阮燕萍，余元明，俞 洋，朱 逸

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前已廣泛用于惡性腫瘤需行化療及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，對(duì)保證化療藥物的安全輸注、保護(hù)外周靜脈，減少穿刺痛苦，提高患者生存質(zhì)量起到了非常積極的作用。為保障用管安全，國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)院成立了PICC置管室，實(shí)行PICC 專職護(hù)士準(zhǔn)入制，加強(qiáng)了導(dǎo)管維護(hù)，但置管后仍出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染。為分析PICC置管后感染的危險(xiǎn)因素，筆者對(duì)2011～2012年某省級(jí)腫瘤醫(yī)院PICC 置管感染的腫瘤患者進(jìn)行1∶3配對(duì)的病例對(duì)照研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；在PICC 置 管 室 由專職護(hù)士 置 入PICC 置管；排除在調(diào)查研究時(shí)未拔管的病例。按1∶3比率匹配同期行PICC 置管后未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的同性別、同年齡的惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，并由專家審核通過。調(diào)查表內(nèi)容包括患者的文化程度、職業(yè)、居住地、伴發(fā)疾病種類、體質(zhì)指數(shù)、住院期間主要治療及PICC 置管部位、置管靜脈、導(dǎo)管類型、帶管住院次數(shù)、均次住院留置時(shí)間、總留置時(shí)間。

1.2.2 PICC置管相關(guān)因素賦值 見表1。

表1 PICC置管相關(guān)因素及賦值

1.2.3 研究方法 本研究由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理科專職人員按調(diào)查表內(nèi)容對(duì)每例患者資料逐一填寫。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)變量進(jìn)行賦值轉(zhuǎn)換，再利用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件的Cox回歸模型來擬合條件Logistic回歸，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素篩選和多因素回歸分析。入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.15和0.05。

2 結(jié) 果

2011年1月至2012年12月共行PICC 置管6 744例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（感染組）32例，按照1∶3比率匹配對(duì)照組96例。感染組男19 例、女13例；對(duì)照組男57例、女39例；兩組平均年齡均為56.94歲。PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染單因素分析結(jié)果見表2，將單因素回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表3。

表2 PICC置管相關(guān)因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表2（續(xù)）

表3 PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 導(dǎo)管類型與選擇 本研究顯示BD PICC 導(dǎo)管是PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，使用BD PICC 導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比巴德PICC導(dǎo)管的高，當(dāng)其他因素不變時(shí)，BD 導(dǎo)管的感染率是巴德導(dǎo)管的3.422倍。究其原因，兩者材質(zhì)雖均為硅膠管，但結(jié)構(gòu)不同，BD 導(dǎo)管為前修剪式，而巴德導(dǎo)管有獨(dú)特的三向瓣膜構(gòu)架，可避免血液返流、空氣栓塞及管腔堵塞。前修剪式的BD 導(dǎo)管可能更易發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血液回流，致血栓形成概率增加，而血栓和纖維蛋白沉積物可能是細(xì)菌定植的條件之一，從而增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的概率［2］。徐秀華［3］認(rèn)為導(dǎo)管本身特性如材質(zhì)、導(dǎo)管腔數(shù)等是影響導(dǎo)管相關(guān)感染的因素之一，馮玉玲等［4］也報(bào)告前修剪式BD PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生率高于三向瓣膜式巴德管，提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與PICC導(dǎo)管的類型可能存在聯(lián)系。但從價(jià)格上看，巴德導(dǎo)管的價(jià)格相對(duì)昂貴，故建議臨床在選擇時(shí)可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和病情等合理選擇不同的導(dǎo)管，熟練掌握不同類型PICC 導(dǎo)管的維護(hù)技巧，加強(qiáng)輸液護(hù)理中的無(wú)菌操作和環(huán)節(jié)管理，尤其在進(jìn)行前修剪PICC 導(dǎo)管時(shí)，注意修剪技巧，保證修剪端的平滑，維護(hù)時(shí)脈沖式?jīng)_管并正壓封管，確保肝素帽內(nèi)充滿封管液。

3.2 導(dǎo)管留置時(shí)間及維護(hù)培訓(xùn) 惡性腫瘤患者內(nèi)科治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常在院內(nèi)完成一次化療后，在治療間歇期帶管出院回家休養(yǎng)，完成整個(gè)療程常需經(jīng)歷多次出入院。這種治療模式增加了PICC 置管患者的導(dǎo)管維護(hù)難度，也使得患者的PICC置管后感染的情況與國(guó)內(nèi)外普遍開展的ICU 內(nèi)血管內(nèi)置管相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果不一。Sengupta等［5］在某NICU 的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示留置時(shí)間會(huì)增加CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管相關(guān)感染與總留置時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，而均次住院留置導(dǎo)管時(shí)間則是保護(hù)因素，均次住院留置時(shí)間＞14d的患者發(fā)生感染的概率要比置管時(shí)間≤14d低。分析原因，可能在院內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)的患者大部分的導(dǎo)管維護(hù)是由院內(nèi)經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)有資質(zhì)的護(hù)士完成，而在院內(nèi)留置時(shí)間短的患者則可能接受更多的院外維護(hù)，目前基層醫(yī)院尚未能普及導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范培訓(xùn)與護(hù)理。吳紅娟等［6］也報(bào)道腫瘤化療患者PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間與感染等并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，但居家護(hù)理組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高于住院護(hù)理組。根據(jù)2011年美國(guó)CDC 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南［7］的最新Bundle（集束化策略），應(yīng)對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，國(guó)內(nèi)研究［8］也顯示由接受過導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)與護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理可以明顯降低PICC 導(dǎo)管長(zhǎng)期留置相關(guān)性感染的發(fā)生。建議各基層醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員開展PICC 導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)，已開設(shè)PICC導(dǎo)管維護(hù)門診的三級(jí)醫(yī)院能為基層護(hù)士提供進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。馮玉玲等［9］嘗試建立和發(fā)展片區(qū)二級(jí)醫(yī)院PICC 維護(hù)網(wǎng)絡(luò)開展出院后延伸護(hù)理，有效規(guī)避了出院帶管期間的安全隱患。

3.3 患者居住地及院外護(hù)理 本次研究發(fā)現(xiàn)居住地在非城鎮(zhèn)的患者比城鎮(zhèn)患者感染率高，其OR值高達(dá)3.100。追查病史發(fā)現(xiàn)感染組中有12例非城鎮(zhèn)患者明確是在院外期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，有的是在基層醫(yī)院換藥后出現(xiàn)局部及全身感染癥狀，有的在出汗或其他原因?qū)е沦N膜潮濕時(shí)未能及時(shí)更換，有1例在出院后長(zhǎng)達(dá)21d的化療間歇期竟未換過一次藥。相比之下，城鎮(zhèn)患者因離大醫(yī)院近，交通便利，能按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，依從性比非城鎮(zhèn)患者高。國(guó)內(nèi)報(bào)道［9］采用電話回訪、建立家庭護(hù)理手冊(cè)及PICC 維護(hù)電話聯(lián)系冊(cè)、DVD 演示的帶管安全教育等形式進(jìn)行健康教育，顯著降低了PICC 帶管出院患者并發(fā)癥的發(fā)生率。建議加強(qiáng)帶管出院患者尤其是家離大中型醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者的健康宣教，告知定期導(dǎo)管維護(hù)的重要性，提供維護(hù)手冊(cè)，教會(huì)其導(dǎo)管的日常觀察和注意事項(xiàng)，告知其每7d返院維護(hù)1次，如無(wú)法返院應(yīng)去當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行正確的導(dǎo)管維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)返院或與主管護(hù)士聯(lián)系。如有條件，爭(zhēng)取每周1次開展對(duì)帶管出院患者的跟蹤隨訪教育。

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