王存濤 張順 鄒浩 郭衛(wèi)東

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是目前治療胰腺及壺腹周圍惡性腫瘤的主要而有效的方法，其切除范圍廣，創(chuàng)傷大，是腹部外科手術(shù)中操作最為復雜的大型手術(shù)之一。術(shù)后出血是其最為常見并致命的術(shù)后并發(fā)癥之一。相關(guān)研究表明，PD術(shù)后出血的病死率占術(shù)后總病死率的25%[1]，因此，正確認識出血發(fā)生的原因，預防并減少術(shù)后出血的發(fā)生，對降低PD術(shù)后病死率和延長患者生存時間有著重要意義。本研究回顧性分析205例接受PD術(shù)患者的臨床資料，探討影響PD術(shù)后晚期出血的相關(guān)危險因素。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2007年1月至2011年12月青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科行PD手術(shù)的205例患者，其中男性133例(64.9% )，女性72例(35.1%)；年齡22～80歲，平均60歲，其中≥65歲患者72例(35.1%)。202例患者采用標準的胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))，3例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD術(shù))。患者均于術(shù)前2 d開始常規(guī)予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、腸道準備等處理。消化道重建方式均采用改良Child術(shù)式，伴黃疸患者術(shù)前均未進行減黃處理。術(shù)后病理診斷：膽總管下端癌64例(31.2%)，胰頭癌56例(27.3%)，壺腹及十二指腸腫瘤71例(34.6%)，慢性胰腺炎7例(3.4%)，其他7例(3.4%)，包括胰腺黏液性囊腺瘤3例,膽總管潰瘍及增生1例，膽總管炎性狹窄1例，胰腺神經(jīng)纖維瘤1例，胰腺實性假乳頭瘤1例。

2．術(shù)后出血定義及分級：根據(jù)國際胰腺外科研究協(xié)作組(ISGPS)的胰腺切除術(shù)后出血定義及分級標準[2]：輕度出血指引流管、胃管或超聲發(fā)現(xiàn)的少量或中等量失血(血紅蛋白下降<30 g/L)，臨床癥狀輕，需補液或輸血(1～3 U濃縮紅細胞)等治療；重度出血指大量失血(血紅蛋白下降≥30 g/L)，臨床癥狀明顯(如心動過速、低血壓、少尿、低血容量性休克)，需要輸入>3 U濃縮紅細胞，需要介入或再手術(shù)治療。以術(shù)后24 h作為早期出血和晚期出血的分界點[2]。

3．統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。單變量因素分析選用χ2檢驗和Fisher確切概率法，多變量分析采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1．術(shù)后并發(fā)癥：205例患者中術(shù)后發(fā)生非出血性并發(fā)癥共49例，其中胃癱11例(5.8%)，胰瘺24例(11.7%)，膽瘺8例(3.9%)，術(shù)后腸梗阻治療2例(1.0%)，腹腔感染4例(2.0%)。術(shù)后發(fā)生晚期出血18例(8.8%)，其中腹腔內(nèi)出血11例(5.4%)，消化道出血2例(1.0%)，腹腔兼消化道出血5例(2.4%)。術(shù)后晚期出血的18例患者中輕、中度出血5例，均經(jīng)非手術(shù)治療止血。重度出血13例，其中胃腸吻合口出血3例，胰腺殘端出血2例，胰腸吻合口滲血2例，此7例均行二次手術(shù)止血而治愈；分支血管出血6例，均行藥物止血配合介入治療，其中治愈5例，1例因止血失敗引起循環(huán)衰竭、肺部感染而病死。全組術(shù)后病死共3例(1.5%)，除上述1例外，2例為胰瘺、膽瘺引起腹腔重度感染、MODS所致。因出血相關(guān)病死者為33.3%。

2．術(shù)后晚期出血的單因素分析：年齡、術(shù)前血清前白蛋白水平、術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔感染是影響PD術(shù)后晚期出血發(fā)生的相關(guān)因素(表1)。

3．術(shù)后出血的多因素分析：高齡、術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔感染是影響PD術(shù)后晚期出血發(fā)生的獨立危險因素(表2)。

討論胰十二指腸切除術(shù)后出血是PD術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，是導致患者病死的重要原因。相關(guān)研究表明，PD術(shù)后出血發(fā)生率雖不到10%，但相關(guān)病死率在11%～38%[3]。本研究的出血發(fā)生率為8.78% 出血相關(guān)總病死率33.3%，與文獻報道一致。

由于PD手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及的血管眾多[4]，解剖關(guān)系復雜，當存在血管變異或操作不當時，均可造成血管的損傷。另外，惡性腫瘤可侵及胰腺及胰周的供血動、靜脈[5]，易導致術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生腹腔出血。術(shù)后早期出血常為機體凝血較差導致的創(chuàng)面滲血所致，與患者術(shù)前肝功能較差、手術(shù)時間較長、手術(shù)創(chuàng)傷較大等因素有關(guān)，多為胃十二指腸動脈、胃右動脈、胰十二指腸下動脈等結(jié)扎線脫落所致。術(shù)后晚期出血常與患者的一般情況(年齡、有無高血壓、術(shù)前膽紅素水平等)，手術(shù)操作相關(guān)因素(術(shù)中失血量、手術(shù)技術(shù))和術(shù)后并發(fā)癥情況(術(shù)后胰瘺、膽瘺、腹腔感染)等幾個方面有關(guān)[6-7]。為有效預防PD術(shù)后晚期出血的發(fā)生，有必要明確并分析其相關(guān)危險因素。本研究的多因素分析表明，高齡、術(shù)后胰瘺、術(shù)后膽瘺、術(shù)后腹腔感染是影響PD術(shù)后晚期出血發(fā)生的獨立危險因素。世界衛(wèi)生組織將65歲作為中年和老年的分界年齡[8]，本組年齡≥65歲的患者術(shù)后晚期出血發(fā)生率為15.3%，而<65歲患者為5.3%，前者為后者的2.9倍(P<0.05)。這是因為隨著年齡增長，小動脈管壁彈性逐漸降低，老年患者機體儲備功能差[9]，加上PD術(shù)本身的巨大創(chuàng)傷和消化道重建后營養(yǎng)不足所致。因此，圍手術(shù)期處理應重視術(shù)前對高齡患者的評估，對循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)及肝功能、營養(yǎng)狀況等作全面評價，發(fā)現(xiàn)危險因素及時糾正，可有效地減少手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 PD術(shù)后晚期出血相關(guān)性因素的單因素分析

表2 PD術(shù)后晚期出血危險因素的多因素分析

本組術(shù)后發(fā)生胰瘺患者的晚期出血發(fā)生率為29.2%，無胰瘺患者為6.1%，前者為后者的4.8倍(P<0.01)。這是因為胰瘺導致胰蛋白酶、彈性蛋白酶等進入腹腔，侵蝕血管所致。繼發(fā)于胰瘺的血管腐蝕性出血多發(fā)生在PD術(shù)后24 h后[10]。

本組術(shù)后發(fā)生膽瘺患者的晚期出血發(fā)生率為50%，無膽瘺患者僅為7.1%，前者為后者的7.0倍(P<0.01)。這是因為術(shù)后膽瘺的膽汁可刺激周圍組織血管，并腐蝕胰腸吻合口，同時膽汁可激活胰酶，進一步加速周圍組織血管的侵蝕，造成吻合口、腹腔血管及結(jié)扎血管殘端出血所致。一旦發(fā)生膽瘺需保持引流管通暢，加強營養(yǎng)，預防感染[11]。

本組術(shù)后并發(fā)腹腔感染患者的術(shù)后晚期出血發(fā)生率為50%，無腹腔感染患者為8.0%，前者為后者的6.3倍(P<0.05)。Choi等[12]回顧性分析500例PD術(shù)患者，結(jié)果提示腹腔感染與術(shù)后晚期出血呈正相關(guān)。國內(nèi)文獻報道[13]PD術(shù)后各并發(fā)癥以下列順序出現(xiàn)：胰瘺、膽瘺-感染-出血，或胰瘺、膽瘺-腹腔出血-感染，PD術(shù)后胰瘺及膽瘺是并發(fā)腹腔感染、腹腔膿腫形成主要危險因素。因此，術(shù)前預防性應用抗生素、術(shù)中精細操作,切實可靠的消化道重建和吻合口周圍合適的引流是防止腹腔感染的關(guān)鍵[14]。

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