王學(xué)莉 伏添 王成立 李維勤

多數(shù)重癥急性胰腺炎(SAP)患者在癥狀開(kāi)始后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)病情可迅速加重，早期即可發(fā)生多器官能障礙綜合征而危及生命[1]。目前各種器官支持手段不斷應(yīng)用于治療SAP，如連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)等，提高了SAP早期非手術(shù)治療的效果。在基層醫(yī)院中接收的SAP患者多在發(fā)病1周內(nèi)入住，如何阻止患者在病程早期病情惡化、減輕臨床癥狀、縮短器官支持時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用等是基層醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)醫(yī)師常常面臨的問(wèn)題。本研究采用腹膜透析管對(duì)SAP患者進(jìn)行腹腔灌洗，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：選擇2007年7月至2012年7月3201醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的72例SAP患者，診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]。非出血壞死性胰腺炎者、入住ICU時(shí)病程已超過(guò)1周的SAP患者、既往有腹部手術(shù)史者、伴隨惡性疾病者、中途放棄治療者除外。根據(jù)患者進(jìn)行腹腔灌洗及進(jìn)行灌洗的時(shí)間(以發(fā)病72 h為界)分為早灌洗組、晚灌洗組和未灌洗組。

腹腔灌洗方法：置入腹膜透析用卷曲管(多孔)1根，固定于腹壁。以1.5%腹膜透析液2 000 ml+肝素3 mg持續(xù)沖洗，每次500～1 000 ml，每日16 000～24 000 ml，直至腹腔引流液變成淡黃色透明為止。若存在感染則加入頭孢唑啉0.25 μg/ml或阿米卡星0.1 mg/ml。病程中出現(xiàn)抗菌藥無(wú)法控制的感染酌情給予CT或B超引導(dǎo)下行穿刺外引流術(shù)(病程4周內(nèi))，或剖腹手術(shù)清除感染灶(病程1～2月內(nèi))。

所有患者在入住ICU 48 h內(nèi)在X線(xiàn)引導(dǎo)下留置空腸營(yíng)養(yǎng)管于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30～60 cm處，給予生長(zhǎng)抑素、肝素等藥物治療。合并急性呼吸衰竭的患者給予機(jī)械通氣。

2．觀察指標(biāo)：記錄患者年齡、性別、發(fā)病至入住ICU的時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、入住ICU時(shí)和病程1周及2周的CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)、Rason評(píng)分、入住ICU時(shí)和72 h及1周的SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、行CRRT時(shí)間、腹壓高于12 mmHg時(shí)間(1 mmHg=0.133 kPa)、空腸營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)(25 kcal·kg-1·d-1)時(shí)間、4周內(nèi)需要行穿刺外引流術(shù)的例數(shù)、2個(gè)月內(nèi)需剖腹手術(shù)清除感染灶的例數(shù)、入住ICU時(shí)間、4周內(nèi)病死例數(shù)、入院1周及4周的治療費(fèi)用(萬(wàn)元)等指標(biāo)。上述時(shí)間均以d為單位，不足12 h計(jì)0.5 d，超過(guò)12 h計(jì)1 d。

二、結(jié)果

1．一般情況比較：3組患者的年齡、性別、病因構(gòu)成、入住ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CTSI及Rason評(píng)分等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但發(fā)病至入住ICU的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早灌洗組的發(fā)病時(shí)間最短，其次為未灌洗組，晚灌洗組的發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)(表1)。

表1 72例患者基本臨床資料比較

2．臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、醫(yī)療費(fèi)用的比較：3組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、行CRRT時(shí)間、高腹壓(>12 mmHg)持續(xù)時(shí)間、空腸營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、入住ICU 72 h及1周的SOFA評(píng)分等均為早、晚灌洗組顯著優(yōu)于未灌洗組，早灌洗組顯著優(yōu)于晚灌洗組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。3組患者在病程1周及2周時(shí)的CTSI、病死率均以未灌洗組最高，晚灌洗組次之，早灌洗組最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。入住ICU時(shí)間和第1、4周住院費(fèi)用均以早灌洗組最短及最低，晚灌洗組次之，未灌洗組最長(zhǎng)及最高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。因并發(fā)感染在4周內(nèi)行穿刺引流或2月內(nèi)行手術(shù)引流的病例數(shù)以未灌洗組較多，但兩灌洗組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 72患者接受不同腹腔灌洗方式的治療結(jié)果比較

討論目前對(duì)SAP的啟動(dòng)和加重機(jī)制已不再局限于胰酶的異常激活和釋放，促炎遞質(zhì)和凋亡前遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放可能在病情加重方面起關(guān)鍵作用[1]。早期腹腔灌洗能夠稀釋、清除滲入腹腔的大量炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子、胰酶、壞死物質(zhì)、毒素以及病原菌等成分，在一定程度上可阻止病情惡化，或減輕惡化程度[3-5]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)入ICU內(nèi)的患者進(jìn)行腹腔灌洗，其臨床過(guò)程遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于發(fā)病3 d后進(jìn)入ICU的患者，最直觀的是機(jī)械通氣和CRRT的時(shí)間縮短，同時(shí)空腸營(yíng)養(yǎng)往往能夠順利進(jìn)行。表明腹腔灌洗治療SAP是有效的。

灌洗導(dǎo)管留置方法有多種：(1)利用腹腔鏡技術(shù)分別置入上、下引流管。下引流管放于盆腔，上引流管放在網(wǎng)膜囊或(和)胰周、脾窩、肝下等位置，分別進(jìn)行沖洗，或上進(jìn)下出[6-7]。(2)全麻、氣腹條件下經(jīng)軟式內(nèi)鏡將引流管分別留置于網(wǎng)膜囊、盆腔，進(jìn)行上灌下排[8]。(3)按放置普通腹引管方式留置引流管于盆腔和肝下、脾窩等的部位，上灌下排進(jìn)行灌洗[9]。(4)在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)按Seldinger技術(shù)置入較粗的中心靜脈導(dǎo)管或多孔引流管進(jìn)行灌洗引流[3,10]。(5)將2根腹膜透析管分別置入右肝、腎隱窩和膀胱直腸窩處，上灌下排進(jìn)行灌洗[11]。腹腔鏡和軟式內(nèi)鏡技術(shù)置管均需在全麻、氣腹條件下進(jìn)行，而進(jìn)入ICU的患者較難以耐受微創(chuàng)手術(shù)。按Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，一方面導(dǎo)管末端位置不易確切固定，另一方面導(dǎo)管本身能否有效引流，流量能否滿(mǎn)足、大網(wǎng)膜是否容易吸附等可能都是要面臨的問(wèn)題。

對(duì)早期是否有必要在網(wǎng)膜囊內(nèi)和胰周置管，筆者認(rèn)為值得深思。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治指南中指出：急性液體積聚不必穿刺，無(wú)需手術(shù)[2]。因此早期引流網(wǎng)膜囊并非必須，且多處留置引流管導(dǎo)致逆行感染的概率也會(huì)增加。從解剖學(xué)角度看，網(wǎng)膜囊與腹腔通過(guò)網(wǎng)膜孔相通，如果網(wǎng)膜囊內(nèi)急性液體和壞死物質(zhì)積聚、壓力升高，可以通過(guò)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔。只要腹腔積液有效被引流，也可間接降低網(wǎng)膜囊壓力，并稀釋積液中各種炎癥因子的濃度。將腹膜透析管置入腹腔進(jìn)行持續(xù)灌洗的手術(shù)可在床旁局麻條件下約30 min內(nèi)即完成；對(duì)循環(huán)影響??；引流管為卷曲管，長(zhǎng)度足夠，放置位置確切；導(dǎo)管末端側(cè)孔10余個(gè)，引流充分；腹透液容易獲得、保溫方便，減少護(hù)理人員的工作量。

漢中地處陜川交界地區(qū)，居民喜食火鍋(含大量動(dòng)物脂肪)，人均收入低，胰腺炎發(fā)病率高，而高昂的治療費(fèi)用往往限制SAP的進(jìn)一步治療。如果第1周費(fèi)用控制在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)，同時(shí)有初步療效，則進(jìn)一步治療成為可能，相反，則患者往往放棄治療。因此，早期行腹腔灌洗不僅可以降低醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是癥狀緩解快、療效更好。當(dāng)然，腹腔灌洗仍需要與其他治療手段一起使用，如CRRT、機(jī)械通氣等器官支持措施，以及抑酸抑酶藥物治療、空腸營(yíng)養(yǎng)等。單獨(dú)進(jìn)行腹腔灌洗和(或)腹膜透析，不能阻止嚴(yán)重的SAP的病情進(jìn)展。

[1] 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010: 669-682.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志, 2007, 45(11): 727-729.

[3] 袁楚明,李奕璉.早期微創(chuàng)腹腔置管灌洗治療重癥急性胰腺炎.胰腺病學(xué), 2007, 7(6): 378-380.

[4] Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy[J]. Acta Gastroenterol Belg, 2000, 63(2): 264-268.

[5] Kjossev KT, Losanoff JE. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis[J]. Surg Endosc, 2001, 15(10): 1239-1241.

[6] 李宛霞,陶少宇，李玲輝，等.腹腔鏡下腹腔灌洗術(shù)對(duì)重癥急性胰腺炎的療效分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2009,1(29):24-26.

[7] 羅琪,魏黎煜，傅錦波，等.連續(xù)高容量血液濾過(guò)聯(lián)合腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2010, 3(3): 249-252.

[8] 孫傳濤,朱惠明，黃慶娟，等.軟式內(nèi)鏡經(jīng)臍路徑腹腔灌洗透析治療重癥急性胰腺炎73例[J].廣東醫(yī)學(xué), 2011, 9(32): 2445-2447.

[9] 張慶凱,侯振科，羅鵬，等.腹腔置管灌洗治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2010, 5(13): 397-398.

[10] 張宏博,劉理禮,孫力,等.腹腔灌洗引流在重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療中的作用——附104例隨機(jī)對(duì)照研究[J].胰腺病學(xué),2007, 7(6): 353-356.

[11] 李亞,陳云波.腹腔灌洗術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].胰腺病學(xué), 2004, 4(1): 39-40.