差別無統(tǒng)計學意義。兩組均無嚴重出血性疾病或肝素禁忌患者。

1.2 封管方法 26例中，使用MAHURKAR導(dǎo)管18例，Palindrome導(dǎo)管4例，Hemosplit導(dǎo)管4例。枸櫞酸組采用2.5%枸櫞酸鈉封管，肝素組采用5%肝素鈉(1.25萬U/2 ml)封管。透析器包括金寶8LR、17R透析器(金寶腎護理產(chǎn)品有限公司)、威高F14透析器(威高血液凈化制品有限公司)，透析液Ca2+濃度為1.5 mmol/L，透析抗凝方法為低分子肝素鈣5000 U透析前自中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入，透析中不再追加使用抗凝劑。透析結(jié)束后用生理鹽水20 ml彈丸式?jīng)_洗導(dǎo)管腔，然后根據(jù)導(dǎo)管標識的容積，用2 ml注射器精確抽取相應(yīng)容量的封管液注入導(dǎo)管腔內(nèi)。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血時間(PT、APTT)、電解質(zhì)(Ca2+)等 封管前檢測，具體時間在透析結(jié)束前，停止超濾，將血泵流速降至100 ml/min，30 s后自導(dǎo)管動脈端抽取血液檢測。封管完成后立即自患者外周靜脈抽取血液檢測。

1.3.2 不良反應(yīng) 記錄所有透析期間的不良反應(yīng)。

1.3.3 導(dǎo)管功能不良發(fā)生率 導(dǎo)管使用前快速自管腔內(nèi)抽吸2 ml封管液，注于紗布上，觀察有無血栓形成并記錄。統(tǒng)計導(dǎo)管使用期間導(dǎo)管功能不良(透析時血流量低于250 ml/min[1])發(fā)生率。因?qū)Ч苜N壁導(dǎo)致的血流量不佳，能通過調(diào)整導(dǎo)管位置后改善者不納入其中。

1.3.4 導(dǎo)管感染率 透析前無感染癥狀，透析中出現(xiàn)一過性畏寒、發(fā)熱等，透析后體溫正常者，判斷為導(dǎo)管感染。排除患其他感染性疾病者。

2 結(jié) 果

肝素組累計使用4752 d，共透析1710次；枸櫞酸組累計使用5121 d，共透析1896次。兩組患者在封管后均無出血、口唇麻木、心律紊亂等不良反應(yīng)。

2.1 PT、APTT和Ca2+肝素組PT、APTT在封管后延長，而枸櫞酸組無明顯影響。兩種封管方法對患者電解質(zhì)濃度未產(chǎn)生影響(表1)。

表1 兩組血液透析患者封管前后各指標情況 (n=13；±s)

注：與封管前比較，①P<0.01

2.2 導(dǎo)管功能不良發(fā)生率 枸櫞酸組導(dǎo)管內(nèi)抽吸出血栓(656例次)多于肝素組(182例次)，但均易于完整吸出，很少影響血流量。枸櫞酸組22例次需使用尿激酶溶栓后方可維持導(dǎo)管通暢，肝素組26例次，兩組導(dǎo)管功能不良發(fā)生率(4.3/1000導(dǎo)管日vs5.5/1000導(dǎo)管日)比較，差別無統(tǒng)計學意義。

2.3 導(dǎo)管感染情況 肝素組出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)感染6例次，枸櫞酸組發(fā)生5例次，兩組發(fā)生率(1.26/1000導(dǎo)管日vs0.98/1000導(dǎo)管日)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 平均費用 肝素組每位患者封管時需使用肝素鈉(2 ml/支)2支，平均費用為22元/次；枸櫞酸組每位患者單獨使用1支枸櫞酸鈉(10 ml/支)，費用為0.55元/次，費用下降達97.5%。

3 討 論

由于透析患者透析時間的逐漸延長，外周血管資源的耗竭導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)困難，使得帶cuff導(dǎo)管在臨床中的使用率遠高于指南推薦的比例[2]。

3.1 安全性分析 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是帶cuff中心靜脈導(dǎo)管管理中常見的問題。使用抗凝劑封管時，封管液溢出所導(dǎo)致的不良反應(yīng)應(yīng)引起足夠的重視。研究證實，由于封管液與管腔內(nèi)生理鹽水混合，在注入導(dǎo)管容積80%時，封管液即開始從導(dǎo)管尖端溢出，溢出總量達封管液的15%～30%[3，4]。據(jù)筆者的體外模擬試驗，容積為1.4 ml的MAHUKAR導(dǎo)管在封管液注入30%(0.4 ml)時，封管液明顯溢出。

由于肝素封管溢出會影響患者凝血功能，常導(dǎo)致透析后出血等不良反應(yīng)，為避免其不良反應(yīng)，近年來枸櫞酸鈉、重組組織纖溶酶原激活物(r-TPA)、尿激酶等開始在導(dǎo)管封管中應(yīng)用[5]。枸櫞酸鈉通過螯合血中Ca2+，抑制Ca2+依賴的凝血途徑，從而達到抗凝的目的；少量進入血液的枸櫞酸鈉經(jīng)肝臟代謝，迅速分解失活，對患者凝血功能不造成影響。但高濃度枸櫞酸鈉大量進入血液會導(dǎo)致嚴重的低鈣血癥，誘發(fā)心律失常甚至出現(xiàn)心跳驟停，因此FDA禁止46.7%枸櫞酸鈉用于透析導(dǎo)管封管[6]。戎殳等[7]報道使用46.7%枸櫞酸鈉封管，嚴格控制封管液總量，雖沒有患者出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，但部分患者出現(xiàn)口唇麻木。

低濃度的枸櫞酸鈉封管具有更好的安全性。研究表明，即使全部封管劑量的4%枸櫞酸鈉注入血管內(nèi)，患者血鈣下降也僅為10%[8]。本研究表明，低濃度的枸櫞酸鈉封管后患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，封管前后血漿Ca2+水平?jīng)]有明顯變化。使用5%肝素鈉封管后PT、APTT等均延長且具差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2 導(dǎo)管通暢率比較 本研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸組導(dǎo)管內(nèi)抽吸出血栓的比例遠較肝素組高，但都易于完整抽出，且未對導(dǎo)管血流量造成影響，因此使用2.5%枸櫞酸鈉封管在透析前必須進行快速且足量的抽吸封管液，防止血栓進入血管內(nèi)。兩組在導(dǎo)管功能不良發(fā)生率方面比較，差別無統(tǒng)計學意義，這與文獻[4，8]報道相同。而Power等[1]報道使用枸櫞酸鈉封管血栓發(fā)生概率，以及使用尿激酶的比例上升，可能與使用46.7%枸櫞酸鈉引起不良反應(yīng)，因此減少了封管液用量有關(guān)。

3.3 導(dǎo)管感染率比較 枸櫞酸鈉具有濃度依賴的抗菌特性。有研究發(fā)現(xiàn)，濃度大于0.5%的枸櫞酸鈉就可明顯抑制細菌被膜的生成，而肝素沒有抑菌及抗細菌被膜的優(yōu)點[9]。本研究中，兩組的導(dǎo)管感染率比較，差別無統(tǒng)計學意義。

3.4 經(jīng)濟性 相對肝素而言，枸櫞酸鈉具有明顯的價格優(yōu)勢。無論國內(nèi)外，枸櫞酸鈉價格都遠低于肝素鈉，單次封管費用下降85%～97.5%[8，10]。而輸血用的4%枸櫞酸鈉每瓶250 ml，使用中浪費大，如果多名患者共用，則存在交叉感染和注射器浪費的情況，因此采用10 ml/支的枸櫞酸鈉能最大程度地節(jié)約成本。

3.5 最佳濃度 近年來，多采用的封管肝素濃度為2～50 mg/ml，而枸櫞酸鈉濃度為4.0%～46.7%[4,7,8]，至今尚缺乏最佳封管濃度以及枸櫞酸鈉與肝素鈉等效濃度的研究。有報道在臨時性導(dǎo)管中，2.2%枸櫞酸鈉等效或者優(yōu)于5000 U/ml肝素[11]。Stas等[12]實驗證明30%枸櫞酸與5000 U/ml肝素在防止導(dǎo)管栓塞方面作用相當。因此評價肝素鈉與枸櫞酸鈉在導(dǎo)管封管的有效性與安全性時，應(yīng)該充分考慮到藥物濃度對研究結(jié)果的影響。

綜上所述，2.5%枸櫞酸鈉應(yīng)用于帶cuff中心靜脈導(dǎo)管封管，在導(dǎo)管通暢率、感染率等方面與肝素鈉相當，并且不影響透析后出凝血時間，也不會導(dǎo)致血鈣水平下降，而且其費用還較肝素鈉便宜，臨床值得推廣。

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(2014-02-25收稿 2014-04-18修回)

(責任編輯 武建虎)

Comparisonoftwokindsofsolutionsfortunneledcuffeddialysiscatheter

CAO Zhengjiang and LI Li. Department of Dialysis Center, Chengdu Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Chengdu 610041, China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness, safety and economy of sodium citrate 2.5% as lock solution for tunneled cuffed dialysis catheter.MethodsSodium citrate 2.5% versus 5% heparin were used as lock solution in the study group and control group. Adverse effect, including bleeding, hypocalcaemia seizures, and lip numbness were observed; the APTT, PT and serum calcium before and after catheter locked, catheter malfunction incidence, the use of thrombolytics and average cost were compared.ResultsSodium citrate 2.5% did not affect the APTT[(28.91±4.35 )svs(28.02±3.88)s], PT[(11.55±1.11) svs(12.750±3.68) s], serum calcium [(1.25±0.08) mmol/Lvs(1.22±0.07) mmol/L], while heparin prolonged PT[(11.30±1.85)svs(12.75±1.32)s], APTT[(28.31±3.45)svs(33.44±3.21)s], no difference was observed in incidence of catheter malfunction and infection, the average cost in citrate group was much cheaper than that of heparin group[0.55 yuan/one time vs 22 yuan/one time].ConclusionsSodium citrate 2.5% is a safe and effective agent for tunneled cuffed dialysis catheter lock. It can be used alternatively as catheter lock solution besides heparin.

sodium citrate; dialysis; cuffed catheter; lock

曹正江，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: caozhengjiang@aliyun.com

610041，武警四川總隊成都分院血透室

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