馬洪運(yùn) 沈力 王卓眾 宋彬 紀(jì)偉平 楊彪 胡先貴 金鋼

腺鱗癌是一種罕見的惡性程度極高的胰腺外分泌腫瘤，又稱為胰腺棘皮癌、胰腺黏液表皮樣癌，組織學(xué)上既含有腺癌成分又含有鱗癌成分。其預(yù)后較胰腺導(dǎo)管腺癌更差，即使手術(shù)治療，大多數(shù)患者生存期也很難超過1年[1]。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)的報(bào)道為小樣本或個(gè)案報(bào)道，對(duì)手術(shù)治療后的臨床病理學(xué)及預(yù)后的報(bào)道更是罕見[1-4]。為此，本研究回顧性分析71例胰腺腺鱗癌的臨床病理學(xué)特征及預(yù)后，以提高對(duì)該病的認(rèn)知。

材料與方法

一、一般資料

收集2003到2011年上海長(zhǎng)海醫(yī)院收治的71例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胰腺腺鱗癌患者，其中，男性56例，女性15例，年齡28～81歲，平均60歲。

二、觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前的影像學(xué)檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和ERCP等資料；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9等；術(shù)中探查所見；手術(shù)方式及切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查，參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)胰腺癌(AJCC)第7版[5]進(jìn)行腫瘤分期。術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2012年12月31日，失訪14例，失訪病例按截尾數(shù)據(jù)處理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者生存情況采用Kaplan-Meier法行單因素分析，根據(jù)生存曲線圖選擇log-rank檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)或似然比檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、胰腺腺麟癌的臨床病理特征

71例胰腺腺麟癌的臨床病理特征見表1。術(shù)前影像學(xué)檢查包括腹部B超36例次、CT 49例次、MRI 5例次、PET-CT 1例次，均發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病灶。手術(shù)切除標(biāo)本切面見腫瘤組織呈淡黃色或淺棕色，并浸潤(rùn)至周圍胰腺組織內(nèi)。鏡下見腫瘤是由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌混合組成。其中鱗狀組織在腫瘤中所占比例為40%～90%不等。每個(gè)病例清掃的淋巴結(jié)數(shù)量為0～19個(gè)，平均每例清掃6.7個(gè)。行R0切除術(shù)59例，R1切除8例，R2切除4例。術(shù)后行化療35例。

表1 71例胰腺腺麟癌的臨床病理特征

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后生存期

術(shù)后發(fā)生腹腔出血2例，胰瘺2例，膽瘺1例，胃排空障礙3例，腹腔感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%。術(shù)后隨訪時(shí)間為13～118個(gè)月，患者術(shù)后生存0.1～19個(gè)月，平均生存期為8.5個(gè)月，術(shù)后1年生存率為21.1%。截止至2012年12月31日，患者無1例存活。

從腫瘤TNM分期、術(shù)前腫瘤狀態(tài)(病灶局限于胰腺內(nèi)，局部進(jìn)展期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)、術(shù)后是否行全身化療、腫瘤大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤是否侵犯大脈管等6項(xiàng)分類對(duì)患者生存情況進(jìn)行單因素分析，術(shù)前腫瘤狀態(tài)、腫瘤大小、原發(fā)腫瘤是否侵犯大脈管與患者術(shù)后生存期無相關(guān)性。腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療與患者的生存期有關(guān)。TNM ⅠA、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存期分別為17.5、10.0、6.0、5.5、5.5個(gè)月(圖1)，其中ⅠA與ⅡA期之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=1.5248，P=0.2169；Wilcoxon檢驗(yàn)：χ2=2.2791，P=0.1311；似然比檢驗(yàn)：χ2=0.4305，P=0.5117)，ⅡA與ⅡB期之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=6.5161，P=0.0107；Wilcoxon檢驗(yàn)：χ2=5.9189，P=0.0150；似然比檢驗(yàn)：χ2=1.8818，P=0.1701)，ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以ⅡA重新分組，≤ⅡA期患者的中位生存期為13個(gè)月；>ⅡA期患者的中位生存期為6個(gè)月(圖2)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=12.2225，P=0.0005；Wilcoxon檢驗(yàn)：χ2=9.9920，P=0.0016；似然比檢驗(yàn)：χ2=3.6986，P=0.0545)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的中位生存期為8.8個(gè)月，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的中位生存期為6.5個(gè)月(圖3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=5.7682，P=0.0163；Wilcoxon檢驗(yàn)：χ2=2.6754，P=0.1019；似然比檢驗(yàn)：χ2=1.6907，P=0.1935)。術(shù)后行全身化療患者的中位生存期為9.5個(gè)月，未行全身化療者為5.0個(gè)月(圖4)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank檢驗(yàn)：χ2=1.9747，P=0.1599；Wilcoxon檢驗(yàn)：χ2=6.6441，P=0.0099；似然比檢驗(yàn)：χ2=2.0148，P=0.1558)。

圖1 不同TNM 分期患者的生存曲線

圖2 以ⅡA期重新分組后患者的生存曲線

圖3 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存曲線

圖4 術(shù)后是否行全身化療患者的生存曲線

討 論

1907年Herxheimer等[6]首次報(bào)道了胰腺鱗腺癌。根據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道[2,7-8]，胰腺腺鱗癌約占所有胰腺外分泌腫瘤的0.9%～3.8%[8]，發(fā)病率為1.9%。其組織來源主要有3種假說：(1)胰腺導(dǎo)管腺癌組織轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌[9]；(2)碰撞理論：腺癌和鱗癌同時(shí)發(fā)生，碰巧連在一起[10]；(3)多潛能的胰腺導(dǎo)管細(xì)胞向兩種惡性表型分化的結(jié)果[3]。

胰腺腺鱗癌多發(fā)生在男性和大于60歲老年人[1,11]。常見的癥狀是腹痛、體重減輕、無痛性黃疸。腫瘤多位于胰頭部[12-13]，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，難以和胰腺導(dǎo)管腺癌相區(qū)分，術(shù)前很難做出精確地診斷[1]。Nabae等[14]認(rèn)為如CT影像片上腫瘤的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶中央表現(xiàn)為極低密度影或腫瘤周邊表現(xiàn)為增強(qiáng)圖像可提示胰腺腺鱗癌。Murakami等[12]報(bào)道，內(nèi)鏡下的胰液細(xì)胞學(xué)檢查是較有效的術(shù)前診斷方法。Rahemtullah等[11]報(bào)道，細(xì)針穿刺細(xì)胞組織學(xué)檢查對(duì)于胰腺腺鱗癌的診斷也有幫助。

胰腺腺鱗癌惡性程度高，盡管采取積極的手術(shù)并結(jié)合輔助治療，大多數(shù)患者預(yù)后均較差。Smit等[13]報(bào)道，胰腺腺鱗癌患者平均存活時(shí)間為5.7個(gè)月。Madura等[1]報(bào)道，無論是否行手術(shù)治療，其術(shù)后中位生存期為5～6個(gè)月。本研究中只有15例患者(21.1%)的生存期超過12個(gè)月。也有學(xué)者[13]認(rèn)為手術(shù)治療，尤其是合并嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)腺鱗癌的治療無實(shí)質(zhì)性好處，預(yù)后也不如常見的胰腺導(dǎo)管腺癌。本研究結(jié)果提示，術(shù)后給予輔助性的全身化療還是有意義的。本研究結(jié)果顯示，腫瘤TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺腺鱗癌患者術(shù)后的獨(dú)立因素，因此筆者認(rèn)為，如患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期為ⅡA期或更早期，手術(shù)治療仍是較佳的選擇。

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