陳 芳，楊紅憶

（北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院，北京 100076）

品管圈（quality control circle，QCC）是指由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題［1］。合格的血液標(biāo)本是獲得準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的先決條件，而在采集血液標(biāo)本的過(guò)程中，有時(shí)血標(biāo)本會(huì)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，影響檢驗(yàn)結(jié)果，為疾病診斷帶來(lái)困難。護(hù)士是血液標(biāo)本采集的執(zhí)行者［2］，降低住院患者血液標(biāo)本溶血發(fā)生率護(hù)士是關(guān)鍵。2013年1月，本院護(hù)理部將QCC 質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低住院患者血液標(biāo)本溶血發(fā)生率的實(shí)踐中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立QCC 小組 以護(hù)理部質(zhì)控員1 人、外科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1人、護(hù)士6人組成QCC小組，確定“紅心圈”為圈名，并設(shè)圈徽，護(hù)理部質(zhì)控員為圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的組織及策劃工作，外科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，承擔(dān)在活動(dòng)過(guò)程中的輔導(dǎo)和支持角色，每名圈員輪流擔(dān)任圈會(huì)的記錄工作，使全體圈員人人參與。

1.2 選定主題 QCC小組成員召開(kāi)圈員會(huì)議，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合日常工作，查找迫切需要解決的問(wèn)題，每人提出2～3個(gè)問(wèn)題，并列出問(wèn)題點(diǎn)一覽表，最后依據(jù)重要性、時(shí)效性、可行性及圈能力等4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定以“降低住院患者血液標(biāo)本溶血發(fā)生率”為本次活動(dòng)的主題。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃表 本次品管圈活動(dòng)周期定為2013年1月至7月。1～3月：成立小組、選定主題、調(diào)查現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)的階段；4～6月：分析原因、擬定對(duì)策以及實(shí)施對(duì)策的階段；7月：效果確認(rèn)、對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化、資料整理［3］。

1.4 現(xiàn)況把握 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)2012年10月至12月期間外科病房住院患者采集的血液標(biāo)本（932份）發(fā)生溶血（45 份）的原因進(jìn)行匯總、分析，繪制出住院患者血液標(biāo)本溶血原因柏拉圖，見(jiàn)圖1。全體圈員運(yùn)用腦力激蕩法，分析其特征性要因，根據(jù)80／20原理，確定本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為護(hù)士方面的因素、一次性器具因素以及患者自身因素。

1.5 目標(biāo)值設(shè)定 經(jīng)過(guò)QCC 小組討論，將圈能力設(shè)定為60%，明確重點(diǎn)改善內(nèi)容，擬定改善目標(biāo)，根據(jù)血液標(biāo)本溶血原因柏拉圖得出改善重點(diǎn)比例為84.4%。未實(shí)施QCC 活動(dòng)之前的血液標(biāo)本溶血發(fā)生率為現(xiàn)況值，即發(fā)生溶血的45份血標(biāo)本占采集血標(biāo)本總數(shù)932份的比值，為4.83%。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)比例×圈能力）＝4.83%－（4.83%×84.4%×60%）＝2.38%，得出目標(biāo)值為2.38%。

1.6 原因分析 圈員再次運(yùn)用腦力激蕩法，分別從護(hù)士方面的因素、一次性器具因素、患者自身因素、運(yùn)送因素以及環(huán)境因素等進(jìn)行原因分析，繪制出魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖2。

圖1 實(shí)施前住院患者血液標(biāo)本溶血原因柏拉圖

圖2 住院患者血液標(biāo)本溶血原因分析魚(yú)骨圖

1.7 對(duì)策擬定 QCC成員針對(duì)要因，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，按照可操作性、長(zhǎng)期性、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)評(píng)價(jià)，找出解決問(wèn)題的對(duì)策，根據(jù)選出的對(duì)策分派給能夠勝任工作的圈員，制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，讓圈員了解正確的做法，圈負(fù)責(zé)人實(shí)時(shí)監(jiān)督，保證實(shí)施方法正確，定期召開(kāi)會(huì)議，做到及時(shí)反饋整改，可以保質(zhì)保量完成，以達(dá)到最佳效果。

1.8 對(duì)策實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

1.8.1 制定采血規(guī)范 針對(duì)護(hù)士操作中存在的問(wèn)題，制定實(shí)施對(duì)策：重新修訂《靜脈采血操作規(guī)程》《靜脈采血技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理人員靜脈采血操作規(guī)范》《護(hù)理人員采集血標(biāo)本時(shí)的注意事項(xiàng)》以及《血液標(biāo)本采集的健康指導(dǎo)》，細(xì)化每一步驟，補(bǔ)充制定相關(guān)的采血注意事項(xiàng)，使內(nèi)容在原來(lái)的基礎(chǔ)上更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；與檢驗(yàn)科聯(lián)合制定采血規(guī)范，包括真空采血管的正確選用、采血順序，打印成冊(cè)，定期組織培訓(xùn)；每天派1位圈成員進(jìn)行監(jiān)督，不定期進(jìn)行抽查，防止出現(xiàn)偏差，QCC小組每月召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議，分析實(shí)際遇到的問(wèn)題，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)［4］。

1.8.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn) QCC 小組輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)外科病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外溶血發(fā)生原因的循證依據(jù)，認(rèn)識(shí)平時(shí)操作中存在的問(wèn)題；加強(qiáng)護(hù)士的臨床基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，如檢驗(yàn)內(nèi)容、意義、方法等，整理后打印，放入文件夾內(nèi)，供護(hù)士隨時(shí)翻閱；由高年資護(hù)士示范靜脈采血操作，分步驟演示，做好每一名護(hù)士的培訓(xùn)，特別對(duì)新護(hù)士實(shí)行一對(duì)一帶教，規(guī)范護(hù)士的操作行為，同時(shí)加大考核力度，根據(jù)考核成績(jī)給予獎(jiǎng)勵(lì)或處罰；組織護(hù)士互相交流各自心得，高年資護(hù)士介紹操作經(jīng)驗(yàn)，逐步提高穿刺技巧。做好臨床技能的具體培訓(xùn)：正確評(píng)估血管是提高穿刺成功率的關(guān)鍵一步［5］，正確評(píng)估患者的血管情況，選擇粗、直、彈性好、自己有把握的血管來(lái)操作，天氣寒冷抽血時(shí)，可以熱敷穿刺部位，使血管擴(kuò)張充盈，提高采血的成功率；如針對(duì)靜脈采血困難的患者，結(jié)扎止血帶時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)1 min［6］，間斷結(jié)扎，負(fù)壓管內(nèi)有回血可松開(kāi)止血帶，有節(jié)奏地推壓抽血部位的上方，增加血流量。

1.8.3 使用合格的真空采血管 為減少血標(biāo)本溶血的概率，使用合格的真空采血管，做到以下幾點(diǎn)：與器械科聯(lián)系，嚴(yán)把產(chǎn)品的質(zhì)量關(guān)，采購(gòu)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的真空采血管；不選用負(fù)壓過(guò)大、吸力過(guò)猛的特質(zhì)真空采血管和針頭過(guò)細(xì)的采血針，以預(yù)防溶血的發(fā)生；護(hù)士定期檢查采血器材的有效期，快過(guò)期的產(chǎn)品與器械科聯(lián)系及時(shí)更換，減少溶血機(jī)會(huì)。

1.8.4 做好健康宣教與特殊患者操作前的評(píng)估 采用多種健康宣教形式緩解患者的緊張情緒，如口頭講解、集體PPT 講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、出板報(bào)等形式［7］。針對(duì)特殊患者，如血管彈性減弱、管壁薄、活動(dòng)性大的老年患者，及有高血壓病、糖尿病等患者，做好采血前的評(píng)估，選擇合適的血管；年齡較小的患兒合作程度差，應(yīng)取得家屬的配合和理解，可以兩名護(hù)士配合，一名護(hù)士固定，另一名護(hù)士穿刺采血，以提高一次穿刺成功率，減少患兒的痛苦。

1.8.5 正確及時(shí)將血標(biāo)本送檢 規(guī)范標(biāo)本送檢流程，定時(shí)專人負(fù)責(zé)血標(biāo)本的送檢，保證及時(shí)送達(dá)；科室配備一臺(tái)專用冰箱，在血標(biāo)本不能及時(shí)送檢的情況下，妥善將血標(biāo)本保存于4℃的冰箱中，防止標(biāo)本受凍或長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中；改進(jìn)標(biāo)本送檢箱，真空采血管垂直放在試管架上，囑咐運(yùn)送人員在運(yùn)送過(guò)程中勿過(guò)度震蕩血標(biāo)本，防止溶血發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 對(duì)策實(shí)施后，再次采用整群抽樣的方法，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行對(duì)策實(shí)施后的效果確認(rèn)。QCC活動(dòng)前后住院患者血標(biāo)本溶血發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1 QCC活動(dòng)前后住院患者血標(biāo)本溶血發(fā)生率比較

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)QCC 活動(dòng)，每位圈員在活動(dòng)前后分別就7 個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)分，繪制雷達(dá)圖，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示全體圈員在QCC 手法的運(yùn)用、專業(yè)知識(shí)水平和操作能力、團(tuán)體合作、溝通交流、工作積極性、解決問(wèn)題的能力以及品質(zhì)意識(shí)等方面的能力均有明顯提高。

圖3 QCC活動(dòng)前后圈員能力自我評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

3 討 論

3.1 QCC活動(dòng)的實(shí)施降低了住院患者血液標(biāo)本溶血發(fā)生率 通過(guò)QCC 活動(dòng)，找出血標(biāo)本溶血發(fā)生的主客觀原因，并針對(duì)原因制定相應(yīng)的對(duì)策，重新修訂采血的操作制度和操作流程，并對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，促使每一位采血操作者掌握規(guī)范的采血操作，對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行把關(guān)；另外從采血器械方面進(jìn)行改進(jìn)，堅(jiān)持用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的真空采血管；同時(shí)規(guī)范了血標(biāo)本送檢流程，改進(jìn)標(biāo)本送檢箱，配備專用冰箱暫時(shí)儲(chǔ)存不能及時(shí)送出的血標(biāo)本。通過(guò)對(duì)采血操作者、采血器械以及血標(biāo)本送檢各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，住院患者血標(biāo)本的溶血發(fā)生率顯著降低，由實(shí)施前的4.83%降低到實(shí)施后的1.76%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，達(dá)到活動(dòng)設(shè)定的目標(biāo)值。

3.2 QCC活動(dòng)提高了圈員的綜合能力 QCC 活動(dòng)過(guò)程中，全體圈員積極參加，調(diào)動(dòng)了圈員的工作積極性，提升了其科室管理的主動(dòng)意識(shí)，建立人人參與護(hù)理管理的良好氛圍［8］。護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性被帶動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)?？评碚撝R(shí)，強(qiáng)化操作技術(shù)，通過(guò)努力，自身的理論知識(shí)和專業(yè)技能水平有了很大的提高，更好地為患者服務(wù)。本文資料顯示，通過(guò)QCC 活動(dòng)，全體圈員在QCC 手法的運(yùn)用、專業(yè)知識(shí)水平和操作能力、團(tuán)體合作、溝通交流、工作積極性、解決問(wèn)題的能力以及品質(zhì)意識(shí)等方面的能力均有明顯提高，提示QCC 活動(dòng)可提高護(hù)士的綜合能力。

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