汪明燈 黃順偉 姜東輝 季沅 羅亮 許軍 陸肖嫻 鮑潔 紀(jì)曉霞

血流動力學(xué)不穩(wěn)定在重癥急性胰腺炎(SAP)的組織和器官低灌注、炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，積極有效液體復(fù)蘇治療是SAP血流動力學(xué)支持的關(guān)鍵[1-2]。早期液體復(fù)蘇策略能影響細(xì)胞代謝和導(dǎo)致細(xì)胞改變并影響SAP的臨床轉(zhuǎn)歸,因此早期液體復(fù)蘇對于SAP治療有著重要意義。但是液體復(fù)蘇的目標(biāo)和液體類型選擇依然是一個有爭議的問題[3]。我國目前臨床上血漿較白蛋白血制品價廉且易獲取，因此本研究以血漿為膠體液，根據(jù)早期目標(biāo)指導(dǎo)(early goal-directed therapy，EGDT)方案[4]對SAP患者行早期液體復(fù)蘇，觀察其對SAP預(yù)后的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2008年9月至2012年9月無錫市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的發(fā)病24 h內(nèi)入住的SAP患者200例，診斷均符合1992年Atlanta診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。伴有膿毒癥者、年齡<18歲或>70歲、妊娠、慢性心臟疾病、安裝心臟起搏器、慢性腎功能衰竭以及SAP病因不明患者均排除在外。200名患者的病因：膽結(jié)石105例，高脂血癥25例，酗酒50例，其他病因20例?；颊唠S機(jī)分為對照組(68例)，EGDT 1組(64例)以及EGDT2組(68例)。

2．SAP的治療方法：所有患者均根據(jù)“急性胰腺炎的臨床指南”[6]制定的治療方案進(jìn)行治療，包括腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、應(yīng)用抗生素、局部并發(fā)癥的處理、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療等。液體復(fù)蘇方案：對照組根據(jù)患者生命體征、尿量、入院后12及24 h血細(xì)胞比容下降程度(特別是患者入院時的血液濃縮情況)等指標(biāo)判斷復(fù)蘇目標(biāo)，給予晶體液(乳酸林格液或生理鹽水)以及6%羥乙基淀粉(200 kD/0.5)液體復(fù)蘇，EGDT1組根據(jù)EGDT方案進(jìn)行液體復(fù)蘇，給予晶體液(乳酸林格液和生理鹽水)以及6%羥乙基淀粉(200 kD/0.5)，EGDT 2組：根據(jù)EGDT方案進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體為晶體液(乳酸林格液和生理鹽水)、6%羥乙基淀粉(200 kD/0.5)，以及3 d內(nèi)每天給予2個單位的冰凍血漿。晶體和膠體以2∶1的比例同時注入。

EGDT早期液體復(fù)蘇目標(biāo)為SAP引起低灌注的第一個6 h內(nèi)達(dá)到中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均動脈血壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%[4]。

3．臨床觀察指標(biāo)：記錄患者的年齡，性別，發(fā)病至入院的時間，體重指數(shù)(BMI)，患者第1、2、3天的液體出入量，入院時及入院72 h的APACHEⅡ評分，CVP，改良氧合指數(shù)，血乳酸濃度，血細(xì)胞比容，入院28 d時的腹腔間室隔綜合征(ACS)及MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時間和ICU住院天數(shù)、病死率。

二、結(jié)果

1．入院時的臨床資料：3組患者入院時的年齡、性別、發(fā)病至入院的時間、APACHEⅡ評分、CVP、BMI、改良氧合指數(shù)、血乳酸濃度、血細(xì)胞比容等均無顯著性差異，具有可比性(表1)。

2．入院后72 h的臨床指標(biāo)：3組患者入院72 h的APACHEⅡ評分、改良氧合指數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，CVP、血細(xì)胞比容及血乳酸濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3．入院3 d的補(bǔ)液總量和體液平衡(入量與出量的差)：EGTD1組患者在入院第1天的補(bǔ)液總量少于對照組(P<0.05)，第2、3天的補(bǔ)液總量與對照組無顯著差異；EGDT2組患者的補(bǔ)液總量在入院第1、2、3天均顯著少于對照組和EGDT1組(P值均<0.05，表3)。

EGDT1組與對照組患者的液體平衡無顯著差異，而EGDT2組在第1、2、3天的液體平衡均顯著少于對照組和EGDT1組(P值均<0.05)，在第3天即出現(xiàn)體液負(fù)平衡(表3)。

4．入院后28 d的臨床指標(biāo)：對照組機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院時間、ACS及MODS發(fā)生率、病死率均顯著高于EGDT1組及EGDT2組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；EGDT1組的機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院時間、ACS和MODS發(fā)生率、病死率亦高于EGDT2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表4)。

討論SAP早期液體復(fù)蘇的液體選擇和目標(biāo)目前尚有爭議。EGDT液體復(fù)蘇方案是在膿毒癥救治指南中提出的[6]。多個研究證明，24 h內(nèi)積極液體復(fù)蘇是影響胰腺壞死、惡化的重要因素[7-8]。體液正平衡是導(dǎo)致患者病死的最重要的預(yù)后因素。在感染性休克中，早期復(fù)蘇和4 d內(nèi)的累積體液正平衡和患者病死風(fēng)險相關(guān)。一項前瞻性隊列研究表明，給予SAP患者中大容量補(bǔ)液(>4 100 ml)和少量補(bǔ)液(<3 100 ml)并無任何優(yōu)勢[9]。24 h內(nèi)接受4 000 ml以上補(bǔ)液量的患者比4 000 ml以下患者，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率會增加[10]。大量補(bǔ)液擴(kuò)容并不能減少胰腺壞死和患者病死率，反而增加了膿毒癥的發(fā)病率[11-13]。有效的選擇是快速補(bǔ)充小體積高滲鹽水以改善微循環(huán)障礙，這樣可以保持毛細(xì)血管微循環(huán)，防止胰腺損傷[14]。

表1 患者入院時的臨床資料比較

表2 3組患者入院后72 h的臨床指標(biāo)比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與EGDT1組比較，bP<0.05

表3 3組患者入院3 d內(nèi)每天液體出入量的比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與EGDT1組比較，bP<0.05

表4 3組患者入院28 d的臨床指標(biāo)比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與EGDT1組比較，bP<0.05

本研究將EGDT目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇用于SAP患者，結(jié)果顯示，入院第1個24 h內(nèi)，EGDT組與按常規(guī)液體復(fù)蘇方法的對照組相比，復(fù)蘇液體量明顯減少，提示在最初6 h內(nèi)的積極液體復(fù)蘇能減少第1天的補(bǔ)液量，尤其是給予血漿的EGDT2組在最初3 d中每天攝入液體量較其他兩組顯著減少，第3天即出現(xiàn)液體負(fù)平衡。EGDT組的反映肺功能障礙、肺損傷指標(biāo)的改良氧合指數(shù)明顯升高，尤其是給予血漿的EGDT2組。這是因為血漿不會滲漏，從而減輕毛細(xì)血管滲透綜合征所導(dǎo)致的肺微循環(huán)障礙[15]。

本研究結(jié)果還顯示，按EGDT方案行早期液體復(fù)蘇能明顯降低患者的APACHEⅡ評分，提高改良氧合指數(shù)，縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院天數(shù)，同時降低ACS及MODS發(fā)生率、病死率。給予血漿的EGDT2組患者的臨床結(jié)局更好，因此，按照EGDT方案聯(lián)合血漿的液體復(fù)蘇對SAP患者更有益。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J]. Pancreatology,2010, 9(6):770-776.

[2] Wada K, Takada T, Hirata K, et al. Treatment strategy for acute pancreatitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010,17(1):79-86.

[3] Nasr JY,Papachristou GI. Early fluid resuscitation in acute pancreatitis: a lot more than just fluids[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9(8): 633-634.

[4] Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med, 2004, 32(3): 858-873.

[5] Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992[J]. Arch Surg,1993, 128(5): 586-590.

[6] Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101(10): 2379-2400.

[7] Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J]. Pancreatology, 2010, 9(6): 770-776.

[8] Gardner TB, Olenec CA, Chertoff JD, et al. Hemoconcentration and pancreatic necrosis: further defining the relationship[J]. Pancreas, 2006, 33(2): 169-173.

[9] de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, et al. Influence of fruid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(10): 1843-1850.

[10] Eckerwall G, Olin H, Andersson B, et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better[J]? Clin Nutr,2006, 25(3): 497-504.

[11] Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J]. Chin Med J(Engl), 2009,122(2): 169-173.

[12] Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, et al. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2002, 2(2): 104-107.

[13] Mao EQ, Fei J, Peng YB, et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis[J]. Chin Med J (Engl), 2010, 123(13): 1639-1644.

[14] Mann O, Kaifi J, Bloechle C, et al. Therapeutic small-volume resuscitation preserves pancreatic microcirculation in acute experimental pancreatitis of graded severity in rats[J]. Pancreatology, 2009,9(5):652-661.

[15] Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, et al. Fluid resuscitation in acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(10): 1070-1076.